Diabete in gravidanza

ASPETTI INFERMIERISTICI ASSISTENZIALI
E RELAZIONALI
NEL DIABETE IN GRAVIDANZA
CPSI Bruna Tagliente
S.C. Endocrinologia e Malattie Metaboliche
ASL TO2 - Ospedale Maria Vittoria
Indice
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Criteri di diagnosi del diabete gestazionale
Trattamento terapeutico
Aspetti infermieristici
Aspetti relazionali
DIABETE GESTAZIONALE
Il diabete gestazionale e’ definito come un’alterata
tolleranza al glucosio di gravita’ variabile, che insorge
o viene diagnosticata per la prima volta in gravidanza.
AMD-SID: Standard italiani per la cura del diabete mellito 2014.
www.standarditaliani.it
Prevalenza GDM
Aree geografiche ad alta prevalenza di diabete:
• Asia meridionale (es. India, Pakistan, Bangladesh)
• Caraibi (popolazione di origine africana)
• Medio Oriente ( in particolare Arabia Saudita, Emirati
Arabi Uniti, Iraq, Giordania, Siria, Oman, Qatar,
Kuwait, Libano, Marocco, Egitto)
Diabete Gestazionale
Criteri di diagnosi
• Da : Sistema Nazionale Linee Guida-ISS(SNLG-ISS)Società Italiana di Diabetologia (SID)-Associazione
Medici Diabetologi (AMD)- Centro per la valutazione
dell’efficacia dell’assistenza sanitaria (CeVEAS).
DIAGNOSI GDM
Tra la 16° e la 18° settimana di gravidanza
SOLO IN PRESENZA DI ALMENO UNO DEI SEGUENTI
FATTORI DI RISCHIO :
1. GDM in una gravidanza precedente
2. Indice di massa corporea pregravidico (IMC)≥ 30 Kg/m²
3. Riscontro all’inizio della gravidanza di valori di glicemia a
digiuno compresi tra 100 e 125 mg/dl (almeno due
detrminazioni)
CONSIGLIARE OGTT 75 gr CON DETERMINAZIONE
DELLA GLICEMIA AI TEMPI 0’- 60’ – 120’
DIAGNOSI GDM
Tra la 24° e la 28° settimana di gravidanza
Solo in presenza di almeno uno dei seguenti fattori di rischio :
1. Età materna ≥ 35 anni
2. Indice di massa corporea pregravidico (IMC) ≥ 25 Kg/m²
3. Macrosomia fetale pregressa (≥ 4.5 Kg)
4. GDM in una gravidanza precedente (anche se determinazione
normale tra la 16° e la 18° settimana)
5. Anamnesi familiare positiva per DMT2 (parente di 1° grado :
genitori, fratelli)
6. Famiglia originaria di aree ad alta prevalenza di diabete
DIAGNOSI GDM
Tra la 24° e la 28° settimana di gravidanza in presenza
di almeno un fattore di rischio
CONSIGLIARE OGTT 75 gr CON
DETERMINAZIONE DI GLICEMIA AI TEMPI
0’ – 60’ – 120’
ESEMPI
Glicemia a digiuno eseguita in 8° settimana
110 mg/dl
Che devo fare ?
Ripetere glicemia a digiuno (almeno 2 determinazioni)
Seconda determinazione glicemia 105 mg/dl
Che devo fare ?
OGTT 75 gr tra la 16° e la 18° settimana
ESEMPI
Donna di 30 anni con BMI pre – gravidico ≥ 25 Kg/m²
Che devo fare ?
OGTT 75 gr tra la 24° e la 28° settimana
ESEMPI
Donna italiana di 30 anni (20° settimana) non pregresso
GDM, BMI pregravidico ≤ 25 Kg/m², non familiarità
in parenti 1° grado di DMT2, glicemia a digiuno 90
mg/dl, con incremento ponderale dall’inizio della
gravidanza di circa 16 Kg
Cosa devo fare ?
Consigliare regime dietetico , non è indicata
l’esecuzione di OGTT (secondo le linee guida
vigenti)
ESEMPI
Donna di origine araba 12° settimana in corso di
Ramadan (alimentazione abbondante e ricca in
zuccheri nelle ore notturne) glicemia a digiuno 102
mg/dl
Che devo fare ?
