DIABETE IN GRAVIDANZA

DIABETE IN GRAVIDANZA
Cuneo 30 gennaio 2016
Inquadramento diagnostico e gestione
clinica del diabete in gravidanza
Annamaria Nuzzi
Resp. S.S.D. Diabetologia e Malattie Metaboliche
ASL CN2 Alba Bra
Diabete in gravidanza
DIABETE PREGRAVIDICO
(DMT1 – DMT2)
GRAVIDANZA
DIABETE
GESTAZIONALE
COMPLICAZIONI
AD INSORGENZA
PRECOCE E TARDIVA
Ormoni associati alle variazioni della
secrezione ed attività insulinica
Estrogeni
↑ concentrazione di insulina
↑ legame con l’insulina
Progesterone
↓ trasporto di glucosio
↓ legame con l’insulina
↓ soppressione della neoglucogenesi epatica
Cortisolo
↑ insulino resistenza
↓ fosforilazione del recettore insulinico
↓ IRS-1 (insulin receptor substrate 1)
Ormone lattogeno
placentare (hPI,Gh,PRL)
↓
↑
↑
↑
↑
↑
↑
Glucagone
↑ insulino resistenza
insulino sensibilità
insulino resistenza
sintesi insulinica
Utilizzazione ed ossidazione del glucosio
metabolismo del cAMP
numero delle β-cellule
massa β-cellulare
Diabete in gravidanza
DIABETE PREGRAVIDICO
(DMT1 – DMT2)
GRAVIDANZA
DIABETE
GESTAZIONALE
COMPLICAZIONI
AD INSORGENZA
PRECOCE E TARDIVA
DIABETE PREGESTAZIONALE - rischi
Organogenesi fetale
Complicanze materne legate alla
gravidanza
Evoluzione delle complicanze
diabetologiche materne
POTENTIAL TERATOLOGY:
ORGAN
BEHAVIOURAL
ANTHROPOMETRICMETABOLIC
INSULIN DEPENDENT DIABETES
GESTATIONAL DIABETES
Weeks of Pregnancy
Norbert Frienkel ,1980
Iperglicemia e malformazioni congenite
(J Kitzimiller Birth Defect Res 2010)
•Embriopatia diabetica è indotta nelle fasi precoci della
gravidanza
(Mills, 1979)
•Forse persino nelle fasi preovulatorie o di preimpianto
dell’embrione (Jungheim, 2008)
•Iperglicemia è associata a malformazioni congenite
•Forte associazione tra l’aumento dell’Hb glicata (indice
retrospettivo di iperglicemia) e l’aumentato rischio di
malformazioni congenite.
(from Miller 1981 to Lisosky 2010)
Perchè le donne diabetiche partoriscono figli
malformati ? E. A. Reece, C. J. Homko Clinical Obstetrics and Gynecol 43. 2000
A
B
A:Embrione di ratto incubato con glucosio 125 mg/dl
B: Embrione i ratto incubato in mezzo iperglicemico (750 mg/dl)
Danno di membrana nell’embriopatia
diabetica
PERDITA DEGLI ACIDI GRASSI
GLUCOSIO
ROS
LIPOPEROSSIDA
ZIONE
APOPTOSI
DANNO
DI
MEMBRA
NA
Timing delle malformazioni congenite
Weeks
0.
Ovulation
1.
2.
3.
Caudal regression
4.
Spina bifida, anencephalus
5.
Transposition, renal abnormalities
6.
Ventricular septal defect, anal atresia
7.
8.
Mills Jl, 1982, Teratology
Target glicemici per prevenire la morbilità
fetale nei nati da madre diabetica
Complicanze
Livelli glicemici
(mg/dl)
Aborti spontanei
<160
Anomalie congenite
<140
Mortalità perinatale
<110
Maturazione polmonare
<110
Complicanze metaboliche
<110
Macrosomia/LGA
<100
O. Langer Diab. Rev. 1996
OBIETTIVI GLICEMICI NEL DIABETE
PREGESTAZIONALE
HbA1c %
AD
A
13
330
12
300
11
270
10
240
9
210
8
180
7
150
Cong Anom <140
120
Stillbirths <100
Macr
osom
ia <1
00
F
hyp etus
ogl
ice
mia
6
TARGET?
