Nuovi Criteri di screening e diagnosi nel diabete

DIPARTIMENTO DI PATOLOGIA CLINICA
S.S.C.C. LABORATORI di Patologia Clinica
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Dr.ssa Flavia Lillo – Dr.ssa Franca Minetti
24/06/2010
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Tutti i colleghi ospedalieri, specialisti ambulatoriali e
medici di medicina generale
Nuovi Criteri di screening e diagnosi nel diabete
gestazionale (GDM)
Il diabete gestazionale è, come è noto, un’intolleranza ai carboidrati che insorge in gravidanza
e ne è una delle più frequenti complicanze.
È quindi di vitale importanza riconoscerlo e trattarlo per la sua elevata morbilità materno
fetale.
A questo scopo è stato condotto e concluso recentemente l’HAPO Study (Hyperglycemia and
Adverse Pregnancy Outcome) che ha cercato di individuare i livelli di glicemia associati ad
outcome fetali e materni avversi .
Le donne arruolate sono state circa 25.000 in 15 Centri distribuiti nelle varie nazioni del
mondo e sono state sottoposte ad OGTT (Oral Glucose Tollerance Test) con 75gr di glucosio
(prelievi a digiuno 1 ora e due ore dopo ) tra la 24° e la 32° settimana di gravidanza.
I risultati dello studio hanno evidenziato che c’è una relazione lineare tra l’aumento dei livelli
di glicemia e l’aumento della frequenza degli outcome primari e secondari avversi (The HAPO
study cooperative researche group. Hyperglcemia and adverse pregnancy outcome N.Engl. J.
Med 2008,358:1991-2002)
Lo studio non ha comunque identificato valori soglia di glicemia per tutti i punti della curva da
carico orale di glucosio; per questo i ricercatori dello studio HAPO hanno richiesto un
Consensus Internazionale per trasformare i risultati in raccomandazioni pratiche utilizzabili
clinicamente.
Nel giugno 2008 a Pasadena una “International Workshop Conference on Gestational
Diabetes Diagnosis and Classification” ha analizzato vari studi compreso HAPO. A
seguito di questi studi il Consensus Panel, ha pubblicato le nuove proposte in materia di
screening e diagnosi di GDM.
I nuovi criteri di diagnosi includono le pazienti precedentemente diagnosticate come
diabetiche, quelle con diabete gestazionale e quelle che erano considerate come affette da
intolleranze minori ai carboidrati.
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Sono stati inoltre descritti livelli di rischio di sviluppare diabete in gravidanza raccomandando
di porre particolare attenzione alle donne che presentano le seguenti caratteristiche:
•
obesità
•
precedenti episodi di GDM
•
familiarità diabetica
•
glicosuria
questi soggetti dovrebbero essere sottoposti a valutazione al più presto possibile ed in caso di
negatività al primo screening, ritestate alla 24a -28a settimana di gravidanza (Diagnosis of
diabetes mellitus, ADA. Diab. care. 33 S1, Jan 2010)
L’identificazione precoce di queste pazienti è particolarmente importante, perchè hanno un
rischio più elevato di outcomes avversi sia fetali (malformazioni) che materne; in questi
soggetti, il trattamento deve essere instaurato il più precocemente possibile.
La Conferenza Nazionale di Consenso per lo studio del diabete gestazionale convocata dal
Gruppo di Studio “Diabete e Gravidanza “SID-AMD ”, composta da delegati di tutte le
società scientifiche e professionali che si occupano dell’argomento, si è riunita a Roma il 27
marzo 2010 ed ha formulato, alla luce degli studi precedentemente citati, una serie di
raccomandazioni che riportiamo in sintesi,
PRIMO Controllo
Ø
Determinazione della presenza eventuale di diabete manifesto con determinazione
della glicemia plasmatica a digiuno.
o
Il riscontro, ripetuto in due occasioni successive, di un valore glicemico ≥
126mg/dl, di una emoglobina glicata (HbA1c) > 6.5 % o di una glicemia
random >200 mg/dl permette di porre diagnosi di diabete manifesto.
o
Le donne in gravidanza con diabete manifesto devono essere monitorate dal
punto di vista metabolico ed ostetrico come le gravide con diabete
pregestazionale.
Ø
Se la glicemia al primo controllo risulta ≥ 92 mg/dl ma <126 mg/dl si fa
diagnosi di Diabete Gestazionale
Ø
Tutte le donne con glicemia a digiuno alla prima visita < 92 mg/dl e/o senza
precedente diagnosi di Diabete manifesto, indipendentemente dalla presenza di
eventuali fattori di rischio per diabete gestazionale, devono eseguire OGTT tra la
24a -28a settimana
Ø
L’OGTT deve essere eseguito con 75 gr di glucosio anidro in 300 ml d’acqua e
prelievi venosi ai tempi 0’ - 60’ - 120’
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Diagnosi di diabete manifesto in gravidanza
Glicemia a digiuno (FPG)
≥ 126 mg/dl
(2 riscontri)
Glicemia random (RPG)
≥ 200mg/dl
(con glicemia a digiuno ≥ 126 mg/dl)
Diagnosi di diabete Gestazionale mediante OGTT (alla 24a -28a settimana)
Glicemia
FPG
Valori soglia (mg/dl)
0’
92
PG
60’
180
PG
120’
153
Importante:
Le donne affette da diabete gestazionale dovranno rivalutare la tolleranza glucidica a
distanza di 8-12 settimane dal parto sempre con OGTT da 75 gr.
Il percorso per lo screening e la diagnosi, il successivo monitoraggio delle donne affette sia da
diabete manifesto che gestazionale devono essere eseguiti da un team multidisciplinare
secondo protocolli di gestione condivisi.
Strategie proposte per la diagnosi delle condizioni di iperglicemia in gravidanza
Primo controllo
Valutare FPG o RPG in tutte le donne
Se i risultati indicano un diabete manifesto:
Trattamento e follow up come per diabete pregestazionale
Se i risultati non indicano un diabete manifesto, ma:
FPG ≥ 92 e < 126 mg/dl : diagnosi di diabete gestazionale
FPG < 92 mg/dl : eseguire OGTT tra 24a -28a settimana
24a - 28a settimana:
OGTT 0’-60’- 120’ carico 75gr in tutte le donne non precedentemente diagnosticate come
GDM o diabete manifesto nel corso dell’attuale gravidanza
Interpretazione:
GDM se 1 o più valori superano la soglia diagnostica
Normale se tutti i valori dell’OGTT sono inferiori alla soglia diagnostica
I laboratori di Patologia Clinica dell’ASL2, in aderenza alle raccomandazioni dei referenti della Conferenza
Nazionale di Consenso, abbandoneranno la procedura in due fasi (“minicarico glucidico” + OGTT nei casi di
minicarico positivo) ed utilizzeranno la procedura in fase unica adottata dall’HAPO study.
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