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G It Diabetol Metab 2013;33:209-214
Caso clinico
Un caso di diabete manifesto
in gravidanza: quale approccio
per una nuova categoria diagnostica
T.A.M. Marcone, K. Monteleone
SSD Diabetologia, Policlinico Università,
Ospedale OORR, Foggia
Corrispondenza: dott.ssa Teresa Anna Maria Marcone,
via Montegrappa 59, 71121 Foggia
G It Diabetol Metab 2013;33:209-214
Pervenuto in Redazione il 04-11-2013
Accettato per la pubblicazione il 06-11-2013
Parole chiave: diabete manifesto in gravidanza,
gravidanza, diabete gestazionale, nuova classificazione
diagnostica
Key words: overt diabetes in pregnancy, pregnancy,
gestational diabetes, new diagnostic classification
ta due anni prima aveva evidenziato valori glicemici di
110 mg/dl al tempo 0′, e di 116 mg/dl al tempo 120′ (a
posteriori, questo dato avrebbe permesso una diagnosi di
alterata glicemia a digiuno (impaired fasting glycemia, IFG).
La signora è alla sua prima gravidanza, non programmata
(U.M. 04/04/2012). Ci viene indirizzata dal ginecologo curante
in quanto, nell’ambito di una serie di esami ematochimici effettuati all’8a settimana, dopo riscontro di positività del test di gravidanza, era stata rilevata glicemia di 130 mg/dl a digiuno,
confermata da un successivo riscontro di 140 mg/dl.
Esame obiettivo
Al primo accesso presso il nostro Centro, la paziente presentava un’obiettività non significativa, se non per marcato
sovrappeso: altezza 163 cm, peso attuale 81 kg, peso riferito preconcepimento 79 kg (BMI 29,7 kg/m2). La pressione
arteriosa era regolare (130/70 mmHg), i toni cardiaci ritmici,
normofrequenti (78/min).
Diagnosi e diagnosi differenziale
Storia clinica
La signora A.G. viene inviata al nostro Ambulatorio Diabete e
Gravidanza in giugno 2012, alla 10a settimana di gestazione,
all’età di 40 anni. Italiana, nubile, impiegata, ha familiarità
positiva per diabete mellito di tipo 2 (madre e sorella), anamnesi personale non rilevante sul piano clinico. Non vengono
riferite patologie metaboliche, anche se una curva da carico
orale di glucosio (oral glucose challenge test, OGTT) esegui-
Già alla prima visita, i dati disponibili sono risultati sufficienti
a porre diagnosi di diabete manifesto in gravidanza (DMiG),
sulla base delle nuove raccomandazioni per lo screening e la
diagnosi del diabete gestazionale (gestational diabetes mellitus, GDM), pubblicate dal “Sistema Nazionale per le linee
guida” nel luglio 2011(1). Come è noto, questo documento
riprendeva nelle sue linee essenziali le indicazioni di diagnosi
e classificazione dell’iperglicemia in gravidanza prodotte nel
2010 dal Consensus Panel della International Association of
Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG)(2), a loro
volta basate sui risultati del “HAPO Study”, pubblicati nel
maggio 2008 sul NEJM(3).
210
T.A.M. Marcone e K. Monteleone
Tabella 1 Criteri diagnostici per diabete manifesto in gravidanza.
Parametro glicemico considerato
Soglia diagnostica
Glicemia plasmatica a digiuno*
≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/L)
HbA1c (entro la 12ª settimana)*
≥ 6,5% (standardizzata DCCT/UKPDS)
Glicemia plasmatica “random”*
≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/L) + conferma
*Indipendentemente dalla modalità utilizzata, è necessario che risultati superiori alla norma siano confermati in un secondo prelievo.
Senza addentrarsi nella discussione sull’iter diagnostico
complessivo, sull’estensione dello screening e sui nuovi cutoff glicemici adottati per l’OGTT 75 g (argomenti sui quali si
rimanda alle pubblicazioni citate), va qui ricordato che, dal
punto di vista classificativo, le novità introdotte hanno portato a una notevole semplificazione nosografica, abolendo una
serie di alterazioni minori della tolleranza glucidica in gravidanza precedentemente considerate, e consentendo di individuare due sole categorie di alterazioni del metabolismo
glucidico diagnosticate per la prima volta in gravidanza: diabete preesistente alla gravidanza (o diabete manifesto in gravidanza, DMiG) e GDM.