Glucose (mg%)
5
4
GOOD CONTROL
SA
FE?
EXCELLENT CONTROL
90
60
Spont Abort <160
Gravidanza complicata da diabete:
qual è il miglior livello di HbA1c per il concepimento?
(Lapolla A, Acta Diabet 2010)
HbA1c levels (%)
ADA
Close to normal
IDF
<6.5
<7 for insulin treated
NICE
Australian Diab Society
SID/AMD
<6.1
<7 type 1
<6 type 2
<7
CEMACH Report 2007
(England, Wales and Northern Ireland)
CEMACH Mission Statment
“Our aim is to improve the health of mothers, babies and children by
carryng out confidential enquires on a nationwide basis an by widely
disseminating our findings and recommendations”
Diabetes in Pregnancy. Are we providing the best care ?
• Perinatal Death 31.7/1000 (RR 4 vs Background Population)
• Congenital Malformation 45/1000 (RR 2.2 vs Background Population)
• Macrosomia (LGA) 235/1000 (RR 2 vs Background Population
• Erb’s palsy 41/100 (RR 10 vs Background Population).
Outcome in Type 1 and Type 2 DM
Type 2
Type 1
RR*
N=652
N=1707
Perinatal mortality (%)
3.2
3.2
4
Malformations (%)
4.3
4.8
2
Preterm delivery (%)
37
37
5
* vs background population
CEMACH 2005, N=2359
34 Centri 1998-2002
504 DM1 164 DM2
Malformazioni Congenite
Diabete Pregravidico 4.6% *
Popolazione Generale 0,86%°
Mortalità Perinatale
Diabete Pregravidico 0.9% *
Popolazione Generale0,45%°°
Tagli Cesarei
Diabete Pregravidico 64%*
Popolazione Generale 29,4%.°
*Lapolla Dati Italiani Studio WHO-Europa, NMCD 2008
;
°Dati SDO 1999 Ministero Salutewww.sanità.it/sdo/da ti/1999
°°ISTAT 2003,www istat.it
St. Vincent Declaration
SAINT VINCENT (ITALY), 10-12 OCTOBER 1989
A Meeting Organized by WHO and IDF in Europe
.
“Achieve a pregnancy outcome in the
diabetic woman that approximates that
of the non-diabetic woman.”
years later
Failure or Success !?
Diabete in gravidanza: possiamo
fare la differenza?
CEMACH Report 2009
“Preconception care for women with diabetes remain
a problem”
• Only 35% of women had preconception counseling
• Only 39% had folic acid
• Only 37% had a test of glycemic control
BJOG 2009
Programma preconcepimento
• OTTIMIZZAZIONE DEL CONTROLLO METABOLICO
- Glicemia tra 70 e 140 mg/dl, HbA1c nel range di
normalità
• OTTIMIZZAZIONE DELLA TERAPIA INSULINICA
• DONNE CON DIABETE DI TIPO 2:
- Sospensione degli ipoglicemizzanti orali
Programma preconcepimento
• STABILIZZAZIONE DELLE COMPLICANZE
•VALUTAZIONE CLINICA E TERAPEUTICA:
- Ipertensione Arteriosa, Tireopatie, Dislipidemie
•VALUTAZIONE DELL’AUTOMONITORAGIO GLICEMICO
E DELLA GESTIONE DEL DIABETE
•VALUTAZIONE CONDIZIONE PSICOLOGICA E SOCIALE
•CONSULENZA GINECOLOGICA (ac. Folico,..)
RETINOPATIA DIABETICA
Prima del concepimento:
Retinopatia assente: fino al 10% di progressione
Retinopatia background: fino al 50% di progressione
(in alcuni casi necessità di laser-terapia)
Il grado di progressione della retinopatia è correlato
al grado di retinopatia pregravidica (DEPS,1995)
Nefropatia Diabetica
A) Normoalbuminuria prima della gravidanza
Aumento della escrezione urinaria di albumina senza
deterioramento della funzione glomerulare, ritorno alla norma dopo
il parto
B) Microalbuminuria pregravidica
Un 30% delle donne svilupperà macroproteinuria (S. nefrosica).
Fino al 60% pre-eclampsia.
