Oggetto: Richiesta rilascio certificato sostitutivo diploma di scuola

AL DIRIGENTE SCOLASTICO
dell’I.C. VA 4 “A. Frank”
Oggetto:
Richiesta rilascio certificato sostitutivo diploma di scuola media/primo ciclo
d’istruzione.
Il sottoscritto _____________________________________________________________
nato a ______________________________________________________ prov. _______
il __________________ e residente a _________________________________________
prov. ____ in via/piazza ___________________________________________ n. _______
rif. cell. n. ________________________________
dichiara di aver smarrito il diploma di licenza media/primo ciclo d’istruzione conseguito
nell’a. s. ______________________ presso la scuola secondaria di primo grado
_______________________________________________________________________ .
Dichiara inoltre che il presente documento è esente dall’imposta di bollo ai sensi dell’art. 7
della Legge 405/90.
(Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi,
richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28.12.2000)
CHIEDE
per la seguente motivazione _________________________________________________
________________________________________________________________________
il rilascio del certificato sostitutivo del diploma.
A tal fine si allega copia documento identità del richiedente.
Firma
J:\DIDATTICA\ALUNNI\MODULISTICA\Richiesta rilascio certificato sostituto diploma.docx