fisiologia e anatomia pediatrica

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LEZIONE:
"FISIOLOGIA E ANATOMIA PEDIATRICA"
DOT.SSA SONIA COGO
Università Telematica Pegaso
Fisiologia e anatomia pediatrica
Indice
1
RICONOSCIMENTO ED INTERVENTO DELLE PRINCIPALI PROBLEMATICHE IN AMBITO
PEDIATRICO -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 3
2
PROBLEMATICHE NELLE URGENZE PEDIATRICHE ----------------------------------------------------------- 6
3
VALUTAZIONE E GESTIONE DI UN’URGENZA PEDIATRICA ----------------------------------------------- 13
4
FISIOPATOLOGIA NEONATALE --------------------------------------------------------------------------------------- 22
5
I PRIMI GIORNI DI VITA ------------------------------------------------------------------------------------------------- 27
6
RIANIMAZIONE NEONATALE ------------------------------------------------------------------------------------------ 29
7
TERAPIA FARMACOLOGICA IN NEONATI, LATTANTI E BAMBINI -------------------------------------- 40
8
SQUILIBRI IDRO ELETTROLITICI------------------------------------------------------------------------------------ 46
BIBLIOGRAFIA: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 55
Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente
vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore
(L. 22.04.1941/n. 633)
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1 Riconoscimento ed intervento delle principali
problematiche in ambito pediatrico
In ambito pediatrico risulta importante definire le età poiché non si può pensare di trattare il
bambino come un piccolo adulto.
Viene definito:

Lattante fino ad 1 anno:peso circa 10 Kg; dimensioni circa 75 cm;

bambino fino a 8 anni: peso circa 25 Kg; dimensioni circa 125 cm.
1.1 Le cause più frequenti di urgenze/emergenze in ambito pediatrico sono:
•
- cardiache:malformazioni congenite,aritmie primitive
•
- respiratorie:ostruzioni vie aeree, male asmatico…
•
- neurologiche:convulsioni, intossicazioni, traumi…
•
- infettive:difterite, polmonite massiva, sepsi..
•
- traumatiche: politrauma
•
- altre: disidratazione,
emorragie
non
traumatiche,
colpo
di
calore,
folgorazione, sindrome da annegamento……
1.1.1.L‟arresto cardiaco nel bambino rappresenta l‟evolversi di una insufficienza respiratoria
o di uno stato di shock. La Fibrillazione Ventricolare, che nell‟adulto risulta essere la principale
causa nell‟85% degli arresti cardiaci, nel bambino ha un riscontro del 10%.
Questa percentuale vede, con più frequenza, bambini con miocardiopatie congenite o
acquisite e bambini che sono stati sottoposti a manovre rianimatorie in sede intra-ospedaliera.
1.1.2.Le patologie respiratorie risultano essere invece in prima linea nella casistica di arresto
cardio-respiratorio nel bambino per determinati motivi:

La lingua del neonato risulta essere più grande in proporzione all‟orofaringe e
dunque una sua caduta all‟indietro occludendo più facilmente

Nel lattante e nel bambino, l‟ipofaringe e la laringe risultano avere un lume
più stretto e non è presente completamente il supporto offerto dalle cartilagini
qui presenti; per questo motivo un minimo edema delle mucose, la presenza
di muco o escreato può portare ad una situazione di ostruzione delle vie aeree.

I neonati e i bambini hanno una minore riserva di ossigeno rispetto agli adulti
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
Il consumo di ossigeno, elevato nel lattante, si riduce con la crescita, fino a
raggiungere con l‟adolescenza il valore dell‟adulto.

Nel bambino la ventilazione alveolare è doppia rispetto all‟adulto, mentre la
capacità funzionale residua è minore.

Nel neonato la frequenza respiratoria è quasi tripla rispetto a quella
dell‟adulto.
Le più frequenti patologie respiratorie in età pediatrica sono:
o
Laringite
o
Bronchiolite
o
Epiglottite
o
Asma acuto
o
Intossicazione da monossido di carbonio
o
Ostruzione da corpo estraneo
o
Annegamento
1.1.3.Le patologie di origine traumatiche risultano essere la causa principale di decesso nei
bambini. Negli U.S.A. i traumi sono responsabili di :
Morti
25.000/ann.
Ricoveri
Visite med.
600.000/ann
16.000.000/ann.
I traumi più frequenti comprendono :

Lesioni da veicoli a motore (50%)

Investimento di pedoni (più freq. In età tra 5-9 anni)

Lesioni da bicicletta

Annegamento

Ustioni (80% sono incidenti domestici)

Lesioni da arma da fuoco
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1.2.Fisiopatologia
L‟ipossiemia determina un‟acidosi respiratoria che porta a bradicardia.
La bradicardia è uno dei ritmi di presentazione più comuni in bambini che rischiano
un‟evoluzione in asistolia. Per tale motivo il soccorritore deve pensare alla principale causa quale
l‟ipossia e trattarla mediante la ventilazione. Qualora non ci sia modificazione e compaiano segni di
assenza di circolo (mancanza del polso) o permanga una bradicardia
associata a segni di
ipoperfusione (Fc < 60bat/min) dovrà iniziare subito il massaggio cardiaco (prevalentemente nel
lattante).
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2 Problematiche nelle urgenze pediatriche
Le difficoltà dell‟operatore sanitario di fronte ad un‟urgenza-emergenza in ambito pediatrico sono
caratterizzate da:
2.1 ansia dell‟operatore:
o Evenienza rara: 3 -5% dato medio nazionale
o Scarsa familiarità con il paziente pediatrico
o Componente emozionale diversa
o Riduzione della mortalità infantile nel corso del „900
 Modifica del rapporto nei confronti dei piccoli pazienti
 Non si è più “abituati “ a veder un bambino soffrire
 Malattia/morte di un bambino umanamente inspiegabile
 Enfatizzazione del fenomeno da parte dei mass media
2.1.1. Gestione dell‟emotività dell‟operatore:
•
2.1.2. Formazione
Sapere = conoscenza dell‟anatomia, fisiologia,
psicologia delle varie fasi di sviluppo
Sapere fare = abilità pratiche, manovre e
procedure correlate all‟età del bambino
Saper essere = atteggiamenti e doti
comunicative adeguati alla situazione
nei confronti di bambino e familiari
•
2.1.3.De-briefing post-intervento
•
2.1.4.Counselling: supporto psicologico di esperti per elaborare le situazioni,
specie se dolorose
-
2.2. ansia del genitore: al giorno d‟oggi la famiglia è notevolmente modificata rispetto a
decenni fa. Il primo figlio viene concepito in età avanzata per cui diventa il fulcro della
famiglia. La paura che possa accadergli qualcosa è un elemento molto coinvolgente per i
genitori. La bassa mortalità neonatale (rispetto ai primi decenni del secolo scorso o ad altre
popolazioni) ha sicuramente inciso in questo fattore.
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Prendersi cura di un bambino significa prendersi cura anche della famiglia!!
•
Buone capacità comunicative
•
Risposte diverse in famiglie diverse
•
Precedenti esperienze
•
Livello culturale
•
Gravità dell‟evento: incredulità, senso di colpa
•
Coinvolgimento nell‟evento
•
Aggressività, negazione, smarrimento
approccio
•
Individuare il familiare più calmo come punto di riferimento
•
Permettere ai genitori di stare vicino al bambino
•
Non alimentare i sensi di colpa
•
Rispondere sinceramente alle domande
•
Spiegare ciò che si sta facendo al loro bambino
•
Informare sulla scelta dell‟ospedale di destinazione
•
Se possibile lasciare un genitore accanto al bambino
anche durante il trasporto
-
2.3 Peculiarità del paziente pediatrico:
2.3.1. Anatomia:
•
massa corporea: più piccola > energia d‟impatto nel trauma
•
organi interni: più vicini > rischio di lesioni multiorgano
•
cranio: netta sproporzione con gli altri distretti > rischio tr cranico
•
Cervello: ha un contenuto d‟acqua maggiore. E‟ relativamente resistente al danno
ipossico ischemico; risponde al danno con iperemia ed edema:
•
vie aeree: sia alte che basse più strette, lingua sproporzionata = ostruzione vie aeree
(iperestensione minore)
•
scheletro: presenza di calcificazione incompleta, nuclei di crescita attiva, maggior
flessibilità = danni agli organi senza fratture sovrastanti
•
La volemia: è pari a 80 mL per chilo di peso oppure all‟ 8-10 % del peso corporeo
•
massa muscolare ridotta
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•
superficie corporea:volume elevato alla nascita e diminuisce crescendo > rischio
ipotermia
2.3.2.Fisiologia:
•
2.3.2.1 FR media più elevata (20-60 min)
ETA‟
FREQUENZA
Fino a 3 mesi
30 a 60
Da 2 mesi a 2 anni
24 a 40
Da 2 a 6 anni
22 a 34
Da 6 a 9 anni
18 a 30
9 a 14 anni
12 a 15
L‟ipossiemia determina un‟acidosi respiratoria che porta a bradicardia
•
2.3.2.2. FC media più elevata ( 85-180 inf 60-140 bamb)
ETA‟
FC
A
SOGGETTO MEDIA
SVEGLIO
FC
A
SOGGETTO
CHE DORME
neonato fino a 3 mesi
85 a 205
140
80 a 160
3 mesi a 2 anni
100 a 190
130
75 a 160
2 a 10 anni
60 a 140
80
60 a 190
sopra i 10 anni
60 a 100
75
50 a 90
La bradicardia nel bambino è quasi sempre conseguenza di ipossia grave e va considerata e trattata
come una situazione peri arresto
•
2.3.2.3 perfusione organi strettamente dipendente dalla FC
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La tachicardia rappresenta il più importante segno di ipovolemia e shock nel bambino e
va considerata, a priori, indice di ipovolemia
•
Tachicardia senza ipotensione permette di stimare perdita di circa 20 mL/Kg
•
Tachicardia associata a ipotensione, alterazione stato di coscienza,allungamento del
riempimento capillare implica perdita di circa 30 mL/Kg
•
Ipotensione severa,perdita di conoscenza,polsi tachicardici o bradicardici filiformi,
riempimento capillare molto rallentato, suggeriscono una perdita pari a 40 ml/Kg
•
2.3.2.4 PA da 1 a 8 anni
sist: 90 mmHg + (anni d‟età x 2)
diast: 70 mmHg + (anni d‟età x 2)
L‟ipotensione è un segno tardivo per l'efficienza dei meccanismi di compenso nel
bambino; in genere non compare prima che sia stato perso piu' del 30% del volume
plasmatico totale.
•
2.3.2.5 ACR cardiaco raro
•
2.3.2.6termoregolazione L‟alto rapporto superficie/volume del bambino, facilita la
trasmissione di calore con l‟ambiente esterno. Pelle sottile e scarso tessuto sottocutaneo
facilitano la perdita di calore per evaporazione.
L‟ipotermia interferisce sulla gestione della PA
-
2.4 stato psicologico del bambino
2.4.1. neonato
< 2 mesi
= essenzialità dei bisogni fisiologici
2 – 6 mesi
= riconoscono le persone care
6 – 12 mesi
= paura della separazione ansia verso gli estranei
approccio
•
Chiamare il bambino per nome
•
Osservare le interazioni bambino/genitori
•
Avvicinarsi lentamente
•
Evitare voce alta e movimenti improvvisi
•
Eseguire prima le azioni che non prevedono procedure dolorose
•
Far togliere al genitore gli abiti se necessario
•
Offrire un gioco o una distrazione
2.4.2 toddlers
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•
Movimento, decisione ed autonomia
•
Curiosità, egocentrismo, concretezza
•
Sviluppo della capacità comunicativa
approccio
•
Mettersi alla sua altezza e mantenere un contatto fisico minimo
•
Mantenere una voce calma e rassicurante
•
Lasciare accanto i genitori
•
Usare giochi e strumenti di distrazione
•
Fornire la possibilità di scelte limitate
•
Evitare domande a cui il bambino possa rispondere “no”
•
Elogiarlo quando coopera
•
Usare termini semplici e concreti
2.4.3 età prescolare
•
Pensatori magici ed illogici
•
Concezione erronea della malattia
•
Paura di mutilazione, morte, buio e solitudine
approccio
•
Usare termini semplici per spiegare le procedure
•
Adottare un linguaggio appropriato all‟età
•
Simulare su bambole e pupazzi che cosa s‟intende fare
•
Permettere al bambino di toccare l‟equipaggiamento sanitario
•
Parlare con il bambino immobilizzato perché non si agiti
•
Lodare i buoni comportamenti
•
2.4.4 Età scolare
•
Analisi e consapevolezza del concetto causa – effetto
•
Comprensione funzionamento del proprio corpo
•
Paura del dolore e dell‟inabilità fisica
•
Timore di esprimere i propri sentimenti
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approccio
•
Parlare direttamente al bambino
•
Essere sinceri e spiegare con parole semplici cosa non va
•
Spiegare le procedure e non mentire su quelle dolorose
•
Provvedere alla privacy
•
Non negoziare se il bambino non ha una reale scelta
•
Coinvolgerlo nel trattamento
per comunicare deve essere CALMO:

Ambiente tranquillo (luci non violente,rumori non forti, allontanare i curiosi e
quindi le persone sconosciute a lui che possono causargli ansia).