Counseling
Diabetic Nephropathy and Pregnancy
Stages of kidney
disease
GFR ml/min
Albuminuria
mg/day
Pregnancy Effect
Hyperfiltration
>150
<30
unknown
MicroAlbuminuria
>90
30-299
↑PE
MacroAlbuminuria
>90
≥300
↑PE
Early nephropathy
60-89
TPE≥500
↑risk of fetal growth
restriction
Moderate CKD
30-59
Massive
Proteinuria
Perinatal complication
likely
Severe CKD
15-29
Less Proteinuria
Delay pregnancy after
transplant
Kidney failure
<15
Dialysis
Nielsenn, Diabetes Care 2008
Neuropatia Diabetica
La neuropatia periferica solitamente non si modifica
La gastroparesi diabetica complica il controllo glicemico,
specialmente in presenza di iperemesi mattutina
La neuropatia autonomica può mascherare i segni di una
cardiopatia
La vescica neurogena e altre affezioni urinarie possono
aumentare il rischio di pielonefriti
Ipertensione Arteriosa
I farmaci antiipertensivi, ove possibile, dovrebbero
essere sospesi nel periodo dell’organogenesi e la
pressione arteriosa dovrebbe essere mantenuta
<130/85 mmHg.
Gli ACE-inibitori sono controindicati (rischio di
malformazioni congenite e ritardo di crescita)
Il riposo a letto dovrebbe rappresentare la prima
terapia per l’ipertensione
L’alfa-metildopa, l’idralazina, i Ca++-antagonisti
possono essere utilizzati
Farmaci Ipolipemizzanti
• Statine: simvastatina, atorvastatina, lovastatina,
sono lipofiliche e passano nel circolo fetale
• Pravastatina: riportati 10 casi di esposizione in
utero con normale esito di gravidanza
• Le statine, raggiungendo l’embrione, possono
down-regolare la biosintesi del colesterolo e di
molti importanti intermediari metabolici
J Am J Med Genet 15,2004
PROGRAMMA PRECONCEPIMENTO
CONTROINDICAZIONI ALLA GRAVIDANZA
Cardiopatia Ischemica
Retinopatia proliferante attiva, non trattata
Insufficienza renale:
- clearance creatinina <50ml/min, creatininemia >2mg/dl,
- proteinuria >2g/die,
Ipertensione Arteriosa Severa
(>140/90mmHg, nonostante il trattamento)
Severa gastroenteropatia:
- gastroparesi diabetica
ADA, 2000
Trattamento del diabete in gravidanza
DIETA
INSULINA
ESERCIZIO
FISICO
Trattamento del diabete in gravidanza
IPOGLICEMIZZANTI
ORALI ??
Oral Hypoglicemic Agents
Glyburide:
• Has been demonstrated to have minimal transfer across the
human placenta (4%) (Elliot BD, AJOG 1991)
• Data are inadeguate to conclude that sulfonylurea use is safe
during human organogenesis (J Kitzmiller ADA Textbook 2008)
Metformin:
• Crosses the placenta and at the present there is no evidence to
recommend metformin treatment for GDM, except in clinical
trials.
• No data as regard infant long term development and metabolic
functions
• Should only be used in the setting of controlled trials
(J Kitzmiller ADA Textbook 2008)
Terapia insulinica in gravidanza
Controllo glicemico instabile
con tendenza a:
bassi valori di glicemia a
digiuno
aumentata escursione
glicemica postprandiale
tendenza all’ipoglicemia
notturna
• Aumentata richiesta
insulina a breve durata
d’azione per coprire i pasti
• Necessità di ottimizzare
le dosi di insulina ad azione
prolungata per garantire
una costante
insulinizzazione basale
• Necessità di adottare
schemi insulinici complessi.
• Applicazione di CSII ?
“Strategies to achieve and mantain normoglycaemia using exogenus subcutaneous injections are onerous but not
negotiable”. K.Gamson, L.Jovanovic, J Mat-Fet and Neonatal Med, 2014
…NUOVE TECNOLOGIE
NICE 2015 GUIDELINES
….Considerings CGM for pregnant women who have
problematic severe hypoglycemia (with or without
impaired awareness of hypos) or women with unstable
blood glucose levels or to gain information about
variability in blood glucose
Standard Italiani per la cura del DM 2014
….Il monitoraggio in continuo del glucosio sc può
essere utile in gravidanza, in aggiunta all'autocontrollo
su sangue capillare, in donne selezionate con DM1,
soprattutto in presenza di episodi di ipoglicemia non
avvertita.
