richiesta rilascio certificato allaccio idrico e fognario serve per agibilità

Al Responsabile
Ufficio Manutenzione
Comune di Crosia
IL/LA SOTTOSCRITTO/A
Cognome
Nome
Codice Fiscale / Partita Iva
NATO/A A
IL
Comune o Stato estero
data
RESIDENTE IN
C.A.P.
Comune
specificare se Località o Via o Piazza
Provincia o Stato estero
n° civico
n ° di telefono
CHIEDE
In qualità di proprietario/affittuario(*) il rilascio del certificato di regolare allaccio alla
rete
idrica
e
fognario
del
fabbricato/locale
sito
in
Via/piazza
__________________________ n° __ per il rilascio de l certificato di agibilità/uso
consentito dalla legge.
(*) nel caso di affittuario occorre allegare debito nulla-osta del proprietario.
ALLEGA
Versamento sul c/c n. 10808871 di € 10,00 – intestato a “Tesoreria Comunale Crosia
causale “Rilascio Certificato regolare allaccio rete idrica”;
ATTENZIONE: alla presente richiesta deve essere allegata copia di un documento di identità valido
Il sottoscritto dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del
D. Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati esclusivamente nell’ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Il Richiedente
luogo
,
data
firma