Data, _ Il Medico Modello H Liceo Scientifico Statale "Stanislao

Modello H
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Liceo Scientifico Statale
"Stanislao Cannizzaro"
PALERMO
AI medico di base dell'alunno
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frequentante nel corrente anno scolastico la Classe __
sez. __
presso questo
istituto.
Oggetto: certificato di idoneità sportiva non agonistica ai sensi del DMS del 28/02/1983, art 1
lettere a) e c) e del DPR 272 del 28/07/2000
Con la presente si richiede per lo studente predetto, il rilascio gratuito del certificato di idoneità
sportiva non agonistica per la partecipazione alle attività organizzate nell'ambito scolastico.
Data,
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il Dirigente scolastico
(riservato al medico curante)
CERTIFICATO
cognome
DI STATO
DI BUONA SALUTE
nome
residente a
~
n. iscrizione al SSN
Il soggetto, sulla base della visita medica da me effettuata, risulta in buona salute e non presenta
controindicazioni
in atto alla pratica di attività sportive non agonistiche.
Il certificato ha validità annuale dalla data del rilascio
Data,
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Il Medico
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