(Livello della prova V, forza della raccomandazione B)
Diabete in gravidanza
DIABETE
PREGRAVIDICO (DMT1 –
DMT2)
GRAVIDANZA
DIABETE
GESTAZIONALE
COMPLICAZIONI
AD INSORGENZA
PRECOCE E TARDIVA
DMT2 – GDM
Difetto nella regolazione della glicemia
• geni
Produzione epatica di
glucosio
Glucosio
esogeno
• meccanismi epigenetici
• ambiente
χ
Glicemia
β-cellula
pancreatica
χ
Utilizzo del glucosio
(muscolo, tess. adiposo)
χ
Insufficiente
secrezione
insulinica
Insulino
resistenza
Insulina
Secrezione
insulinica
Variazioni metaboliche longitudinali nella gravidanza
“normale” e nella donna con GDM
•
•
•
produz. Epatica di glucosio
insulino sensibilità epatica
insulino sensibilità lipidica
2nd phase
1st phase
LATE GESTATION
Lain K and Catalano P, Clin Obstet and Gynecol 2007 (Review)
Il GDM, anche nelle sue forme lievi, se non
diagnosticato e, quindi non trattato, comporta rischi
rilevanti sia per la madre (ipertensione e più frequente
ricorso al parto cesareo), sia per il feto ed il neonato
(aumentata incidenza di macrosomia,
iperbilirubinemia, ipocalcemia, policitemia,
ipoglicemia).
Standard Italiani per la cura del Diabete Mellito 2014 e draft 2016
Due grandi trial randomizzati (ACHOIS 2005 e NICHD-MFMU)
hanno chiaramente dimostrato che il trattamento del GDM riduce
l’incidenza degli outcomes avversi della gravidanza, anche nelle
forme con lievi alterazioni metaboliche. La diagnosi del GDM è,
pertanto, rilevante per l’esito della gravidanza e rappresenta,
inoltre, un’importante occasione di prevenzione della malattia
diabetica nella madre.
Purtroppo, ancora oggi non c’è uniformità e chiarezza sui procedimenti
da seguire e diversi problemi sono ancora aperti, e per quanto
concerne lo screening e per la diagnosi del GDM
Standard Italiani per la cura del Diabete Mellito 2014 e draft 2016
Continua evoluzione dei criteri diagnostici
per il GDM
Settembre 2011
ISS-SID-AMD
stabiliscono uno
screening selettivo
1985
OMS
rivede i criteri per il DG
abbassando le soglie diagnostiche
a digiuno e a 2h
1980
OMS
Propone criteri per il DG
1964
O’Sullivan e Mahan
definiscono
i criteri per il DG
1960
1979
NDDG modifica
i criteri proposti da
O’Sullivan
1970
1999
OMS
rivede i criteri per il DG
abbassando la soglie diagnostica
a digiuno
1996
1982
EASD propone
Carpenter e Coustan
nuovi criteri
propongono una revisione
per il DG
dei criteri di O’Sullivan
1980
1990
2011
ADA approva
I Criteri IADPSG
2010
IADPSG propone
nuovi criteri basati
sullo studio HAPO
2000
2013
OMS
adotta
i criteri IADPSG
2010
ADA: American Diabetes Association; EASD: European Association for the Study of Diabetes; IADPSG: International Association of the
Diabetes and Pregnancy Study Groups; NDDG: National Diabetes Data Group; OMS: Organizzazione Mondiale della Sanità
Screening e diagnosi del GDM
La valutazione iniziale di una donna in
gravidanza deve prevedere due aspetti: lo
screening del diabete manifesto (overt
diabetes in pregnancy) e quello per il
diabete gestazionale (GDM).
Standard Italiani per la cura del Diabete Mellito 2014 e draft 2016
Screening e diagnosi del GDM
La procedura di screening che prevedeva
l’esecuzione del minicarico con 50 g. di
glucosio è da considerarsi superata ed è
pertanto non raccomandata.
Il test diagnostico consiste in una curva da
carico orale con 75 g. di glucosio (OGTT 75
g.) con dosaggio della glicemia al tempo: 0,
60, 120 minuti.
(livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)
Standard Italiani per la cura del Diabete Mellito 2014 e draft 2016
PRIMA VISITA IN GRAVIDANZA
glicemia a digiuno
> 126 mg/dl
Confermata in un
secondo prelievo
DIABETE
MELLITO
MANIFESTO
< 126 mg/dl
- glicemia a digiuno tra 100 e 125
mg/dl
- pregresso GDM
- BMI pre gravidico > 30
-Età > 35 anni
-BMI pre-gravidico > 25
-Pregressa macrosomia fetale
-Pregresso GDM (anche se il 1° OGTT a 1618 sett. è negativo)
-Familiarità di 1° grado DMT2
-Etnia ad elevato rischio (Asia meridionale,
Medio Oriente, Caraibi)
OGTT 75 gr. alla 16-18^ sett.
Se ne
g
a 24-2 . ripete
8 sett
OGTT 75 gr. alla 24-28^ sett.
OGTT diagnostico per GDM se 1 o più valori sono:
a digiuno > 92, dopo 1 ora > 180, dopo 2 ore > 153 mg/dl
CONSIDERAZIONI
Screening basato sui fattori di rischio
permette un notevole risparmio di
risorse (-40% di OGTT rispetto
screening universale) MA tasso elevato
(oltre il 20%) di donne che potrebbero
sfuggire alla diagnosi perché prive di
fattori di rischio.
FOLLOW UP DEL GDM
PARTO
OGTT dopo 6-12 sett.
NGT
IFG - IGT
FPG/anno
OGTT/3 anni
OGTT/anno
DMT2
Terapia
La tolleranza al glucosio ritorna normale dopo il parto
nella maggior parte delle donne con GDM
‘
La tolleranza al glucosio ritorna normale dopo il parto
nella maggior parte delle donne con GDM
GDM
‘
Conseguenze a
lungo termine?
Dopo il parto,
qual’è l’assetto metabolico?
Grasso viscerale e insulino-sensibilità
nelle donne con pregresso GDM
p<0.05
p<0.05
Subcutaneous
Visceral
Fat amount (cm2)
Insulin Sensitivity
index
(Minimal model)
Controls, pGDM-NGT, pGDM-IGT: were age and BMI-matched
Lim S et al, Diab Care,2007
Grasso viscerale e insulinosensibilità nelle
donne pGDM
p<0.05
p<0.05
Pregresso Diabete Gestazionale
Obesity
Chronic
Insulin
Resistance
Poor B-cell
function
Presente anche nelle donne normotolleranti
Incidenza cumulativa di DMT2
negli studi di follow-up
Kim C et al. Dia Care 2002;25:1862-1868
Fattori predittori anteparto di futuro rischio di
diabete dopo GDM
• gruppo etnico
• storia familiare materna di DMT2
• BMI alla diagnosi di GDM
• diagnosi precoce in gravidanza
• insufficiente funzione β-cellulare
• grado di iperglicemia
• terapia insulinica durante la gravidanza
• incremento ponderale durante la gravidanza.
Prevenzione del diabete con intervento
farmacologico in donne con pGDM
STUDY
N° CASES
INTERVENTION
DIABETES RISK
REDUCTION VS
PLACEBO (%)
TRIPOD
266
Troglitazone
- 55
PIPOD
89
Pioglitazone
- 61,9
DPP
350
Metformin
Lifestyle
- 50,4
- 53,4
TRIPOD: troglitazone in the prevention of diabetes Buchanan, 2002
PIPOD: pioglitazone in prevention of diabetes, Xiang AH, Buchanan TA, 2006
DPP: diabetes prevention program Ratner RE, 2007
Nel DPP/Diabetes Prevention Program Outcomes Study, si è
evidenziato che
• Nel gruppo di donne con pGDM lo stile di vita e la metformina
erano molto efficaci nel ridurre la progressione verso il diabete
durante I 10 anni di follow-up.
• Nel gruppo di donne senza storia di p-GDM, lo stile di vita ma
non la metformina riduce la progressione verso il diabete…
Aroda VR. et al. J Clin Endocrinol Metab. 2015
Deficit nella secrezione di incretine
in GDM
Un deficit di secrezione
insulinica, glucosio stimolata
correlata alla secrezione di
GLP-1, gioca un ruolo nella
patogenesi del DMT2.