Rassicuralo (aiuto/genitori/giocattolo).

Asseconda la curiosità naturale (presente anche se c‟è dolore coinvolgendolo in
quello che si sta facendo).

Non sovrastarlo (se possibile tenerlo in grembo e nella valutazione tenere presente
che il viso rappresenta la sua identità per cui da persone sconosciute non vuole
essere toccato, prima va coinvolto!)
Non escludere il bambino ma coinvolgerlo:

Sorridi, stabilisci un contatto con lo sguardo.

Parla in modo chiaro e lento e verifica la comprensione (non interrogatori).

Accarezzalo (mani, fronte) solo se desidera essere toccato.

Digli cosa stai per fare prima di farlo e perché.

Accetta le sue reazioni (“bravo mi stai aiutando”, “è normale piangere”).
La regressione è normale indipendentemente da : età, dimensioni fisiche e maturità!
-
Rapidità di evoluzione dei quadri clinici. Il bambino ha una grande capacità di compenso
ma quando raggiunge lo sfinimento il crollo è rapido.
-
Difficoltà nella raccolta dati clinici e anamnestici (colloquio sbagliato, bambino piange
solamente , genitori ansiosi …).
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Da quanto emerso, approcciarsi di fronte ad un bambino è difficile per cui sarebbe opportuno avere
a disposizione degli strumenti che aiutino nell‟approccio gestionale di tale soggetto. La disponibilità
immediata di materiali idonei è fondamentale per una corretta gestione.
Nastro di broselow
Rappresenta uno strumento ideale per la rapida determinazione del peso basato sulla lunghezza per
definire le dosi appropriate di farmaci e la corretta misura dei presidi.
(L. 22.04.1941/n. 633)
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3 Valutazione e gestione di un’urgenza pediatrica
L‟approccio è uguale a quello dell‟adulto secondo la sequenza ABC.
-
4.1 A : AIRWAY
o LINGUA più larga rispetto alla bocca
o DENTI attenzione a quelli decidui
o TONSILLE spesso presente ipertrofia
o CORDE VOCALI piano più obliquo
Maggior rischio ostruzione vie aeree per lingua più vicina al palato
o LARINGE proiettata più in alto sulla colonna vertebrale rispetto all‟adulto,
ha forma di imbuto (adulto cilindrica)
o EPIGLOTTIDE più grande, forma arrotondata, meno cartilaginea
L‟apparato respiratorio, per la scarsa componente cartilaginea è più elastico.
L‟estensione forzata della testa può far colassare la trachea
Se il soggetto è privo di coscienza va messa supina, allineata in un piano rigido e scoperto il
torace. Se la vittima dovesse presentarsi prona verrà fatta ruotare facendo si che durante la rotazione
il capo ed il corpo mantengano lo stesso piano (testa grande, muscolatura ridotta, rischio di lesioni
colonna).
Quando una vittima e‟ priva di coscienza, vi e‟ una perdita del tono muscolare e la lingua
può ostruire la faringe cadendo all‟indietro. La caduta della lingua è la causa più frequente di
ostruzione delle vie aeree in soggetti privi di coscienza.
Poiché la lingua è attaccata alla radice della mandibola, per permettere la pervietà
delle vie aeree è sufficiente elevare la mandibola in modo tale da sollevare la lingua ostruente
la faringe.
Tale obiettivo si raggiunge con due manovre: l‟ iperestensione del capo e la sub-lussazione della mandibola.
4.1.1 L’iper-estensione del capo si esegue ponendo il
palmo della mano sulla fronte ed esercitando una lieve
pressione. Per completare la manovra si pongono due dita
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dell‟altra mano sotto le ossa del mento. Tale manovra è
sconsigliata se ci si trova di fronte ad una vittima traumatizzata.
Nel neonato, l‟iper-estensione del capo è sconsigliata in quanto può essere causa di
ostruzione della trachea dovuta al mancato supporto cartilagineo. Per tale motivo si effettua
solamente il sollevamento del mento portando il capo in posizione “neutra”. Può essere di notevole
aiuto il posizionamento di uno spessore sotto al torace.
4.1.2 La sub-lussazione della mandibola si esegue ponendo due o tre dita sull‟angolo della
mandibola ed esercitando una pressione tale da sollevarla verso l‟alto. Per aiutarsi, dove non siano
presenti traumi del rachide, si può effettuare una lieve iperestensione del capo.
Nel neonato, la lingua, di dimensioni più grandi , occlude totalmente la cavità orale. Ciò
impedisce un flusso d‟aria adeguato dalla bocca sia nella respirazione spontanea che in quella
artificiale. Il neonato dunque risulta avere una respirazione di tipo nasale.
Una volta effettuata l‟iperestensione del capo si procede all‟esplorazione della cavità orale
ed eventualmente alla rimozione di materiale estraneo attraverso svuotamento manuale o
aspirazione.
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4.1.3 La cannula oro-faringea (Cannula di Guedel)
Un ausilio per mantenere la pervietà delle vie aeree è la
cannula oro-faringea che serve a sostenere la base della lingua.
La cannula deve essere necessariamente inserita solo in
soggetti privi di coscienza e deve essere della corretta misura
che è data dalla distanza tra lobo dell‟orecchio ed angolo della
bocca.
-
4.2. B: BREATHING
Il bambino respira piu‟ velocemente , ha gabbia toracica più elastica e minor volume
residuo, per tale motivo è piu‟ facile che vada incontro all‟ipossia e alla desaturazione in presenza
di ridotta ventilazione alveolare.
In caso di insufficienza respiratoria vi è l‟aumento del lavoro respiratorio ma se il bambino
mantiene una buona ventilazione e un‟idonea ossigenazione, questa verrà definita compensata. Il
bambino si presenterà stabile ma a rischio di scompenso respiratorio poiché i suoi muscoli
respiratori sono poco resistenti alla fatica,hanno una respirazione prevalentemente diaframmatica,
ridotta superficie alveolare,aumentato metabolismo basale e consumo di ossigeno. Questo preclude
una scarsa efficacia dei meccanismi di compenso con un incremento del rischio dell‟esaurimento
respiratorio e quindi ipossia con conseguente acidosi. Qualora vi siano segni di esaurimento
respiratorio, ossigenazione e ventilazione inadeguate (ipossia, acidosi, ipercapnia), il rischio di
arresto cardio respiratorio è elevato.
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4.2.1 Gestione avanzata dell‟insufficienza respiratoria:
Bambino che si presenta:
o Roseo,
o Vigile, tono normale
o FR > 40/m
o Gemito
o Alitamento nasale
o Rientramenti toracici
o Stridore a riposo
Trattamento:

Ossigeno

Postura preferita

Evitare agitazione

Eventuale terapia specifica (broncospasmo, anafilassi)
Rischio di rapida compromissione delle funzioni vitali per cui monitoraggio| se comparsa di:
o Alterazione coscienza
o Apnee, gasping
o FR > 60/m o < 15/m
o Peggioramento o  segni di aumentato lavoro respiratorio
 espansione toracica
 ingresso d‟aria
o Pallore, cianosi
o SatO2 < 90% con FiO2 40%
o Tachicardia, bradicardia
Ci troviamo di fronte ad una situazione di rischio cardiaco imminente.
4.2.2.gestione vie aeree