Se possibile ripetere la glicemia dopo almeno 8 ore di
digiuno riducendo l’assunzione di dolci
ERRORI FREQUENTI
• OGTT eseguito in periodi non previsti dalle linee
guida vigenti
• OGTT eseguito in assenza dei fattori di rischio
attualmente previsti dalle linee guida vigenti
• OGTT eseguiti non a digiuno
• OGTT eseguiti in corso di Ramadan
Fattori di rischio
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Obesita’
Gdm pregresso
Glicemia 100-125
Familiarita’ primo grado
Macrosomia pregressa
Sovrappeso od obesita’(bmi>25)
Eta’>35
Etnia ad elevato rischio
DIAGNOSI DI GDM
OGTT 75 gr x os
Valori soglia per la diagnosi di diabete gestazionale
Glicemia plasmatica
mg/dl
digiuno
≥ 92
dopo 60 minuti
≥ 180
dopo 120 minuti
≥ 153
1 solo valore uguale o superiore ai valori soglia è
diagnostico per GDM
Prenotazione visita
• La donna in gravidanza che accede al nostro centro
viene prenotata direttamente da noi per effettuare la
prima visita e la conseguente presa in carico.
• La maggiorparte delle donne viene inviata dai
consultori e dalla nostra S.C. di Ginecologia.
Prima visita
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Peso, glicemia, pressione;
prelievo per emoglobina glicata e tsh;
consegna il glucometro;
educazione all’autocontrollo;
educazione alla terapia dietetica;
eventuale educazione alla terapia insulinica;
counseling specifico.
DIABETE GESTAZIONALE
• Le donne con GDM devono essere sottoposte ad un
trattamento terapeutico efficace per evitare
complicanze nell’outcome materno fetale.
• Al momento della diagnosi deve essere iniziato uno
stretto programma di autocontrollo glicemico
domiciliare. Il numero dei controlli varierà a seconda
del tipo di terapia.
• Nelle gravide trattate con sola dieta potranno essere
utilizzati schemi di controllo semplificati.
• Nelle gravide trattate con insulina dovranno essere
utilizzati schemi di controllo più intensificati.
DIABETE GESTAZIONALE
• Nelle donne con GDM la terapia insulinica andrà
iniziata se gli obiettivi glicemici non sono raggiunti
entro 2 settimane di trattamento con sola dieta.
• Gli schemi insulinici devono essere individualizzati :
sono possibili schemi a 1 o 2 somministrazioni di
insulina s.c., sino a schemi di terapia insulinica
intensiva.
OBIETTIVI GLICEMICI IN GRAVIDANZA
(sangue capillare intero)
A digiuno
≤ 95 mg/dl
1 ora dopo il pasto
≤ 140 mg/dl
2 ore dopo il pasto
≤ 120 mg/dl
OBIETTIVI GLICEMICI IN GRAVIDANZA
(sangue capillare intero)
• Gli orientamenti più recenti indicano la
necessità di ridurre ulteriormente gli obiettivi
glicemici ; già ora si tende a considerare come
obiettivi glicemici i seguenti valori
A digiuno
≤ 92 mg/dl
1 ora dopo il pasto
≤ 130 mg/dl
BUON CONTROLLO GLICEMICO IN
GRAVIDANZA
Indispensabile per prevenire:
• Anomalie congenite, aborto spontaneo, IUGR (ritardo
di crescita intrauterina)
• Macrosomia, organomegalia, ipossiemia cronica
• Traumi ostetrici al momento del parto
• RDS, ipoglicemia, ipocalcemia, ipomagnesemia,
policitemia, iperbilirubinemia nel neonato
• Obesità e DMT2 nel bambino
Obiettivi della terapia nutrizionale nella
gravidanza complicata da diabete
• Assicurare un’adeguata nutrizione materna e fetale.
• Fornire un adeguato apporto calorico. vitaminico e
minerale.
• Ottenere un controllo glicemico ottimale.
• Evitare la comparsa di chetonuria.
Obiettivi della terapia nutrizionale nella
gravidanza complicata da diabete
Terapia nutrizionale:
• tenere conto delle abitudini alimentari , culturali,
etniche e dello stato economico della donna con
diabete.