Tale difetto è presente nelle
donne con GDM?
Al momento è ancora da
accertare con sicurezza.
Ridotta risposta post-prandiale del GLP-1
in donne con GDM
• La gravidanza è associate ad una ridotta risposta
post-prandiale del GLP-1, che si normalizza 3-4 mesi
dopo il parto quando si ristabilisce la normale
omeostasi glicemica; un fenomeno che sembra più
pronunciato nelle donne con GDM.
Bonde L, Diabetes, Obesity and Metabolism 2013
Secrezione del GLP-1 in donne con GDM
durante e dopo la gravidanza
pGDM
pNGT
0,8
During
0,7
GLP-1/glycemia
0,6
After
*
*
*
0,5
*
*
*
0,4
0,3
0,2
0,1
0
0
60
120
180
GLP-1 concentrations are lower during and after pregnancy in GDM,
* p<0.05 pGDM vs pNGT
Glucagon-like peptide-1 secretion in women with gestational diabetes mellitus during and after pregnancy.
Lencioni C1, Resi V, Romero F, Lupi R, Volpe L, Bertolotto A, Ghio A, Del Prato S, Marchetti P, Di Cianni G. J
Endocrinol Invest. 2011 Oct;34(9):e287-90. doi: 10.3275/7799. Epub 2011 Jun 7.
Prevenzione del diabete con intervento
farmacologico nelle donne con pGDM
STUDY
N° CASES
INTERVENTION
DIABETES RISK
REDUCTION VS
PLACEBO (%)
TRIPOD
266
Troglitazone
- 55
89
Pioglitazone
- 61,9
350
Metformin
Lifestyle
- 50,4
- 53,4
PIPOD
DPP
?
S
N
I
T
E
R
INC
TRIPOD: troglitazone in the prevention of diabetes Buchanan, 2002
PIPOD: pioglitazone in prevention of diabetes, Xiang AH, Buchanan TA, 2006
DPP: diabetes prevention program Ratner RE, 2007
GDM:
Un fattore di rischio
cardiovascolare
Aumentato rischio CardioVascolare in
giovani donne con pGDM
Giovani donne con GDM hanno
un sostanziale incremento del
rischio di CVD rispetto alle donne
senza pGDM. La parte prevalente
di questo incremento è
riconducibile al successivo
sviluppo del DMT2
B.R. Shah, Diabetes Care 2008;
31:1668-1669.2008
GDM, Inflammation And Late Vascular Disease
Volpe L , Di Cianni Get al. JEI, 2007
BEFORE
DURING
LATER IN LIFE
PREGNANCY
TYPE 2
DIABETES
Obesity
Inflammation
Insulin
Resistance
Endothelial
Dysfunction
Gestational
Diabetes
Chronic
Insulin
Resistance,
β-cell failure,
CARDIOVASCULAR
DISEASE
Dyslipidemia
Inflammation,
Endothelial
Dysfunction
METABOLIC
SYNDROME
Nelle donne con pregresso GDM è
fortemente aumentato il rischio futuro di
sviluppare
DMT2
Malattie CV
Sindrome metabolica
Il GDM può essere considerato uno
stadio precoce della storia naturale
del DMT2
G. Di Cianni - G It Diabetol Metab 2010; 30: 19-26
Gestational diabetes mellitus:
an opportunity to prevent type
2 diabetes and cardiovascular
disease in young women.
Di Cianni G, Womens Health 2010 Jan; 6(1):97-105
Diabete Gestazionale: un fattore di
rischio nella vita futura
MADRE: rischio elevato di
NEONATO : rischio elevato di
•
•
•
• Obesità
• Diabete mellito tipo2
• Ipertensione
Diabete mellito tipo2
Sindrome Metabolica
Malattia
Cardiovascolare
DIABETE genera DIABETE
Un circolo vizioso
GDM
Obesity
and/or
Obesity and/or
Abnormal
Tolerance
Abnormal Glucose
Glucose Tolerance
In
offspring
In the
the offspring
Obesity and/or
Abnormal Glucose Tolerance
In the young women
in childbearing age
FOLLOW UP DEL GDM
PARTO
OGTT dopo 6-12 sett.