estendere leggermente il capo

non posizionare spessore sotto capo fino a 5 anni

ventilare a bassa pressione

utilizzare cannula oro-faringea
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
TET GOLD STANDARD (se il TET non oltrepassa il restringimento cricoideo
usare misura più piccola)
Eseguire manovre con delicatezza per evitare l‟edema
Per supportare o garantire la ventilazione si possono utilizzare maschere per ossigeno (preferibili
reservoir in urgenza) o pallone auto espansibile che ha tale capacita:500 ml neonato,1000 ml
bambino piccolo e 2000 ml bambino grande.
-
4.3 C: CIRCULATION
Le vere emergenze cardiologiche in età neonatale o pediatrica sono rare se confrontate alle
emergenze cardiologiche dell‟età adulta . Le patologie cardiache che possono condurre a un
evento acuto possono essere di natura congenita o acquisita. Le patologie acquisite, che in
questa fascia di età sono spesso secondarie a traumi o a processi infettivi, hanno nella
maggior parte dei casi una evoluzione acuta con rapido deterioramento delle condizioni
emodinamiche e della funzionalità cardiaca.
Le cardiopatie malformative congenite, che hanno una incidenza di 8 su mille nati vivi,
raramente si presentano con un esordio acuto. Fanno eccezione le lesioni congenite di tipo
ostruttivo che, in epoca neonatale, possono richiedere trattamenti urgenti chirurgici o di tipo
cardiologico interventistico, come la coartazione aortica serrata, la stenosi valvolare aortica
congenita, le atresie delle valvole tricuspidalica o polmonare, la trasposizione delle grandi
arterie a setti intatti. Diverse sono le cause di scompenso che si possono verificare in una
cardiopatia congenita già nota o in una cardiopatia congenita già sottoposta a intervento
correttivo o palliativo.
Le aritmie possono essere congenite, associate o meno a malformazioni congenite
anatomiche, o secondarie ad una fase di scompenso molto avanzato.
Il problema più grosso quindi è di natura diagnostica, considerato anche il fatto che spesso
un problema cardiaco acuto in un bambino può essere erroneamente interpretato come un
problema di altra natura, dato che le manifestazioni cliniche possono trarre in inganno.
Sintomi come spossatezza, febbre, dispnea sono spesso attribuiti a una patologia polmonare
o a un quadro di sepsi. Un episodio convulsivo viene spesso attribuito a problemi di natura
squisitamente neurologica. Dolori addominali acuti associati a vomito entrano spesso in
diagnosi differenziale con tutta la patologia gastroenterica dell‟età neonatale e pediatrica. In
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realtà tutte queste possono essere manifestazioni di uno scompenso acuto associato a un
quadro di grave bassa portata cardiaca, che può coinvolgere diversi organi o apparati.
Una diagnosi precoce e un corretto e immediato trattamento iniziato già in pronto soccorso
sono obiettivi fondamentali per aumentare notevolmente le probabilità di sopravvivenza.
Altre volte l‟emergenza si presenta con un arresto cardiaco. La causa di un arresto cardiaco
in età neonatale e pediatrica è spesso riconducibile ad un problema respiratorio o a un
quadro di shock, di cui rappresenta spesso l‟evento terminale. Tipicamente infatti l‟arresto
cardiaco pediatrico è caratterizzato da un ritmo di bradi-asistolia o da una attività elettrica
con assenza di polso (PEA). Più rari sono gli eventi di arresto cardiaco da fibrillazione
ventricolare o tachicardia ventricolare, che sopraggiungono più frequentamente in età
adolescenziale . Una volta rianimato e stabilizzato dopo un arresto cardiaco o in corso di un
grave quadro di bassa portata, il piccolo paziente potrà essere trasferito in un ambiente di
terapia intensiva o in un centro ospedaliero di riferimento. E‟ noto infatti che un approccio
intensivo e aggressivo a seguito di una rianimazione cardiaca pediatrica, inclusa l‟ipotermia
e altri strumenti di supporto del circolo, può incrementare le probabilità di sopravvivenza
senza danni neurologici .
Gestito A e B si passa a C e quindi si doovrà
4.3.1.valutare:
o POLSO: brachiale neon. carotideo oltre 1 anno
o FC: >80 b/min neon > 60 b/min oltre 1 anno
o REFILL: per 5‟‟ zona calda normale come lo sterno (se < 2” se > 2” = ipoperfusione
se > 5” = shock)
o DIURESI: oligurico se diuresi < 1 Ml/Kg (normale2-3 ml/kg)
o PA: ipotensione segnale tardivo. Il valore minimo accettabile PAS è
70 mmHg + 2 volte età in anni.
Il solo monitoraggio della PA non è attendibile, il bambino ha elevata capacità di
vasocostrizione, in caso di perdite fino al 30% la PA non varia ma la CO si riduce
drammaticamente.
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CLASSIFICAZIONE SHOCK EMORRAGICO PEDIATRICO
SISTEMA
CLASSE I
CLASSE II
CLASSE III
CLASSE IV
EMORRAGIA
EMORRAGIA
EMORRAGIA
EMORRAGIA
MOLTO
LIEVE
MODERATA
SEVERA
VOLUME
VOLUME
VOLUME
PERSO
PERSO
PERSO
15-25%
26-39%
>40%
Tachicardia
Tachicardia
Severa
significativa
tachicardia
Polso
Polso centrale
periferico
filiforme
filiforme
Ipotensione
Ipotensione
grave
Acidosi
Acidosi grave
LIEVE
VOLUME
PERSO
<15%
CARDIOVASCOLARE
FC normale o
leggermente
aumentata
POLSO
normale
PA normale
POLSO
periferico
debole
PA normale
pH normale
metabolica
pH normale
RESPIRATORIO
SNC
Frequenza
Moderata
normale
tachipnea
Leggermente
Irritabile,
Irritabile o
ansioso
confuso,
letargico
combattivo
Tachipnea
Severa
tachipnea
Letargico
Coma
Diminuita
risposta
al
dolore
CUTANEO
URINARIO
Caldo e rosa
Estremità
Estremità
Estremità
Refill <2”
fredde
fredde,
fredde,
Refill >2”
pallido
pallido,
refill >5”
cianotico
Oliguria
Anuria
Normale
diuresi
Oliguria
Aumento della
gravità
(L. 22.04.1941/n. 633)
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4.3.2. Riempimento volemico
In caso di riconosciuta ipovolemia, il rimpiazzo volemico risulta fondamentale e deve essere
iniziato quanto più precocemente possibile secondo tale schema:
10 ml/Kg colloidi
20 ml/Kg cristalloidi
In 20‟ x 3 volte
4.3.3.Accesso venoso: l‟incannulamento di una vena periferica rimane la via preferenziale.
In caso di fallimento si può tentare la femorale, mentre il reperimento di un vaso centrale (vena
giugulare o succlavia) risulta particolarmente rischioso nel bambino e dovrebbe essere eseguito da
personale esperto. In situazione d‟emergenza, nell‟impossibilità d‟incannulare un accesso venoso
trova indicazione il posizionamento di un accesso intraosseo. Le linee guida del “Pediatric
Advanced Life Support “e “Advanced Trauma Life Support” raccomandano il suo posizionamento
qualora vi siano tale situazioni: tre tentativi falliti di posizionamento di accesso venoso o di cinque
minuti totali come limiti massimo prima di passare all‟intraossea. Nel neonato trova indicazione
quando la vena ombelicale risulta irreperibile.
-
5 D: DISABILITY
Da farsi solo dopo aver gestito ABC. Valutare:
o pupille diametro, simmetria, fotoreagenza, deviazione sguardo
o fontanelle rialzate o depresse indicano la PIC
o postura decorticata o decerebrata
APERTURA
OCCHI
BAMBINO
NEONATO
SCORE
spontanea
agli simoli verbali
solo al dolore
non risponde
spontanea
agli simoli verbali
solo al dolore
non risponde
4
3
2
1
(L. 22.04.1941/n. 633)
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RISPOSTA
VERBALE
orientata
confusa
parole inappropriate
parole incomprensibili
non risponde
balbetta
pianto irritabile
piange al dolore
geme al dolore
non risponde
5
4
3
2
1
RISPOSTA
MOTORIA
obbedisce al comando
localizza il dolore
retrae al dolore
flette al dolore
estende al dolore
non risponde
movimenti spontanei
retrae al tatto
retrae al dolore
decortica al dolore
decerebra al dolore
non risponde
6
5
4
3
2
1
Nello scoprire il bambino porre attenzione all‟ipotermia poiché determina un aumento del consumo
di O2, determina acidosi, con vasocostrizione polmonare ed ipossia.
La perdita di calore si può avere per.
o evaporazione corpo bagnato
o conduzione
contatto con superficie fredda
o convezione
circolazione aria fredda
o irragiamento in ambiente freddo
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4 Fisiopatologia neonatale
Il normale passaggio da un feto a termine, immerso nel liquido amniotico e totalmente
dipendente dalla placenta per gli scambi gassosi, per le funzioni nutritive ed escretrici, a un neonato
che emette il primo vagito e piange è fonte di meraviglia. I disordini neonatali rappresentano
l'insuccesso di tale passaggio. Nelle pagine successive verranno esaminate diverse aree di fisiologia
perinatale.
Ventilazione e funzione polmonare
Durante il periodo fetale, la placenta provvede agli scambi di O2 e CO2. Lo sviluppo dei
polmoni fetali si realizza durante tutta la gestazione e, a partire dalla 25a sett., sono presenti alveoli
quasi completamente maturi. I polmoni fetali producono continuamente un liquido, costituito in
parte da trasudato dei capillari polmonari e in parte dal surfactante polmonare secreto dagli
pneumociti di tipo II.
I movimenti respiratori fetali si verificano intermittentemente, di solito in circa 1/3 del
tempo, durante la fase di sonno con movimenti oculari rapidi (REM). Il liquido polmonare si muove
lungo l'albero tracheobronchiale e contribuisce a formare il liquido amniotico. I movimenti
respiratori fetali sembrano essere essenziali per lo sviluppo polmonare e per il controllo
neuromuscolare del respiro di cui il neonato ha bisogno per sopravvivere.
Affinché alla nascita si verifichi un normale scambio gassoso, è necessaria una pronta
rimozione del liquido interstiziale polmonare e del liquido alveolare. Ciò si può verificare attraverso
due meccanismi. (1) Al momento del parto vaginale, la compressione del torace fetale provoca
l'eliminazione di una parte di liquido polmonare. Nel momento in cui il torace viene espulso si
verifica un rimbalzo elastico delle costole che richiama aria nell'albero respiratorio. Il primo forte
sforzo inspiratorio riempie ulteriormente gli alveoli di aria. (2) I livelli fetali di adrenalina e
noradrenalina aumentano durante il travaglio e incrementano l'assorbimento attivo di sodio e acqua,
attraverso l'epitelio respiratorio, mediante i canali epiteliali del sodio. Poiché gli alveoli polmonari
fetali sono ripieni di liquido, la tensione superficiale non rappresenta un problema per i movimenti
respiratori fetali. A seguito del primo respiro, dopo la nascita, gli alveoli contengono aria e si
formano allora interfacce aria/liquido, poiché uno strato di liquido riveste la superficie alveolare. Al
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momento del primo respiro, il surfactante polmonare viene normalmente secreto in questo strato di
liquido; in caso contrario, un'eccessiva tensione superficiale determinerebbe un collasso alveolare
(atelettasia) e incrementerebbe notevolmente il lavoro respiratorio. Il surfactante polmonare (una
complessa
miscela
costituita
da
fosfolipidi,
inclusi
fosfatidilcolina,
fosfatidilglicerolo,
fosfatidilinositolo, grassi neutri e tre proteine attive di superficie) è in gran parte contenuto in
inclusioni lamellari negli pneumociti di tipo II ed è rilasciato in grandi quantità al momento del
primo atto respiratorio. Entro le 34-35 sett. di gestazione, viene solitamente prodotta una sufficiente
quantità di surfactante per prevenire diffuse atelettasie, che rappresentano il principale problema
nella sindrome del distress respiratorio
Circolazione
Durante la circolazione fetale le resistenze arteriolari polmonari sono così elevate che il
flusso ematico polmonare è ridotto (soltanto il 5-10% della gittata cardiaca). Al contrario, nella
circolazione sistemica la resistenza al flusso ematico è bassa, specialmente a causa della bassa
resistenza al flusso ematico attraverso la placenta. La bassa PaO2 sistemica fetale (circa 25 mm Hg)
insieme con la produzione locale di prostaglandine mantiene pervio il dotto arterioso fetale. A causa
delle elevate resistenze polmonari, il sangue proveniente dal ventricolo destro scorre da destra a
sinistra, dall'arteria polmonare attraverso il dotto arterioso nell'aorta. Un altro shunt destro-sinistro
si verifica attraverso il forame ovale pervio. Nel feto la pressione atriale sinistra è bassa a causa del
ridotto ritorno ematico polmonare, mentre la pressione atriale destra è relativamente alta per il
notevole ritorno ematico dalla placenta. La differenza di pressione esistente fra i due atri mantiene
pervio il forame ovale e permette al sangue di passare dall'atrio destro al sinistro.
Dopo i primi atti respiratori, che determinano l'aumento del flusso ematico polmonare e la