In particolare, il DMiG viene diagnosticato, secondo le nuove
linee guida, quando alla prima visita in gravidanza si verifica
una delle condizioni descritte nella tabella 1.
Non sono stati effettuati in questa fase esami di tipizzazione
della forma diabetica, anche se su base clinico-anamnestica
pareva evidente trattarsi di una forma di diabete di tipo 2.
Come raccomandato dal documento IADPSG(2) si sono invece indagate eventuali complicanze croniche della malattia
diabetica, che sono risultate assenti: in particolare sono
state documentate l’assenza di lesioni retiniche attribuibili a
diabete all’esame fundoscopico e la normalità della situazione renale, con determinazione del filtrato glomerulare e della
microalbuminuria, ambedue risultati ampiamente entro il
“range” di normalità.
Collateralmente, alla visita oculistica è stata segnalata “ambliopia; ōō miopia elevata (pregressa fotocheratotomia refrattiva,
photorefractive keratectomy, PRK); esiti di maculopatia miopica OD con esiti iniezione intravitreale di bevacizumab”.
Gestione clinica successiva
alla diagnosi
Inquadramento iniziale
Una volta posta la diagnosi di DMiG, la gestione clinica della
donna è stata organizzata in modo del tutto analogo a quello comunemente applicato nelle forme di diabete pregestazionale già noto. È stata quindi immediatamente impostata
un terapia medica nutrizionale adeguata, secondo i criteri
riportati negli standard di cura italiani(4): trattandosi di soggetto in sovrappeso ci si è pertanto inizialmente attestati su un
apporto calorico di 24 kcal/kg/die, riferito al peso ideale pregravidico. In questo caso, tuttavia, con un peso ideale stimato intorno ai 60 kg, non si è scesi al di sotto del limite di
1500 kcal/die, suddividendo la quota calorica totale in
3 pasti principali e 3 spuntini, con una ripartizione dei macronutrienti che prevedeva circa il 50% di carboidrati, il 20% di
proteine e il 30% di lipidi.
Trattandosi di un diabete mai inquadrato precedentemente,
oltre alle indicazioni dietetiche sono inoltre state fornite raccomandazioni comportamentali, riguardanti soprattutto
l’attività fisica, secondo la prassi seguita presso il nostro
Centro per le donne con GDM; il periodo della gravidanza
costituisce infatti, a nostro avviso, un momento educativo
estremamente importante, considerando l’elevato grado di
motivazione e di “recettività” della gestante. Anche con ausilio di materiale didattico le nostre “pazienti” vengono prontamente avviate a un programma di attività fisica, solitamente
intesa come “camminata” quotidiana della durata iniziale di
circa 40’, compatibilmente alle proprie condizioni fisiche.
Sempre alla prima visita post-diagnosi è stato consegnato
un glucometro per l’autocontrollo domiciliare, provvedendo
all’addestramento all’uso. Nella scelta del modello ci si è
orientati, come sempre per le donne in gravidanza, verso
uno strumento a elevata accuratezza. Lo schema di automonitoraggio prescritto è stato di tipo intensivo, come per le
forme di diabete pregestazionale: alla paziente è stato quindi richiesto di misurare la glicemia capillare quotidianamente
prima e due ore dopo i 3 pasti principali, e al momento di
coricarsi, oltre che in caso di comparsa di sintomatologia
ipo- o iperglicemica.
I target glicemici indicati sono stati quelli raccomandati a livello internazionale, e ripresi negli standard di cura(4): 95 mg/dl a
digiuno e pre-pasto, 140 mg/dl un’ora dopo il pasto, 120 mg/dl
due ore dopo il pasto.
È stato inoltre richiesto il controllo della chetonuria, quotidianamente sulle urine del mattino (indipendentemente dal livello di glicemia), e in qualunque momento della giornata in
caso di riscontro di iperglicemia persistente > 200 mg/dl.
Al termine della visita di inquadramento iniziale, è stato effettuato prelievo per determinazione dell’emoglobine glicata
(HbA1c), ed è stato programmato un primo controllo ambulatoriale dopo 7 gg.