NGT
IFG - IGT
FPG/anno
OGTT/3 anni
OGTT/anno
DMT2
Terapia
Prevenzione del DMT2 e malattie CV
Potrebbe essere utile nei follow up
valutare alcuni markers di
infiammazione?
Considerare CA, PAOS, assetto lipidico,
insulinemia, Homa index?
Programmare con i MMG un follow up
integrato?
Importanza dello Screening e Diagnosi del GDM
Screening
e diagnosi
GDM
Prevenzione
DM2 e CAD
Riduzione morbilità
materno-fetale
Follow-up
GDM
Una riduzione della futura incidenza di
queste patologie può essere raggiunta:
Aumentando nelle donne la consapevolezza
del rischio
Promuovendo
l’allattamento al seno,
una dieta equilibrata,
l’attività fisica
il controllo del peso corporeo
Implementando un adeguato follow up
condiviso tra le diverse figure professionali
FOLLOW UP
Studio retrospettivo su 1000 donne:
48% si è sottoposta a OGTT dopo il parto.
Le donne che non hanno effettuato screening post-partum erano
soprattutto quelle con elevata parità e minore necessità di
terapia insulinica nella gravidanza
Kwong S, Mitchell RS, Senior PA, Chik CL.
Diabetes Care. 2009 Dec;32(12):2242-4. Epub 2009 Sep 9
FOLLOW UP (percentuali su 438/1006 donne)
Kwong S, Mitchell RS, Senior PA, Chik CL.
Diabetes Care. 2009 Dec;32(12):2242-4. Epub 2009 Sep 9
Problematiche legate al follow up
delle donne con pregresso GDM
Sottostima del rischio
Difficoltà nel portare avanti
programmi costanti di dieta ed
attività fisica
Problemi logistici (lavoro, figli piccoli
etc.
Costi legati ticket per esami e visite
Clark Hd, Diabetes Care
Gabbe S, Obstet Gynecol
Rumbold J, Aus Nzel Obstet Gynecol
Lewis RB, Endocrine Metab
2003
2004
2001
2008
Considerazioni esperienza
ASL CN2 Alba Bra
Buona adesione al follow-up per la
maggiore sensibilizzazione delle donne
da parte del team dell’ambulatorio
Utilizzo di materiale divulgativo (video
in sala d’attesa, opuscolo anche in
lingua araba etc.)
Incontri informativi durante la
gravidanza gestiti da IP e psicologa
Considerazioni
Maggiore utilizzo della telemedicina
sia durante il periodo della
gravidanza che per i contatti
successivi.
Richiamo solo al primo
appuntamento dopo il parto, anche
per la raccolta dati neonatali.
Primo FOLLOW UP
su 358 donne – ASL CN2 - Alba
DIAGNOSI AL primo FOLLOW UP
SECONDO FOLLOW UP (161 donne)
Evoluzione metabolica di 55 donne
con OGTT NORMALE
Evoluzione metabolica di 24 donne
con IFG
Conclusioni
•Il diabete gestazionale è tra le più frequenti complicanze
della gravidanza
•Se
non
riconosciuto
e
diagnosticato
influenza
significativamente l’outcome mateno-fetale
• E’ a tutti gli effetti un fattore di rischio per il successivo
sviluppo di DMT2 e CVD
•Necessari interventi per promuovere lo screening, la diagnosi
ed il follow-up del diabete gestazionale
campagne informative
protocolli codificati di follow-up a lungo termine
studi di intervento (nuovi farmaci?)
•Misure atte a prevenire o ritardare l’evoluzione del GDM
possono avere un significativo impatto sullo stato di salute
pubblica
CONCLUSIONI
Il follow up del GDM offre
un’opportunità di prevenzione su
una popolazione di donne giovani
ad alto rischio metabolico e
cardiovascolare che ricade
positivamente anche sulla famiglia e
sulla prole.
CONCLUSIONI
E’ importante lavorare per un
efficace follow up a lungo termine:
Maggiore sensibilizzazione
PDTA condivisi dalle diverse figure
specialistiche (diabetologo, MMG,
ginecologo, pediatra)
Campagne informative locali
PER RIDURRE IL
RISCHIO ED I COSTI FUTURI
Grazie per l’attenzione!