chiusura del forame ovale, si verifica una profonda modificazione a livello della circolazione. Le
resistenze arteriolari polmonari cadono improvvisamente come risultato della vasodilatazione
derivante dall'espansione polmonare, dall'aumentata PaO2 e dalla ridotta PaCO2. Inoltre l'introduzione
di aria determina, a livello alveolare, un'interfaccia aria-liquido che favorisce il collasso alveolare
(v. sopra); queste forze sono contrastate dalle forze elastiche delle costole e della parete toracica. Di
conseguenza, cade la pressione interstiziale polmonare, determinando un ulteriore aumento del
flusso ematico attraverso i capillari polmonari.
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Quando il flusso ematico polmonare si stabilizza, il ritorno venoso polmonare aumenta e la
pressione in atrio sinistro si innalza. L'introduzione d'aria fa aumentare la PaO2, determinando la
costrizione delle arterie ombelicali. Il flusso ematico placentare si riduce o cessa del tutto e si riduce
il ritorno ematico all'atrio destro. In questo modo, la pressione atriale destra diminuisce mentre la
pressione atriale sinistra aumenta; il risultato è la chiusura del forame ovale.
Subito dopo la nascita le resistenze sistemiche superano quelle polmonari e si ha
un'inversione dalla situazione fetale. Quindi, la direzione del flusso ematico attraverso il dotto
arterioso pervio si inverte, creando uno shunt ematico sinistro-destro (denominato circolazione di
transizione). Questa situazione persiste da subito dopo la nascita (quando aumenta il flusso ematico
polmonare e si verifica la chiusura funzionale del forame ovale) fino a circa 24 h di vita, quando si
ha la chiusura del dotto arterioso. Il sangue proveniente dall'aorta che entra nel dotto arterioso e nei
suoi vasa vasorum ha un'alta PO2 che, insieme alle variazioni nel metabolismo delle prostaglandine,
determina una vasocostrizione e la chiusura del dotto arterioso. Al momento della chiusura del dotto
arterioso si instaura la circolazione di tipo adulto. I due ventricoli adesso pompano in serie e non
esistono shunt maggiori tra le circolazioni polmonare e sistemica.
Durante i primi giorni di vita, in caso di distress neonatale, si può avere il ritorno a una
circolazione di tipo fetale. L'asfissia, con ipossia e ipercapnia, causa la vasocostrizione delle
arteriole polmonari e la dilatazione del dotto arterioso, con inversione dei processi sopra descritti e
con la realizzazione di uno shunt destro-sinistro attraverso il dotto arterioso nuovamente pervio e/o
il forame ovale riaperto. Di conseguenza, il neonato presenta una grave ipossiemia, condizione,
questa, denominata ipertensione polmonare persistente o circolazione fetale persistente
(naturalmente non c'è la circolazione placentare). Il trattamento si propone di rimuovere le
condizioni che determinano la vasocostrizione polmonare.
Escrezione della bilirubina
Questo processo inizia durante la vita fetale. Le emazie vecchie o danneggiate vengono
rimosse dal circolo tramite le cellule reticoloendoteliali, che, in seguito, convertono l'eme in
bilirubina (1 g di Hb produce 34 mg di bilirubina). Questa bilirubina non coniugata, che è legata
all'albumina sierica, viene quindi trasportata mediante la circolazione al fegato. Gli epatociti fetali,
contenenti proteine leganti, captano dal sangue la bilirubina libera nei sinusoidi epatici. In seguito
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l'enzima glicuronil-transferasi coniuga la bilirubina con l'acido uridindifosfoglicuronico (UDPGA),
formando bilirubina diglicuronide (bilirubina coniugata) che è secreta attivamente nei canalicoli
biliari. La bilirubina diglicuronide raggiunge il meconio nel tratto GI, ma non può essere eliminata
dall'organismo, perché il feto normalmente non elimina le feci. L'enzima b-glicuronidasi, presente
nell'orletto a spazzola della mucosa dell'intestino tenue fetale, viene rilasciato nel lume intestinale,
dove rimuove il legame bilirubina-glicuronide; la bilirubina libera (non coniugata) viene poi
riassorbita a livello intestinale e rientra nella circolazione fetale. La bilirubina fetale viene
allontanata dal circolo mediante il passaggio transplacentare nel plasma materno secondo gradiente
di concentrazione. Il fegato materno poi coniuga ed elimina la bilirubina fetale.
Alla nascita viene a mancare la placenta per cui il fegato del neonato deve efficacemente
captare, coniugare e secernere la bilirubina nella bile, in modo che possa essere eliminata con le
feci. Tuttavia, nel neonato mancano i batteri intestinali in grado di ossidare nell'intestino la
bilirubina in urobilinogeno; di conseguenza, la bilirubina, escreta come tale nelle feci, conferisce
loro un caratteristico colore giallo vivo. L'apparato GI del neonato (come quello fetale) contiene bglicuronidasi che deconiuga parte della bilirubina, che può così essere riassorbita e ritornare in
circolo dal lume intestinale come bilirubina non coniugata (circolo enteroepatico della bilirubina),
contribuendo alla determinazione dell'iperbilirubinemia fisiologica e dell'ittero fisiologico
L'alimentazione produce il riflesso gastro-colico e la bilirubina viene dunque eliminata con le feci
prima che la gran parte di essa venga deconiugata e riassorbita.
Emoglobina fetale
A causa dell'elevata affinità dell'Hb fetale per l'O2, viene mantenuto attraverso la placenta un
elevato gradiente di concentrazione dell'O2, determinando un abbondante passaggio di O2 dalla
circolazione materna a quella fetale. Questa aumentata affinità per l'O2 è meno utile dopo la nascita,
poiché l'Hb fetale rilascia meno facilmente O2 ai tessuti; ciò può essere molto dannoso se coesiste
una grave affezione respiratoria o cardiaca. Il passaggio dall'Hb fetale a quella adulta inizia prima
della nascita.Il brusco aumento della PaO2, da circa 25-30 mm Hg nel feto a 90-95 mm Hg nel
neonato normale, determina una caduta dei livelli sierici di eritropoietina, che spiega la ridotta
produzione di GR che si verifica normalmente alla nascita e persiste per 6-8 sett. Questa ridotta
attività del midollo osseo determina un'anemia fisiologica, soprattutto nei neonati prematuri in cui
la massa corporea e il volume ematico sono in rapido aumento. Tuttavia, la diminuzione dell'Hb
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induce, alla fine, una ridotta tensione di O2 tissutale e quindi un'aumentata increzione di
eritropoietina, che stimola il midollo osseo a produrre nuovi GR. L'eritropoietina può rivelarsi
efficace nel trattamento dell'anemia del prematuro (da non confondere con l'anemia da carenza di
ferro, che di solito non si verifica prima dei 4-6 mesi di vita).
Situazione immunologica del feto
Alla nascita la maggior parte dei meccanismi immunitari presenta una funzionalità
direttamente proporzionale all'età gestazionale, ma anche nel nato a termine, essa è minore rispetto
agli adulti. Ne deriva che, il neonato e il lattante (specialmente nel periodo di età compreso fra 3 e
12 mesi) presentano una immunodeficienza transitoria significativa, che coinvolge tutte le
componenti del sistema immunitario, esponendo il neonato al rischio di gravi infezioni. Tale rischio
può essere incrementato dalla prematurità, da un parto distocico, dalla presenza di malattie materne,
da sofferenza neonatale e da farmaci (p. es., immunosoppressori e anticonvulsivanti). La ridotta
risposta infiammatoria del neonato contribuisce all'aumento della suscettibilità alle infezioni e può
spiegare la mancanza di segni clinici di localizzazione (p. es., febbre o meningismo), diversamente
da ciò che succede nei bambini più grandi durante un processo infettivo.
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5 I primi giorni di vita
Devono essere avviati i test di screening per disordini metabolici ed ematologici
Peso: un calo ponderale pari al 5-7% del peso alla nascita durante i primi giorni di vita è
normale ed è comune in molti neonati. L'emissione di meconio (sostanza vischiosa, di colore grigionero, che contiene lanugo e cellule epiteliali desquamate, derivante dal liquido amniotico deglutito e
dalle secrezioni intestinali), la perdita della vernice caseosa e la disidratazione del cordone
ombelicale spiegano una parte della perdita di peso ma la perdita maggiore si ha per l'emissione di
urine e per la perspiratio insensibilis.
Cordone ombelicale: la molletta per la legatura deve essere rimossa entro le prime 24 h per
evitare un'eccessiva tensione sul cordone mummificato. L'applicazione quotidiana sul moncone di
alcol al 70% accelera l'essiccamento e riduce l'incidenza di infezioni. Bisogna controllare
quotidianamente il cordone per evidenziare infiammazioni o secrezioni, poiché esso rappresenta una
porta di ingresso per i germi; è la prima area di colonizzazione batterica e, solitamente, rappresenta
il luogo di esecuzione di colture microbiologiche nei programmi di controllo delle infezioni.
Prepuzio: la circoncisione è di solito richiesta dai genitori, e raramente è un'indicazione
medica. Secondo alcuni, l'indicazione è legata all'aumento di incidenza di infezioni urinarie nei
maschi non circoncisi. Viene generalmente eseguita entro i primi giorni di vita, in anestesia locale.
Bisogna tuttavia evitarla in presenza di qualunque malposizione del meato uretrale, di ipospadia e di
ogni altra anomalia del glande o del pene, poiché il prepuzio può essere utilizzato per un successivo
intervento plastico. Non deve essere eseguita se l'anamnesi familiare è positiva per emofilia o altri
disordini della coagulazione o se la madre è in trattamento a lungo termine con farmaci che
comportano disturbi della coagulazione, come gli anticoagulanti o l'aspirina.
Cute: l'eritema tossico, la più comune lesione cutanea neonatale, è un'eruzione benigna
autolimitata e può presentarsi in qualunque momento durante la prima settimana di vita, ma
l'incidenza maggiore si ha durante il secondo giorno di vita. Comunemente riscontrata dove gli
indumenti strofinano le braccia, le gambe e il dorso, ma solo raramente sul viso, l'eruzione si
presenta in forma di vescicole eritematose distribuite a chiazze con papula centrale che può
diventare prominente. Lo striscio del contenuto delle papule con colorazione di Wright evidenzia gli
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eosinofili. Nei casi gravi va ricercata una storia familiare di allergia; e, se trovata, bisogna evitare
l'uso di lozioni, talco, saponi profumati e plastica.
La necrosi del grasso sottocutaneo può aversi su ogni prominenza ossea soggetta a traumi o
pressioni; si ritrova specialmente a livello della testa, guancia e collo, quando subiscono la
pressione del forcipe durante il parto. Le lesioni sono di consistenza dura, isolate e ben demarcate.
Possono aprirsi all'esterno attraverso la pelle, permettendo la fuoriuscita di un liquido giallo chiaro,
sterile, che scompare spontaneamente o mediante uso di medicazioni compressive ad anello.
L'ittero può comparire in forma lieve nel neonato normale, ma è rilevante se compare prima
delle 24 h di vita o se il livello di bilirubina sierica è > 12 mg/dl (> 205 mmol/l) nel neonato a
termine (è ancora più rilevante a livelli più bassi in un neonato prematuro e in altre circostanze,.
Minzione: le prime urine emesse sono concentrate e spesso contengono urati, che colorano
il pannolino di rosa. La mancata minzione entro le prime 24 h di vita deve trovare una spiegazione
precisa. La ritardata minzione è più comune nei maschi e può essere dovuta a un prepuzio stretto o a
edema e tumefazione del pene, in bambini circoncisi da poco tempo.
Defecazione: ogni bambino deve emettere il meconio entro le prime 24 h di vita, sebbene in
un neonato, tinto di meconio alla nascita, la defecazione possa essere ritardata. Una ritardata
defecazione è più comunemente il risultato di un tappo di meconio ispessito
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6 Rianimazione neonatale
La rianimazione neonatale e‟ un processo che richiede competenze specifiche; il
neonato,tanto piu‟ se prematuro, presenta infatti delle caratteristiche peculiari e richiede uno
specifico approccio rianimatorio che e‟ differente non solo rispetto a quello dell‟adulto ma anche a
quello del soggetto in eta‟ pediatrica. Una percentuale compresa tra il 5 e il 10 % dei neonati
richiede un certo grado di rianimazione alla nascita, e tra l‟1 e il 10 % dei nati in ospedale
richiedono assistenza ventilatoria . Ogni anno nel mondo avvengono più di 5 milioni di morti