Primo controllo ambulatoriale
La paziente si è ripresentata in ambulatorio dopo 7 gg,
all’11a settimana di gestazione. Riferiva di avere seguito
regolarmente le indicazioni dietetico-comportamentali fornite
all’accesso precedente; il peso corporeo era calato di circa
500 g, in 4/7 gg il test urinario per chetonuria era risultato
positivo. Il livello di HbA1c era risultato 5,6%.
Un caso di diabete manifesto in gravidanza: quale approccio per una nuova categoria diagnostica
Si è preso in esame il diario di autocontrollo glicemico, calcolando le medie settimanali per ogni singola fascia oraria, e
i risultati sono stati i seguenti:
– prima di colazione 99 mg/dl;
– dopo colazione 109 mg/dl;
– prima di pranzo 89 mg/dl;
– dopo pranzo 115 mg/dl;
– prima di cena 97,5 mg/dl;
– dopo cena 125 mg/dl;
– al momento di coricarsi 141 mg/dl.
Essendo i valori risultati superiori al target terapeutico in
diverse fasce, considerando anche l’andamento del peso e
la chetonuria, si è deciso di iniziare trattamento insulinico.
Dopo addestramento alla terapia iniettiva, effettuato dal personale infermieristico del Centro, è stato quindi prescritto il
seguente schema personalizzato:
– insulina lispro 4 U a cena;
– insulina lispro-protamina 6 U alle h 22.30.
Dopo pochi giorni è stato necessario sospendere la lisproprotamina, per comparsa di reazioni orticarioidi fortemente
pruriginose in sede di iniezione, sostituendola con insulina
glargine allo stesso dosaggio.
Controllo ambulatoriale nelle settimane successive
Il follow-up ambulatoriale è proseguito con visite diabetologiche ogni 2 settimane, e visite ginecologiche (con ecografia e
misurazione dei parametri biometrici fetali) ogni 4 settimane.
A ogni visita diabetologica veniva esaminato l’andamento
delle glicemie capillari, suddivise per fasce orarie, analogamente a quanto fatto nel primo controllo alla 11a settimana,
e la terapia insulinica veniva conseguentemente adeguata
basandosi sui valori medi calcolati per ogni singola fascia,
rapportandosi ai valori “target” precedentemente indicati. La
HbA1c veniva misurata ogni 4 settimane, mentre un dosaggio
di microalbuminuria overnight veniva effettuato a ogni visita
diabetologica, quindi a cadenza quindicinale.
Procedendo in questo modo, già alla 17a settimana si è arrivati alla prescrizione di uno schema pluriiniettivo completo, di tipo
basal-bolus, con lispro ai tre pasti principali, e glargine bedtime.
Il controllo glicemico è risultato complessivamente discreto,
anche se non ottimale per la persistenza di valori modestamente elevati in fase postprandiale, con un progressivo
aumento del fabbisogno insulinico, arrivato a un massimo di
76 U alla 36a settimana.
I risultati medi per l’intero periodo di gestazione, dopo la diagnosi di DMiG, sono riportati di seguito:
Tabella 2 Parametri neonatali.
Peso corporeo alla nascita 2880 grammi
Peso corporeo alla dimissione 2640 grammi
Lunghezza 48,2 cm
Circonferenza cranica 33,1 cm
Apgar 1′/5′: 8/9
Bilirubinemia 8,6 mg%
211
– glicemia a digiuno 89,3 ± 7,0 mg/dl;
– glicemia post-colazione 115,5 ± 8,3 mg/dl;
– glicemia post-pranzo 130,9 ± 5,9 mg/dl;
– glicemia post-cena 133,8 ± 12,1 mg/dl;
– glicemia postprandiale complessiva 126,7 ± 5,8 mg/dl;
– HbA1c 4,94 ± 0,15%.
La microalbuminuria non ha mai superato i 9,7 mg/L, il TSH
si è sempre mantenuto nei limiti di norma.
Nella seconda metà di gravidanza l’apporto calorico è stato
progressivamente aumentato, arrivando nel terzo trimestre a
circa 1700 kcal/die. Anche il peso corporeo materno è
aumentato linearmente, arrivando a 91 kg (+12 kg) al termine della gestazione.
Le ecografie ostetriche effettuate ogni 4 settimane hanno
documentato una crescita fetale costantemente adeguata
all’età gestazionale; in particolare la circonferenza addominale (CA) è sempre risultata compresa fra il 45° e il 50° centile.