Obiettivi della terapia nutrizionale nella
gravidanza complicata da diabete
1. Eliminare zuccheri a rapido assorbimento
(saccarosio, miele, marmellata, dolci, gelati,
ghiaccioli, caramelle, gomme da masticare,
cioccolato, torte, biscotti etc)
2. Non consumare bibite zuccherate, sciroppi, succhi di
frutta, integratori salini zuccherati, the tisane e
camomille solubili
3. Per dolcificare utilizzare dolcificanti a base di
aspartame (in quantità contenuta)
Obiettivi della terapia nutrizionale nella
gravidanza complicata da diabete
4. Consumare frutta in quantità moderata (300 – 400 gr
al giorno) evitando :
• Banane, fichi, fichi d’india, mango, litchi, uva
• Frutta secca (noci, nocciole, mandorle, noccioline,
prugne, datteri etc)
Obiettivi della terapia nutrizionale nella
gravidanza complicata da diabete
SI RICORDA CHE LE DIETE ANDRANNO
PERSONALIZZATE A SECONDA DEL BIOTIPO,
DELL’ETNIA, DELL’ ANDAMENTO
GLICEMICO, DELL’INCREMENTO
PONDERALE, DELLA COMPARSA DI
CHETONURIA
Anche in presenza di Obesità non è auspicabile un
apporto calorico inferiore alle 1500 Kcal/die
Cosa vogliamo ottenere?
• Motivazione della donna.
• Controllo glicemico ottimale.
• Bambino sano.
Seduta educativa infermieristica
• Fornisce alla donna un’educazione terapeutica strutturata;
finalizzata in primo luogo a rassicurarla e secondariamente
a fornirle le conoscenze necessarie per la gestione del
diabete in gravidanza.
• Educa la paziente alla corretta esecuzione dell’
autocontrollo glicemico, fornendo istruzioni all’uso del
glucometro e spiegando il significato dei valori rilevati.
• Educa la paziente alla terapia insulinica (laddove
necessario) e all’importanza di evitare la chetonemia.
• Invita la signora a tenere un diario alimentare e
dell’attivita’ fisica.
• Programma appuntamento per nuova seduta educativa.
Seduta educativa e di counseling
• E’ necessario ascoltare la donna, farle esprimere le
sue paure, fornire chiarimenti ai dubbi.
• In caso di donna extracomunitaria con difficolta’ di
linguaggio e che non puo’essere accompagnata da
persona che funga da interprete ,occorre
programmare una prima visita con la presenza di un
mediatore culturale.
Conclusioni
• Da qui possiamo capire l’ importanza di un attenta educazione e
terapia che permette di ridurre sensibilmente il rischio di
malformazioni congenite e la morbilita’ materno fetale legata al
diabete.
• Anche il follow-up del GDM dopo il parto rappresenta un
aspetto critico , in considerazione dell’ allarmante percentuale
di donne che dopo il parto si sottopone allo screening : inferiore
al 30-40%.
• Certamente , questa rappresenta una opportunita’ sprecata per
la
prevenzione del Diabete di tipo 2, della sindrome
metabolica e delle complicanze cardiovascolari.
Aspetti empatici nella relazione
Il trattamento del diabete e’ tra i piu’ complessi
approcci terapeutici in quanto va ad interagire con
molteplici fattori individuali ed emotivi
che
determinano l’ andamento clinico della malattia.
Le difficolta’ di gestione terapeutica
vengono
generalmente attribuite sia a fattori individuali che
relazionali,
quali
la
scarsa
motivazione
all’autogestione, il rifiuto di un autocontrollo
adeguato e la difficolta’ di una buona alleanza
terapeutica con gli operatori sanitari.
Empatia
Empatia:
• sentire dentro;
• far risuonare qualcosa dentro di me, che ho
gia’ vissuto e che riconosco;
• e' un connettersi con l’altro.
CONCLUSIONI
• L’empatia è intuizione del mondo interiore, è
capacità di leggere fra le righe, di captare le spie
emozionali, di comprendere i sentimenti, di cogliere
anche i segnali non verbali indicatori di uno stato
d’animo, espressi con il tono di voce, i gesti,
l’espressione del volto, e di intuire quale valore
rivesta un evento per l’altro, senza lasciarsi guidare
dai propri schemi di attribuzione di significato e di
giudizio.
• Quanto più si è aperti verso le proprie emozioni,
tanto più abili si è nel leggere i sentimenti altrui!
(Goleman; 1995)
CONCLUSIONI
• Chi lavora nelle relazioni educative e d’aiuto deve
possedere una buona competenza emotiva, deve
cioè essere in grado di riconoscere le proprie ed
altrui emozioni. “…Rendersi conto che chi ha cura di
te non sa vedere la tua realtà, che non sa capire
quello che senti e che sta andando avanti
semplicemente di testa sua; è il più terrificante dei
sentimenti”.
Dal libro“L’io diviso” di Laing.
Grazie per l’attenzione