neonatali e l‟asfissia alla nascita è responsabile del 19 % di tali casi.
L‟identificazione della gravidanza a rischio (monitoraggio dell‟unità feto-placentare, della
crescita e della maturità polmonare fetale), il trasporto “in utero” e la previsione della nascita di un
neonato a rischio sono elementi basilari della prevenzione e dell‟organizzazione dell‟assistenza
neonatale in sala parto. L‟equipe neonatologica deve lavorare in stretta collaborazione con l‟equipe
ostetrico-ginecologica nella previsione della nascita di un neonato a rischio. In condizioni di
normalità l‟adattamento neonatale alla nascita è condizionato dalla coincidenza di una normalità
anamnestica materna, di un fisiologico decorso del parto e di un perfetto funzionamento dei
meccanismi adattativi neonatali cardiocircolatori, respiratori e metabolici; questi meccanismi di
adattamento perinatale richiedono a loro volta
l‟intervento coordinato di fenomeni biochimici e meccanici complessi che iniziano durante
la parte terminale della gestazione e proseguono durante il travaglio ed il parto e consentono al
neonato “normale” di adattarsi correttamente alla vita extrauterina.
Le più comuni condizioni materne o feto-neonatali che possono compromettere la capacità
di adattamento neonatale sono elencate di seguito:
• Distress fetale (anomalie della FC, pH fetale<7,20)
• Liquido amniotico tinto di meconio
• Prematurità (<36 sett.)
• Postmaturità (>42 sett.)
• Basso peso (<2000 g)
• Neonato piccolo per l‟età gestazionale
• Neonato grosso per l‟età gestazionale
• Anomalie congenite
• Idrope
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• Infezioni
• Gemellarità
• Anemia
• Malattie metaboliche
• Amniositi
• Placenta previa e distacco di placenta
• Prolasso di funicolo
• Anestesia generale
• Oligoidramnios
• Isoimmunizzazione
• Iperpiressia materna
• Rottura membrane (>24 ore)
• Infezioni
• Diabete, malattie renali, cardiache, endocrine, polmonari
• Gestosi
• Abuso di alcool o droghe
Le manovre rianimatorie , pur presentando degli obiettivi comuni , devono essere
individualizzate caso per caso. Compito fondamentale dell‟assistenza al neonato in stato di
sofferenza è quello di garantirgli una funzione respiratoria e cardiocircolatoria efficace, un trasporto
di ossigeno ai tessuti ed un equilibrio metabolico adeguati con lo scopo di
assicurare la massima protezione a tutti gli organi ed in modo particolare al cervello. Gli
obiettivi della rianimazione neonatale possono essere sommariamente indicati in
Espansione polmonare con rimozione del liquido polmonare e mantenimento della pervietà
delle vie aeree
Mantenimento di un‟ adeguato scambio gassoso
Mantenimento di un‟adeguata perfusione sistemica e polmonare
Mantenimento di un ambiente termoneutrale per ridurre il consumo di O2
In ogni struttura dotata di “punto nascita” deve essere prevista una guardia attiva 24 ore su
24 di un neonatologo-pediatra esperto in rianimazione neonatale; un‟infermiere professionale
pediatrico con esperienza in rianimazione neonatale dovrebbe aiutare il medico neonatologo e, nei
casi di maggiore impegno , dovrebbe essere disponibile la
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presenza di un‟altra figura professionale competente nelle manovre rianimatorie. Nel caso di
un previsto parto a rischio devono essere presenti contemporaneamente almeno 3 persone ,
rappresentate da due neonatologi esperti in rianimazione e da un infermiere professionale altrettanto
specificamente preparato, opportunamente
preavvertite per poter controllare la perfetta efficienza delle attrezzature adibite alla
rianimazione e per prepararsi alle specifiche esigenze di quel parto. Nel caso di un parto gemellare
o plurigemellare deve essere presente un team separato per ogni neonato. In ogni gruppo di
rianimazione neonatale deve essere identificato un leader rappresentato dalla figura professionale di
maggiore esperienza e ogni persona del gruppo deve avere un ruolo specifico ben definito.
Isola di rianimazione
L‟isola di rianimazione neonatale , adiacente alle sale parti, deve essere dotata delle seguenti
caratteristiche:
• Collegamento con una fonte di ossigeno (flusso controllato di ossigeno umidificato e
riscaldato ) o meglio con un miscelatore aria-ossigeno
• Collegamento con una fonte di aspirazione (meglio se monouso)
• Fonte di luce e fonte radiante
• Sistema di monitoraggio (almeno della saturazione arteriosa di ossigeno)
• Meccanismi di ventilazione (pallone autoinsufflante, pallone per anestesia,CPAP)
Presidi per la Rianimazione
Il materiale occorrente per la rianimazione neonatale deve essere pronto e funzionante ad
ogni parto ; ogni presidio deve essere disponibile in numero sufficiente alle varie esigenze e
l‟efficienza dei vari presidi e la data di scadenza degli stessi deve essere opportunamente controllata
E‟ compito della caposala della Terapia Intensiva Neonatale provvedere al controllo della
disponibilita‟ e all‟approvvigionamento periodico settimanale dei presidi di rianimazione riportando
in apposito modulo l‟avvenuto controllo. Il medico di reparto destinato nei turni di servizio del
mattino all‟assistenza in sala parto deve , all‟inizio del turno , controllare la pronta disponibilita‟ e
l‟efficienza dei vari presidi ( firmandol‟apposito modulo per il controllo) e informare la caposala
dell‟eventuale mancata disponibilita‟ o non funzionamento di parte degli stessi. Durante i turni
festivi e nei week-end e‟ il medico di guardia che ha il compito di effettuare il suddetto controllo.
La valutazione della necessita‟ di rianimazione deve essere immediata e contemporanea all‟
attuazione delle manovre rianimatorie specie quando e‟ presente piu‟ di una persona esperta. Le
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manovre rianimatorie devono seguire una sequenza codificata con tempi ed aggressività di
intervento che devono essere modulati a seconda del singolo caso.
I punti fondamentali della rianimazione neonatale possono essere distinti in:
1.
Manovre di base che includono una rapida valutazione e steps iniziali di
stabilizzazione
2.
Ventilazione ( con pallone e maschera , con pressione positiva continua e dopo
intubazione)
3.
Massaggio cardiaco
4.
Somministrazione di farmaci o liquidi
Steps iniziali di rianimazione
Prevenire la perdita di calore
Anche il neonato a termine ha una ridotta capacità di produrre calore, se posto in un
ambiente freddo; questa abilità è ancor più ridotta nel neonato asfittico e/o pretermine che deve
quindi essere posto, durante le manovre di rianimazione, sotto lampade radianti e accuratamente
asciugato con panni preriscaldati per limitare le perdite di calore per evaporazione. Una corretta
prevenzione delle perdite di calore consente di evitare l‟aumento del metabolismo basale e del
consumo di O2 che comprometterebbe neonati già in condizioni ipossiche.
Liberare le vie aeree
Le vie aeree possono essere adeguatamente liberate posizionando correttamente il neonato e
rimuovendo eventuali secrezioni
Posizionare correttamente
E‟ necessario posizionare correttamente il neonato mantendo il capo in posizione neutra o
lievemente estesa mediante un telino di opportune dimensioni posizionato sotto le spalle, per evitare
un‟iper o ipoestensione della testa e per rendere in questo modo più agevole il passaggio d‟aria.
Aspirare
Devono essere aspirati in successione il cavo orale e le narici : l‟aspirazione deve essere
breve, asettica e atraumatica ( se si utilizzano aspiratori meccanici la pressione di aspirazione non
deve superare i 100-120 mmHg). L‟aspirazione deve interessare anche lo stomaco qualora si
verificassero rigurgiti abbondanti o in presenza di liquido amniotico tinto di meconio; in questo
caso può essere necessaria la disostruzione delle vie aeree inferiori (trachea e laringe), sotto
controllo laringoscopico diretto.
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Stimolare
Nel neonato sano gentili manovre di detersione e di aspirazione costituiscono spesso uno
stimolo sufficiente ad indurre l‟inizio della respirazione. In alcuni casi può esserenecessaria anche
una stimolazione tattile aggiuntiva (ai piedini e al dorso,delicatamente) che non deve pero‟ essere
prolungata nel tempo: continuare a stimolare un neonato in fase apnoica o bradicardica e‟ una
perdita di tempo che ritarda l‟inizio della ventilazione manuale, che deve essere invece rapidamente
iniziata nel neonato asfittico o gravemente prematuro.
Somministrare ossigeno
La somministrazione di ossigeno a flusso libero è indicata qualora un neonato in respiro
spontaneo presenti cianosi, bradicardia o altri segni di distress. L‟ossigeno dovrebbe essere erogato
ad un un flusso di almeno 5 l/ min, e dovrebbe essere tenuto vicino al viso del neonato per
massimizzare la concentrazione inalata. Quando si utilizza una miscela d‟aria arricchita con O2 e‟
sempre necessario misurare la saturazione arteriosa.
Ventilazione
La chiave di una rianimazione efficace e‟ stabilire una ventilazione adeguata. La
ventilazione manuale che si effettua con pallone per anestesia o autoinsufflante e maschera, ha lo
scopo di insufflare e ventilare i polmoni e stimolare i riflessi respiratori, per giungere alla
respirazione spontanea.
Le condizioni necessarie per iniziare una ventilazione con pallone e maschera sono
rappresentate da:
• apnea e gasping, cioè sforzi inspiratori discontinui ed inefficaci
• incapacita‟ a mantenere una frequenza cardiaca > 100/min ( valutata mediante stetoscopio
o valutazione delle pulsazioni alla base del cordone ombelicale o del polso omerale) in un neonato
in respiro spontaneo • cianosi centrale persistente nonostante erogazione di O2 al 100%
I palloni per rianimazione neonatale devono avere un volume inferiore a 750 ml ( in genere
di 500 ml) e possono essere distinti in palloni per anestesia (“va e vieni”) che si gonfiano per mezzo
di un flusso di gas o autoinsufflanti (ambu) che possono gonfiarsi indipendentemente dal flusso di
gas . Per erogare alte concentrazioni di ossigeno i palloni autoinsufflanti devono essere connessi ad
una sorgente di ossigeno.
La maschera per la ventilazione deve essere di forma anatomica, di misura adeguata (per
adattarsi a coprire mento, bocca e naso), trasparente per un migliore controllo del neonato e
provvista di bordi morbidi che ne consentono una migliore aderenza al viso del neonato.
(L. 22.04.1941/n. 633)
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Nella ventilazione manuale si utilizza in genere un flusso di 5 l/min di una miscela
opportuna di aria/ossigeno , umidificata e riscaldata. Se la ventilazione con maschera si protrae per
più di 3-5‟ e/o è evidente una distensione addominale, e‟necessario evacuare l‟aria presente nello
stomaco mediante sondino nasogastrico da lasciare aperto in situ.
La pressione di insufflazione deve essere scelta valutando l‟espansione sincrona dei due
emitoraci : in genere per i primi atti respiratori la pressione deve essere di 30-40 cmH2O (per
favorire l‟epansione alveolare e l‟espulsione di liquido endoalveolare) e successivamente sono
sufficienti pressioni di 15-20 cmH2O . I valori pressori sono comunque variabili in relazione all‟età
gestazionale e alla patologia polmonare e in ogni caso valutati in relazione all‟espansione della
gabbia toracica : nei casi di ridotta compliance toraco-polmonare può essere necessario applicare
pressioni anche di 20-40 cmH2O. La frequenza ventilatoria durante la ventilazione manuale deve
essere compresa tra 40-60 atti/min. Il colorito roseo dimostra l‟efficacia della ventilazione,
accompagnata dall‟accelerazione dei battiti cardiaci e dalla comparsa di validi atti respiratori
spontanei.
L‟intubazione endotracheale consente un accesso stabile e sicuro alle vie aeree ed è indicata
• nei casi di inefficacia della ventilazione con maschera
• quando si prevede un‟assistenza ventilatoria prolungata come nel caso di nascita
pretermine
• nel sospetto di ernia diaframmatica congenita.
• per aspirazione di meconio a livello tracheale
• quando e‟ necessario ricorrere al massaggio cardiaco
• per la somministrazione di farmaci a livello tracheale
Massaggio cardiaco
Se nonostante la ventilazione non si ottiene un‟adeguata ripresa della funzionalità
cardiovascolare ed il neonato rimane bradicardico, con frequenza cardiaca inferiore a 60 bpm, è
necessario ricorrere al massaggio cardiaco esterno allo scopo di mantenere un‟adeguata perfusione
tissutale, secondo il seguente algoritmo:
Porre sotto fonte di calore radiante