Esito della gravidanza
La gravidanza si è conclusa alla 38+2 settimana con taglio
cesareo programmato; non ci sono state complicazioni ostetriche o neonatali (neonato di sesso femminile).
I principali parametri neonatali sono riportati nella tabella 2.
Post-parto
Dopo 6 settimane dal parto la paziente è stata richiamata per
effettuare OGTT con 75 grammi di glucosio: la curva è però
stata sospesa, in quanto al tempo 0′ la glicemia rilevata era di
128 mg/dl, quindi già di per sé diagnostica per diabete mellito.
Discussione
Il caso clinico descritto di DMiG si presta a diverse considerazioni su questa categoria nosografica di nuova introduzione, in merito sia agli aspetti diagnostici e classificativi del diabete in gravidanza sia a una serie di questioni riguardanti la
gestione clinica successiva alla diagnosi.
Diagnosi
Sul primo punto è da rilevare che, se si fossero applicate le
categorie diagnostiche precedenti alle raccomandazioni
Ematocrito 50%
Glicemia 70 mg/dl
Tampone auricolare negativo
SaO2 preduttale 98%
SaO2 postduttale 99%
Test di Coombs negativo
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T.A.M. Marcone e K. Monteleone
IADPSG(2), e ancora riportate nell’edizione 2009-2010 degli
standard di cura AMD-SID(4), il quadro che abbiamo ora definito di DMiG sarebbe stato classificato come GDM (in quanto
diagnosticato per la prima volta in gravidanza). Dal punto di
vista clinico questa differenza ha probabilmente comportato un
approccio complessivamente più aggressivo, dato che attualmente si è concordato che il DMiG vada affrontato in modo del
tutto analogo al diabete pregestazionale, dal punto di vista della
struttura alla quale fare afferire la paziente (che deve essere un
centro dedicato, con caratteristiche multidisciplinari), del tipo e
della frequenza dei controlli di laboratorio, dell’intensità dell’autocontrollo domiciliare, della conduzione della terapia insulinica.
Ma dall’esperienza riportata in queste pagine emerge che il
DMiG, per quanto equiparato al diabete pregestazionale, si
colloca, in realtà, in una situazione intermedia fra questo e il
GDM, con il quale presenta non pochi punti in comune, proprio in ragione del suo primo riscontro a gravidanza già in
corso. Soprattutto dal punto di vista educazionale, le esigenze e le problematiche sono infatti molto simili, essendo di
fronte, in entrambi i casi, a donne del tutto prive di esperienza riguardo alla malattia diabetica e, spesso, per la prima
volta a confronto con una vera dimensione di “malattia”. Si
tratta di delineare “ex novo” la situazione, i rischi, le prospettive, di impostare interventi complessi sullo stile di vita, di educare all’autocontrollo e all’autogestione. Il tutto nei tempi, brevissimi, imposti dalla fisiologica evoluzione della gestazione,
ben diversi da quelli abituali di un ambulatorio di diabetologia
generale. Per la nostra A.G., la terapia insulinica è stata decisa dopo una sola settimana di osservazione, tenendo conto
di fattori diversi, quali l’andamento glicemico, il peso corporeo, la chetonuria; e dopo altre due settimane si era già arrivati a uno schema insulinico basal-bolus completo.
Quindi una condizione particolare, fin dall’inizio. Anche se,
superato il primo impatto, il caso, conclusosi peraltro in modo
positivo, è stato a tutti gli effetti gestito come un diabete pregestazionale, o un GDM insulino-trattato, può pertanto essere
interessante valutare come di fronte a questa nuova categoria
diagnostica si siano coniugate alcune delle principali problematiche oggi aperte nel campo del diabete in gravidanza.
Gli argomenti principali sui quali sembra opportuno soffermarsi, per le possibili criticità presentate, riguardano la prescrizione dietetica, l’indicazione all’autocontrollo e la sua intensità, i
target glicemici adottati e la loro valutazione, la scelta dei preparati insulinici, la modalità del parto, la gestione post-parto.