Asciugare accuratamente

Rimuovere panni umidi
(L. 22.04.1941/n. 633)
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
Posizione

Aspirare bocca poi narici (aspiraz. Tracheale se liquido tinto di meconio)

Stimolazione tattile (opzionale)
Valutare respirazione:
Presente
-
Valuta attività cardiaca
-
Inferiore 100 ventila per 15-30 secondi con Fi02 al 100% , ricontrolla il
polso
-
Superiore a 100 controlla colorito: roseo monitorizza, cianotico:somministra
ossigeno
Assente
-
Ventila per 15-30 secondi con Fi02 al 100%
-
Valuta FC
o
<60 inizia compressioni e continua a ventilare
o
60-100 come sopra fino a FC di 100
o
>100 osservare se presente respiro spontaneo quindi interrompere la
ventilazione
Considerare se la depressione respiratoria può essere data da farmaci-somministra narcan
e somministrare farmaci se FC<80 dopo 30 sec di PPV con O2 100% e compressioni del torace
Il massaggio cardiaco viene eseguito circondando con le mani il torace del neonato ed
esercitando una pressione con i due pollici
o esercitando delle compressioni con due dita della mano a livello dello sterno
(L. 22.04.1941/n. 633)
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( le nuove linee guida suggeriscono di preferire la prima tecnica alla seconda ) e attuando
una compressione di circa un terzo del diametro anteroposteriore del torace. Il massaggio cardiaco
deve venire sempre associato a ventilazione artificiale valida ed essere proseguito sino alla ripresa
spontanea di una frequenza superiore a 100/min. In caso di ventilazione con maschera si consiglia
di alternare le insufflazioni polmonari e le compressioni della gabbia toracica ( con un rapporto
compressioni – ventilazioni di 3:1 in modo da ottenere 90 compressioni e 30 respiri al minuto). Il
mancato coordinamento tra massaggio e ventilazione favorisce il formarsi di pneumotorace o
pneumomediastino.
Somministrazione di farmaci o liquidi
La somministrazione di farmaci e‟ indicata solo qualora , nonostante una ventilazione
adeguata con ossigeno al 100% e massaggio cardiaco, la frequenza cardiaca resti inferiore a 60
bpm.
Le vie possibili di somministrazione dei farmaci in sala parto sono:
- vena ombelicale : via elettiva e facilmente accessibile
- via endotracheale
I farmaci più utilizzati nella rianimazione neonatale sono.
L‟adrenalina è il farmaco di scelta in caso di asistolia o bradicardia dopo corretta
ventilazione e adeguato massaggio cardiaco.
L‟uso del sodio bicarbonato deve essere riservato solo ai casi in cui le manovre rianimatorie
non si dimostrino efficaci, meglio se dopo aver valutato lo stato di acidosi metabolica mediante
emogasanalisi. Il sodio bicarbonato deve essere somministrato in soluzioni il più vicino possibile
all‟osmolarità plasmatica, per evitare il rischio di causare emorragia intraventricolare, soprattutto
nel neonato pretermine. Vi sono comunque dati insufficienti per raccomandare l‟uso routinario di
bicarbonato nella rianimazione neonatale specie se di breve durata.
(L. 22.04.1941/n. 633)
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Il calcio gluconato aumenta la contrattilità cardiaca e va utilizzato se la frequenza cardiaca
si mantiene bassa dopo una dose di adrenalina.
Nella rianimazione di un neonato in shock ipovolemico, da sospettare in ogni situazione in
cui il neonato pallido, scarsamente perfuso e bradicardico non risponde alle altre manovre
rianimatorie, e‟ necessario ricorrere alla somministrazione di un‟ espansore di volume .
Come prima scelta va somministrata una soluzione isotonica come la soluzione fisiologica,
mentre la somministrazione di globuli rossi di gruppo 0 negativo puo‟ essere indicata nel caso di
importanti perdite ematiche.
Il naloxone ha come unica indicazione la grave depressione respiratoria in un neonato alla
cui madre sono stati somministrati narcotici entro le 4 ore precedenti il parto
Valutazione dell’equilibrio acido-base in sala parto
Sarebbe sempre auspicabile una valutazione dell‟equilibrio acido base da sangue di funicolo
. E‟ comunque obbligatoria l‟esecuzione dell‟equilibrio acido-base da sangue funicolare o da
prelievo neonatale in caso di sofferenza fetale , prematurita‟ e in tutte le situazioni di ritardato
adattamento neonatale.
Condizioni peculiari di rianimazione neonatale
Sindrome d’aspirazione meconiale
Subito dopo il parto , valutare la frequenza cardiaca e il tono muscolare nel neonato con
probabile aspirazione di liquido tinto di meconio. L‟aspirazione tracheale di un neonato vigoroso (
FC> 100b/min, respirazione spontanea efficace, un‟adeguato tono muscolare) con anamnesi
positiva per liquido tinto di meconio, non sembra migliorare l‟outcome e potrebbe essere causa di
complicazioni. Nel caso invece di un neonato con attivita‟ respiratoria assente o depressa, ipotonia o
frequenza cardiaca <100b/min, deve essere effettuata un‟aspirazione dell‟ipofaringe in
laringoscopia diretta subito dopo la nascita e l‟intubazione per eseguire l‟aspirazione tracheale.
Neonati esposti a liquido tinto di meconio che manifestano apnea o distress respiratorio dovrebbero
essere sottoposti ad aspirazione tracheale prima di essere sottoposti ad assistenza ventilatoria anche
se inizialmente vigorosi.
Uso di aria ambiente od Ossigeno 100%
Non vi e‟ al momento una sufficiente evidenza nella letteratura internazionale della
superiorita‟ dell‟uso di aria ambiente rispetto all‟ossigeno al 100% nella rianimazione neonatale,
nonostante studi clinici e sperimentali testimoniano un aumento dello stress ossidativo in caso di
(L. 22.04.1941/n. 633)
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rianimazione con O2 al 100% . Le indicazioni delle linee guida internazionali restano quelle di
utilizzare nel caso di necessita‟ di assistenza ventilatoria O2 al 100% quando disponibile o
comunque aria ambiente avendo come fine della supplementazione di ossigeno il raggiungimento e
mantenimento della normossia;viene comunque suggerito quando possibile di individualizzare l‟uso
di O2 mediante monitorizzazione della saturazione arteriosa evitando una prolungata e non
necessaria supplementazione di ossigeno.
Prematurità
La rianimazione di un neonato prematuro necessita di particolare attenzione.
• Il neonato pretermine ha un‟ampia superficie corporea in rapporto alla massa corporea e
una cute sottile che favoriscono una maggiore dispersione di calore ed un aumentato rischio di
ipotermia.
• L‟immaturita‟ biochimica e strutturale del polmone del prematuro e il ridotto drive
respiratorio possono determinare la necessita‟ di assistenza ventilatoria.
• Nella ventilazione manuale in sala parto di un neonato prematuro e‟ importante monitorare
le pressioni e i volumi di insufflazione (Vt ottimale 5-7 ml/kg) mediante apposito monitor (
CO2SMO, Novametrix )presente in isola neonatale. Secondo i dati della letteratura e‟ infatti
necessario utilizzare volumi tidal e pressioni di piccoinspiratorio tali da limitare il barovolutrauma e
favorire l‟effetto di un successivo trattamento con surfattante.
• I neonati con eta‟ gestazionale < 26 settimane devono essere sottoposti a somministrazione
precoce di surfattante in sala parto , subito dopo intubazione.
Dati della letteratura dimostrano che la somministrazione precoce di surfattante in neonati
prematuri di bassa eta‟ gestazionale, riducono il consumo successivo di surfattante e soprattutto ne
migliorano la prognosi.
• Vi sono alcune condizioni particolari che è necessario riconoscere tempestivamente per
attuare le manovre rianimatorie adeguate al caso.
Blocco meccanico delle vie aeree
- aspirazione di meconio , osserva LA tinto di meconio, si presenterà con scarsa motilità
toracicaIntubazione per aspirare /ventilare
- atresia delle coane: roseo quando piange,cianotico a riposo vie aeree artificiali (cannula
diMayo)intubazione
- malformazioni delle vie aeree rientramenti peristenti scarso ingresso d‟aria posizione
prona tubo nasofaringeo posteriore
(L. 22.04.1941/n. 633)
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Alterata funzionalità polmonare
- pneumotorace: respiro asimmetrico cianosi/bradicardia persistente toracentesi
-versamento
pleurico/ascite:diminuito
persistenteintubazione immediata
-ernia
movimento
d‟aria
cianosi/bradicardia
toracentesi, paracentesi
diaframmatica
congenita:respiro
asimmetrico
cianosi/bradicardia
persistenteintubazione endotracheale sondino orogastrico
- polmonite/sepsi:diminuito movimento d‟aria,cianosi/bradicardia persistenteintubazione
endotracheale eventuale espansione di volume
Alterata funzionalità cardiaca
- cardiopatie congenite: cianosi/bradicardia persistente-valutazione diagnostica
-
emorragia
materno
fetale:pallore,
scarsa
risposta
alle
manovre
di
rianimazioneespansione di volume,eventualmente anche eritrociti
Sospensione della rianimazione
L‟interruzione delle manovre rianimatorie questa è indicata quando la rianimazione di un
neonato in arresto cardiorespiratorio non porta ad una circolazione spontanea in 15 minuti. La
rianimazione di un neonato dopo 10 minuti di asistolia e‟improbabile infatti che esiti in una
sopravvivenza o in sopravvivenza senza severa disabilita‟ .
(L. 22.04.1941/n. 633)
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7 Terapia farmacologica in neonati, lattanti e
bambini
Una terapia farmacologica efficace e non dannosa nel neonato, nel lattante e nel bambino
richiede che si conoscano le variazioni che intervengono con l'età nel meccanismo d'azione, nel
metabolismo e nella disponibilità dei farmaci. Praticamente quasi tutti i parametri farmacocinetici si
modificano con l'età. Il dosaggio dei farmaci in pediatria (in mg/kg) deve essere dunque variato a
seconda delle caratteristiche cinetiche dei singoli farmaci, dell'età (la variabile maggiore), della
condizione patologica, del sesso (nel bambino postpubere) e del fabbisogno individuale. Altrimenti,
il trattamento può risultare inefficace o tossico.
Assorbimento dei farmaci: l'assorbimento gastrointestinale dei farmaci può risultare più
lento rispetto all'adulto, soprattutto nel neonato che presenta un ritardo di svuotamento gastrico e
nel bambino affetto da malattia celiaca. Nel neonato l'assorbimento di alcuni farmaci somministrati
per via intramuscolare (p. es., digossina, fenitoina) può essere incostante. L'assorbimento per via
dermica e sottocutanea è marcatamente aumentata nel neonato e nel lattante; p. es. l'adrenalina
somministrata per via topica può causare ipertensione arteriosa e l'assorbimento dermico di
coloranti e antibatterici (p. es. esaclorofene) può indurre avvelenamento. La teofillina somministrata
per via sottocutanea al neonato prematuro con crisi di apnea è assorbita bene e vengono mantenuti
nel plasma livelli terapeutici.
Distribuzione del farmaco: le modificazioni nella distribuzione del farmaco durante la
crescita variano parallelamente alla variazione della composizione corporea
(L. 22.04.1941/n. 633)
40 di 55
.Variazioni della composizione corporea con la crescita e l’invecchiamento. (Da Puig M: "Body
composition and growth," in Nutrition in Pediatrics, ed. 2, edito da WA Walker e JB Watkins. Hamilton, Ontario, BC
Decker, 1996;
La quantità di acqua è maggiore nel neonato (rappresenta almeno l'80% del peso corporeo
nel neonato prematuro e circa il 70% nel neonato a termine) riapetto all'adulto (55-60%). Quindi,
per mantenere un'uguale concentrazione plasmatica, i farmaci idrosolubili devono essere
somministrati a dosi decrescenti (per chilogrammo di peso corporeo) con l'avanzare dell'età. È
interessante notare che questa diminuzione della quantità globale di acqua nell'organismo prosegue
in età adulta.
Legame alle proteine plasmatiche: il legame dei farmaci alle proteine plasmatiche è
minore nel neonato rispetto all'adulto, ma diventa simile all'adulto dopo pochi mesi dalla nascita.
Questo ridotto legame alle proteine può dipendere da una differenza qualitativa e quantitativa nelle
proteine plasmatiche neonatali e anche dalla presenza nel plasma di substrati esogeni ed endogeni.
Una riduzione del legame alle proteine può alterare la risposta farmacologica e la clearance del
farmaco, ma ciò raramente viene preso in considerazione nei bambini più grandi. L'aumentata
sensibilità del neonato nei confronti di alcuni farmaci, p. es., la teofillina, è stata attribuita in parte a
una diminuzione del legame alle proteine che provoca un aumento della frazione libera disponibile
a reagire con i siti recettoriali e determina un maggior effetto farmacologico. Per questo motivo si
possono avere effetti collaterali con concentrazioni plasmatiche molto più basse di quelle
considerate sicure nell'adulto.
Metabolismo ed escrezione dei farmaci: la dose di mantenimento di un farmaco dipende
molto dalla clearance che, a sua volta, è funzione del metabolismo ed escrezione del farmaco.
Questi processi tendono a essere molto lenti nel neonato, la loro velocità aumenta progressivamente
durante i primi mesi di vita e supera quella degli adulti entro i primi anni di vita. Il processo di
eliminazione dei farmaci rallenta durante l'adolescenza e probabilmente raggiunge i livelli adulti
nella pubertà avanzata.
I cambiamenti nel metabolismo e nelle caratteristiche del farmaco a seconda dell'età sono
molto variabili e dipendono anche dal substrato e di tipo di farmaco. La maggior parte dei farmaci,
inclusi fenitoina, barbiturici, analgesici, glicosidi cardioattivi, presenta nel neonato, un'emivita duetre volte superiore rispetoo all'adulto. Altri farmaci vengono eliminati molto lentamente nel neonato
(L. 22.04.1941/n. 633)
41 di 55
e nel bambino piccolo; p. es., l'emivita plasmatica media della teofillina è di 30 h nel neonato e di 6
h nell'adulto. Mentre per alcuni farmaci (p. es., barbiturici, fenitoina) si può ottenere la stessa
velocità di eliminazione dell'adulto in 2-4 sett. dopo la nascita, per altri (p. es., teofillina) sono
richiesti mesi.
Il metabolismo e l'eliminazione dei farmaci mostrano ampie variazioni tra paziente e
paziente e sono condizionati da situazioni fisiopatologiche. Inoltre, nel neonato si può avere
l'attivazione di vie alternative di biotrasformazione (p. es., la conversione della teofillina in
caffeina). Queste osservazioni hanno indotto a modificare i dosaggi nei lattanti e nei bambini La
teofillina viene eliminata molto lentamente nel neonato, raggiunge la velocità di eliminazione
dell'adulto in alcuni mesi e la supera all'età di 1-2 anni. Così, per mantenere la concentrazione nel
plasma entro i livelli terapeutici, la dose per kg di peso corporeo è bassa nel periodo neonatale ma
aumenta e supera i dosaggi degli adulti nel periodo di età compreso fra 6 mesi e 4 anni.
La via di eliminazione più importante per gli antibiotici, i farmaci più usati nel neonato e nel
lattante, è quella renale. Essa è condizionata dalla VFG e dalla secrezione tubulare. Entrambe le
funzioni sono ridotte nel neonato e maturano durante i primi 2 anni di vita. La VFG nel neonato è
circa il 30% di quella dell'adulto ed è molto influenzata dall'età gestazionale alla nascita. Il flusso
ematico renale (FER) effettivo è responsabile della quota di farmaco che viene eliminata dal rene. Il
FER effettivo è basso durante i primi 2 giorni di vita (34-99 ml/min/1,73 m2), aumenta fino a 54166 ml/min/1,73 m2 fra 14 e 21 giorni e aumenta ancora di più fino a raggiungere i livelli adulti pari
a circa 600 ml/min/1,73 m2 all'età di 1-2 anni. La clearance plasmatica dei farmaci aumenta
significativamente nella prima infanzia dopo 1 anno di vita; questo è in parte dovuto all'aumentata
escrezione epatica e renale nella prima infanzia rispetto all'adulto e soprattutto rispetto all'anziano.
Viene modificato di conseguenza il dosaggio degli aminoglicosidi e degli altri antibatterici.
Dosaggi dei farmaci:
Nessuna regola garantisce l'efficacia e la sicurezza dei farmaci nei bambini, soprattutto nei
neonati. L'approccio più razionale è offerto da dosaggi basati sui dati farmacocinetici per un gruppo
di età specifica, modificati in base alla risposta desiderata e alla capacità individuale di interagire
con il farmaco.Molti farmaci utilizzati in pediatria non sono stati studiati adeguatamente o
completamente nei bambini. Molte formule sono state suggerite per estrapolare dal dosaggio degli
(L. 22.04.1941/n. 633)
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adulti quello pediatrico (p. es., le formule di Clark, di Cowling e di Young), assumendo
erroneamente che il dosaggio stabilito per gli adulti sia sempre corretto e che il bambino sia un
adulto miniaturizzato.
Il dosaggio deve essere variato costantemente a seconda dell'età. Determinare il dosaggio in
base al peso corporeo è pratico ma non ideale. Le attuali raccomandazioni riguardo ai dosaggi sono
solitamente basate sul peso corporeo o sull'età del bambino. Comunque, anche in un dato gruppo di
popolazione, così come i neonati, i dosaggi di un farmaco differiscono a causa del diverso grado di
immaturità della clearance del farmaco. Per esempio, la dose e l'intervallo tra dosi degli antibiotici
comunemente usati nel periodo neonatale (gentamicina e vancomicina) vengono solitamente
regolati come funzione dell'età gestazionale e dell'età postnatale.
effetto della maturità fetale e dell'età sul dosaggo dei farmaci nei neonati
Farma
co
Gentam
Età postDos
Inte
concezionale*
e (mg/ kg)
rvallo tra le
(sett.)
dosi (h)
<24
2,5
q36
25-27
2,5
q24
28-29
3,0
q24
30-37
2,5
q18
>37
2,5
q-12
<29
18
q24
30-36
15
q12
37-44
10
q8
icina
Vanco
micina
*L‟età post-concenzionale si riferisce alla somma di età
gestazionale ed età postnatale.
La dose deriva da dati farmacocinetici pubblicati e infor
mazioni sul monitoraggio di farmaci terapeutici.
Considerazioni farmacocinetiche e monitoraggio terapeutico: molti farmaci presentano
nel neonato e nel bambino più grande una curva di scomparsa plasmatica di tipo biesponenziale;
p. es., il logaritmo della concentrazione plasmatica del farmaco decresce linearmente in funzione
del tempo, con una breve ma veloce fase di distribuzione(a) e una più lenta fase di eliminazione(b).
(L. 22.04.1941/n. 633)
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Questo esemplifica un modello a 2 compartimenti e una cinetica di primo ordine, nella quale una
certa frazione del farmaco (non il totale), permanendo nell'organismo, viene eliminata per unità di
tempo e, dopo la fase di distribuzione, la concentrazione plasmatica diventa proporzionale alla
concentrazione del farmaco in altre regioni dell'organismo. Questo è un modello applicabile a molti
farmaci utilizzati nel neonato e nel bambino più grande, sebbene alcuni (p. es., gentamicina,
diazepam, digossina) possano adattarsi a un modello multicompartimentale; altri (p. es., salicilati)
presentano una cinetica di saturazione (cioè una certa quota, non una frazione, del farmaco viene
eliminata per unità di tempo). Nel bambino molto piccolo e nel soggetto prepubere la fase apuò
essere molto breve relativamente alla fase b e il suo contributo all'eliminazione totale e al calcolo
della dose può non essere significativo. Similmente, farmaci somministrati comunemente nel
neonato presentano una fase b estremamente prolungata nei confronti della fase a. Pertanto, per il
calcolo del dosaggio, l'intero organismo del neonato può essere considerato come un singolo
compartimento.
Per la maggior parte dei farmaci che seguono una cinetica di primo ordine, le modificazioni
di dosaggio si possono basare sulla concentrazione plasmatica del farmaco che in uno stato di
equilibrio è proporzionale alla dose. Ad esempio, se la concentrazione plasmatica di fenobarbital è
soltanto 5 mg/l con una dose di 10 mg/kg/die, raddoppiando il dosaggio a 20 mg/kg/die deve anche
raddoppiare la concentrazione plasmatica del farmaco a 10 mg/l. Quando si richiede una pronta
azione del farmaco può essere utile raggiungere rapidamente una certa concentrazione plasmatica
somministrando una dose carico (mg/kg). Per molti farmaci, nel neonato e nel bambino piccolo si
richiedono boli (mg/kg) generalmente maggiori che nel bambino più grande e nell'adulto. D'altra
parte, l'eliminazione prolungata dei farmaci nelle prime settimane di vita giustifica dosi di
mantenimento più basse e intervalli di somministrazione più lunghi, onde prevenire effetti tossici. Il
monitoraggio della concentrazione del farmaco nel siero o in altri liquidi biologici (p. es., saliva,
urine, LCR) è utile quando non si raggiunge l'azione desiderata o quando si verificano effetti
collaterali. Ciò è anche importante nel valutare la compliance.
Vie di somministrazione dei farmaci: esse dipendono dalle necessità cliniche e dalle
circostanze. Nel neonato prematuro patologico quasi tutti i farmaci vengono somministrati per via
endovenosa poiché l'assorbimento GI è ridotto e anche poiché la via intramuscolare è controindicata
in quanto questi neonati hanno una ridotta massa muscolare. La via orale viene utilizzata soprattutto
(L. 22.04.1941/n. 633)
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nel prematuro dopo qualche giorno di vita, nel neonato a termine e nei bambini più grandi. Nei
neonati (v. sopra) l'assorbimento del farmaco per via cutanea è aumentato ed è in corso di
valutazione. Tuttavia per i bambini con gravi patologie e per quelli affetti da vomito, diarrea o da
altri problemi gastrointestinali si raccomanda la via parenterale.
Effetti collaterali e tossicità:
Accanto alle vie usuali esistono anche quelle "involontarie"; p. es., l'assorbimento attraverso
la placenta o attraverso il latte materno; l'iniezione involontaria nel feto; la via polmonare, cutanea o
congiuntivale. Sottostimare l'importanza di queste vie e non conoscere le alterazioni nei processi
metabolici e di distribuzione dei farmaci portano a vere tragedie terapeutiche; p. es. a causa della
ridotta attività della glicuronil-transferasi nel neonato, la somministrazione di cloramfenicolo può
essere tossica e determinare la sindrome del bambino o del lattante grigio caratterizzata da un
collasso cardiovascolare acuto. Nel neonato lo spiazzamento della bilirubina dal legame con
l'albumina da parte di alcuni farmaci solforati determina ittero nucleare o encefalopatia bilirubinica.
L'assorbimento per via cutanea dell'esaclorofene induce nel bambino lesioni cistiche a livello
cerebrale e delle anomalie neuropatologiche. Possono verificarsi avvelenamenti per assorbimento
accidentale dal pannolino di acido borico o coloranti di anilina.
Gli effetti tossici dei farmaci (come in caso di iperdosaggio) di solito rappresentano
l'accentuazione degli effetti farmacologici conosciuti (p. es., aritmie cardiache nel sovradosaggio di
glicosidi cardioattivi). Tuttavia, possono contribuire a determinare effetti tossici anche molti fattori
come l'ipersensibilità o anomalie genetiche (p. es., deficit di G6PD). La sospensione dell'assunzione
del farmaco di solito interrompe la reazione avversa. Il trattamento delle reazioni tossiche
persistenti dipende dal tipo di farmaco.
(L. 22.04.1941/n. 633)
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8 Squilibri idro elettrolitici
La disidratazione, di solito dovuta a diarrea, resta la causa maggiore di morbilità e mortalità
nei bambini di tutto il mondo. Tuttavia, l'iperidratazione può essere dannosa allo stesso modo della
disidratazione in caso di un bambino gravemente malato che presenta un edema cerebrale o
un'insufficienza renale o circolatoria o un'immaturità di vari organi e sistemi (p. es., il prematuro).I
piccoli lattanti sono incapaci a comunicare il bisogno di liquidi e presentano una perdita di liquidi
relativamente elevata attraverso la perspiratio insensibilis, che è in parte dovuta all'alto rapporto tra
l'area della superficie corporea (ASC) e il volume. Nel lattante l'indice metabolico è due-tre volte
maggiore rispetto all'adulto, se lo si esprime per unità di peso corporeo. Il calore generato
dall'attività metabolica viene disperso (in larga parte con l'evaporazione) e i soluti devono essere
eliminati (in massima parte con le urine). La conseguenza è che nel bambino i liquidi hanno un più
rapido turnover che nell'adulto. Nell'approccio ai lattanti e bambini con disordini dell'equilibrio
idroelettrolitico, c'è un minore margine di errore, rispetto all'adulto, nel calcolo del fabbisogno di
liquidi ed elettroliti. In generale, più è piccolo il bambino e più attentamente deve essere effettuato
il calcolo. Casi che richiedono attenzione, anche per alcuni dettagli, sono quelli in cui la funzione di
determinati organi (soprattutto cute, cuore, cervello o reni) è molto compromessa. La precisione
assoluta è impossibile; tuttavia bisogna correggerli in modo quanto più accurato per evitare
complicanze gravi; è essenziale una stretta sorveglianza. La frequenza del monitoraggio varia da
paziente a paziente, dipendendo dalla gravità della patologia e dalla potenziale rapidità di
evoluzione del quadro. Raramente è sufficiente esaminare tutti i parametri una sola volta al giorno.
Sfortunatamente non esiste un sintomo o test specifico che rifletta infallibilmente l'equilibrio
idroelettrolitico; sotto vengono elencati 10 sintomi e test, disposti in ordine casuale e di valore
pratico, tenendo conto della facilità di esecuzione, disponibilità, invasività, tempo di esecuzione e
costo.
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SEGNI ED ESAMI DI LABORATORIO PER VALUTARE LO STATO DI IDRATAZIONE
Segni
o
laboratorio
esami
Segni
clinici
disidratazione
di Elementi da prendere in considerazione
di Possono trarre in inganno se [Na] anormale; possono
essere influenzati della febbre (specialmente il polso),
ecc
Peso corporeo
Può trarre in inganno a causa del "terzo spazio"
Volume urinario
Un ridotto volume urinario può indicare SIADH,
disidratazione o insufficienza renale
Peso specifico urinario
Il rene del bambino ha un potere di concentrazione
limitato; un peso specifico elevato può essere indice di
disidratazione, SIADH, insufficienza renale; un basso
peso specifico può indicare buona idratazione,
pielonefrite o necrosi tubulare acuta
Intake e uptake con misura Può dare una stima del mantenimento; non misura le
diretta
perdite nel "terzo spazio"
Azoto ureico (SUN, BUN) GFR molto ridotta prima dell‟innalzarsi dell‟azotemia;
aumentato per perdite di sangue a livello GI; nel
bambino, di solito, più basso che nell‟adulto;
necessaria la determinazione della creatinina per la
diagnosi differenziale fra disidratazione e malattia
renale
Ematocrito
Utile se ripetuto, ma non come valore singolo; è di
minore aiuto se il paziente ha un sanguinamento in atto
Parte corpuscolata sierica o Valido se ripetuto nello stesso paziente, ma non come
proteine sieriche totali
valore singolo
Determinazione simultanea Valido per identificare una SIADH
di osmolalita sierica ed
urinaria
Concentrazione
degli elettroliti
sierica Come unico esame, dice poco circa lo stato di
idratazione
[Na] = concentrazione sierica di Na;
SIADH = sindrome da inappropriata secrezione di ADH;
SUN = azoto ureico sierico.
(L. 22.04.1941/n. 633)
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VALUTAZIONE CLINICA DELL'ENTITÀ DELLA DISIDRATAZIONE
Lattante
PPP
ml/kg PPP
ml/kg
Grado
di Segni
disidratazione
clinici
5%
50
30
Lieve
10%
Adolescente
100
3%
5%
50
Moderato
Problemi
valutazion
Mucose
asciutte
La mucosa orale può
essere asciutta nella
respirazione
orale
cronica
Oliguria
La
frequenza
delle
minzioni può non essere
valutata in caso di
diarrea, special mente
nelle bambine
Oliguria
marcata
Come
sopra
per
nella
l‟oliguria,
Ridotto
Influenzato dalla [Na]*
turgore cuta
neo
Fontanella
depressa
Soltanto nel lattante
Tachicardia Derivante dalla febbre,
[Na]*, malattia
sottostante
15%
150
7%
70
Grave
Ipotensione Derivante dalla [Na]* e
dalla malattia sottostante
Ridotta
perfusione
Derivante dalla [Na]* e
dalla malattia sottostante
*Le valutazioni standard per bambini tra la prima infanzia e l‟adolescenza non sono state
definite. Il range di età è molto ampio e i medici devono effettuare una valutazione basata
sul giudizio clinico in caso di età comprese tra la prima infanzia e l‟adolescenza, a cui si
riferiscono i valori mostrati.
[Na] > 150 mEq/l induce a sottovalutare il grado di disidratazione; [Na] < 130 mEq/l induce
a sopravalutarlo clinicamente.
PPP = perdita di peso presunta; [Na] = concentrazione di Na sierico.
L'approccio più semplice agli squilibri idroelettrolitici consiste nel considerare
separatamente il deficit, le perdite accessorie e il fabbisogno per il mantenimento e nel calcolare
come prima cosa la quantità di liquidi richiesta e in seguito la composizione (p. es., elettroliti) e,
come ultima cosa, la velocità di infusione. In questo modo, anche i problemi più complessi possono
essere semplificati.
(L. 22.04.1941/n. 633)
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APPROCCIO ALLE ALTERAZIONI DELL'EQUILIBRIO IDRO-ELETTROLITICO
Problema
Volume
(liquidi)
Deficit
Rapida
perdita
peso
di
Valutazione
cli nica
Perdite in atto Misurare
Fabbisogno Calcolato
liquidi
di mediante
mantenimento metodo
della ASC
o metodo
delle
calorie
DEFICIT ABITUALI DI ELETTROLITI IN CORSO DI DISIDRATAZIONE
Causa
Sodio
Potassio
(mEq/l) (mEq/l)
In caso di digiuno e di 50
sete
10
Diarrea
Disidratazione isotonica 80
80
Disidratazione ipotonica 100
80
Disidratazione
ipertonica
20
10
Stenosi pilorica
80
100
Chetoacidosi diabetica
80
50
COMPOSIZIONE APPROSSIMATIVA DEI LIQUIDI COSTITUENTI LE PERDITE
ANOMALE ESTERNE
Liquidi
Gastrico
Sodio
(mEq/l)
20-80
Potassio
(mEq/l)
5-20
Cloro
(mEq/l)
100-150
Pancreatico
120-140
5-15
40-80
Piccolo intestino 100-140
5-15
90-130
Bile
120-140
5-15
80-120
Da ileostomia
45-135
10-80
10-10
Sudore
(L. 22.04.1941/n. 633)
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Normale
10-30
3-10
10-35
Fibrosi cistica
50-130
5-25
50-110
PERDITE APPROSSIMATIVE E PROPORZIONATE DI LIQUIDI ED ELETTROLITI
Sede
perdita
di Acqua
(ml)
Sodio
(mEq/l)
Potassio
(mEq/l)
Polmoni
150
0
0
Cute
300
1
2
Feci
50
1
2
Urine
500
30
20
Totale
100 0
32
24
Fabbisogno idrico di mantenimento:
Nel momento in cui si è raggiunto l'equilibrio idrico, sono richiesti liquidi per mantenere
l'omeostasi, per disperdere il calore prodotto dall'attività metabolica e per espellere le scorie del
metabolismo cellulare. Le perdite di acqua per evaporazione attraverso la cute e l'apparato
respiratorio (in proporzione 2:1) incidono per il 50% circa del fabbisogno di liquidi di
mantenimento. L'altro 50% è rappresentato dalle urine, in cui sono escreti soluti, in modo che esse
non siano né concentrate né diluite (cioè 300 mOsm/l, peso specifico circa 1,010).
Quantità di liquidi:
Essa dipende dall'indice metabolico, determinandosi così una complessa relazione con il
peso: il bambino più piccolo presenta una maggiore attività metabolica/kg di peso (50-65 cal/kg nel
neonato, 26-28 kcal/kg nell'adulto). Per calcolare la quantità di liquidi per il mantenimento si
utilizzano molto frequentemente tre metodi: uno è basato sulla ASC, gli altri sul dispendio
energetico, che può essere correttamente tradotto in millilitri di liquidi
RAPPORTO FRA CONSUMO CALORICO E FABBISOGNO PER IL MANTENIMENTO
Sede di perdita d’acqua
Perdite abituali
(ml
H2O/100
(L. 22.04.1941/n. 633)
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Polmoni
kcal
metabolizzate)
15-20
Cute
30-40
Feci
5
Urine
55-65
Totale
115
Acqua
generata
mediante
il -15
metabolismo (CH2O + O2 H2O + CO2)
Netto
100
Determinazione mediante il metodo della ASC:
la superficie corporea, come l'indice metabolico, non è una funzione lineare del peso e, per essere
calcolata, è richiesto l'uso di una tabella o di un nomogramma. Per gli individui di tutte le età, i
liquidi di mantenimento che occorrono sono circa 1500-2000 ml/m2/die.
Nomogramma per il calcolo della superficie corporea dei bambini. (
(L. 22.04.1941/n. 633)
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10.1.1.2 Determinazione mediante il metodo delle calorie basali:
il dispendio energetico si calcola con le tavole del metabolismo basale, apportando delle
appropriate modifiche in base alla situazione specifica, p. es., l'attività muscolare e le alterazioni
della temperatura corporea
VALORI DI RIFERIMENTO PER IL METABOLISMO BASALE
Peso
(kg)
kcal/24 h*
Maschi
3
Entrambi i sessi
140
5
270
7
400
9
500
11
600
13
650
15
710
17
780
19
830
Femmin e
(L. 22.04.1941/n. 633)
52 di 55
21
880
25
1020
960
29
1120
1040
33
1210
1120
37
1300
1190
41
1350
1260
45
1410
1320
49
1470
1380
53
1530
1440
57
1590
1500
61
1640
1560
*1. Si aggiunge o si sottrae il 12% al valore del metabolis
mo basale (valore metabolico generale in kcal/24 h) per
cias cun C° (8% per ogni °F) di temperatura rettale
superiore o inferiore a 37,8°C (100°F).
2. Si aggiunge 0-30% al valore del metabolismo basale
per l‟attività abituale; stati ipo o ipermetabolici
richiedono mag giori aggiustamenti.
Determinazione mediante la formula di Holliday-Segar: questa formula, facile da ricordare,
ideata per calcolare i fabbisogni di un "paziente ospedalizzato medio" allettato (v. Fig. 259-2), può
essere utilizzata per calcolare la spesa calorica senza tabelle o nomogrammi. Questa formula
comprende una quota per l'attività muscolare (come il metodo che si basa sulla superficie corporea).
Prevede, per il lattante molto piccolo ospedalizzato, un'attività normale o quasi e un'attività più
ridotta per il bambino più grande.
Sebbene ogni metodo sia utile, essi non forniscono però esattamente lo stesso risultato. Il
metodo delle calorie basali, mediante il quale si stabilisce la più bassa quantità di liquidi
raccomandata, è più preciso quando l'attività fisica è ridotta o quando è presente una
iperidratazione. Comunque, il metodo più facile da utilizzare è la formula di Holliday-Segar poiché
non richiede l'uso di tavole. Il medico deve familiarizzare completamente con uno dei metodi.
(L. 22.04.1941/n. 633)
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Formula di Holliday-Segar. Stima del dispendio calorico in condizioni basali (curva
inferiore), in condizioni di riposo a letto (curva centrale) e in condizioni di completa attività (curva
superiore). La curva centrale può essere divisa in 3 segmenti a seconda della pendenza: da 0 a 10 kg
= 100 kcal/kg; da 10 a 20 kg = 50 kcal/kg; > 20 kg = 20 kcal/kg. Queste curve possono essere
utilizzate per effettuare una stima accettabile del dispendio calorico per la terapia idrica di
mantenimento, senza ricorrere ai grafici. Così, il dispendio calorico stimato per un bambino di 23
kg = (100 kcal/kg × per i primi 10 kg) + (50 kcal/kg × per gli altri 10 kg) + (20 kcal/kg × per gli
ultimi 3 kg) = 1560 kcal
(L. 22.04.1941/n. 633)
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Bibliografia:
 Pediatric cardiac emergencies. C. Lee, L. J. Mason. Anesthesiology Clinics of North
America 2001, 19; 2: 287-308.
 Background and epidemiology of pediatric cardiac arrest. D.A. Zideman et al.. Pediatr Clin
N Am 2008, 55: 847-859.
 Cardiovascular Emergencies in the pediatric patients. W.A. Woods, M.A. McCulloch.
Emerg Med Clin N Am 2005, 23: 1233-1249
 Trattato di pediatria- Nelson 18a edizione
 PBLS linee guida
 ATLS linee guida
 PALS linee guida
(L. 22.04.1941/n. 633)
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fisiologia e anatomia pediatrica

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