Alimentazione
Sul primo punto, dovendo impostare ex novo una terapia
medica nutrizionale a gravidanza già iniziata, le scelte non si
sono differenziate da quelle che sarebbero state assunte a
fronte di una forma di GDM. Pur trattandosi di un soggetto
in forte sovrappeso, al limite dell’obesità, si è scelto di non
restringere eccessivamente l’apporto calorico: basandosi sul
peso pregravidico, si è comunque iniziato con 1500 kcal/die,
livello che è al momento considerato il limite sotto al quale non
scendere, aggiungendo poi un supplemento di 200 kcal/die
nella seconda metà di gravidanza. Anche se da più parti vengono proposti schemi di alimentazione più restrittivi per le
gestanti in sovrappeso, il rischio dello sviluppo di corpi chetonici, evidenziato dalla comparsa di chetonuria, è infatti
considerato da evitare per possibili danni fetali e conseguenze sullo sviluppo neurosensoriale a distanza.
Autocontrollo glicemico
L’autocontrollo glicemico (self monitoring blood glucose,
SMBG) è stato iniziato fin dalla diagnosi in modalità intensiva. Il ricorso precoce a un monitoraggio serrato ha probabilmente permesso un riconoscimento più immediato di iperglicemie concentrate in specifiche fasce orarie, rendendo possibile un rapido riequilibrio metabolico, prima con terapia
insulinica “mirata”, poi con il passaggio in tempi brevi a uno
schema terapeutico basal-bolus. Questo intervento sarebbe
invece probabilmente “slittato” di qualche settimana se la
paziente fosse stata ancora classificata come GDM, e quindi seguita inizialmente con schemi di SMBG a scacchiera.
È discutibile la scelta del timing delle misurazioni postprandiali: il controllo dopo due ore era la prassi abituale fino a
qualche anno fa, ma segnalazioni recenti hanno dimostrato
che in gravidanza il picco glicemico occorre abitualmente
dopo 60′-90′ dall’inizio del pasto(5), quindi anticipatamente
rispetto alla condizione non gravidica. Anche nel nostro
Centro ci si sta ora orientando in questo senso, ma nel caso
di A.G. i controlli erano ancora stati programmati alla seconda ora; si tratta comunque di un’opzione ancora contemplata purché, come è stato effettivamente attuato, si adottino
target glicemici differenti da quelli a un’ora.
Target glicemici
Quello dei target è un altro punto molto controverso, fonte di
frequenti discussioni anche fra gli addetti ai lavori.
Gli obiettivi glicemici ai quali facciamo riferimento nel nostro
Centro sono gli stessi raccomandati negli standard di cura(4),
ripresi da quelli indicati a livello internazionale per il GDM (95140-120 mg/dl): in realtà esistono anche posizioni differenti (la
stessa ADA indica per il diabete pregestazionale un target di
60-99 mg/dl a digiuno e preprandiale, e di 100-129 mg/dl al
picco postprandiale)(6), e molti Centri, anche nel nostro Paese,
hanno modificato l’indicazione ufficiale in senso restrittivo (per
esempio abbassando a 90 mg/dl la soglia a digiuno, e a
130 mg/dl quella alla prima ora, secondo le indicazioni del
Gruppo di Studio Italiano Diabete e Gravidanza precedenti la
pubblicazione degli standard di cura). L’abbassamento dei target può essere una scelta valida, ma è comunque al momento del tutto privo di evidenze scientifiche: il solo fatto che negli
ultimi anni si siano evidenziati (soprattutto grazie all’uso del
monitoraggio continuo) valori nelle gravidanze fisiologiche più
bassi di quelli precedentemente considerati(7) non autorizza
automaticamente a proporli come target terapeutici.
È anche da discutere come valutare il raggiungimento o
meno dei target prescelti: nel caso qui descritto il metodo
seguito è stato di considerare la media nelle singole fasce
orarie (risveglio, post-colazione, post-pranzo e post-cena) dei
valori ottenuti fra una visita e la successiva; altri invece si
Un caso di diabete manifesto in gravidanza: quale approccio per una nuova categoria diagnostica
basano sulla percentuale o sul numero assoluto di valori “in
target” o “extra-target”. Anche in questo caso non ci sono criteri certi per adottare un tipo di comportamento piuttosto di
un altro (con risultati, probabilmente, sostanzialmente equivalenti), e la scelta deriva dalle esperienze dei singoli Centri.
Terapia insulinica
Una volta stabilita la necessità di introdurre la terapia insulinica
a causa del superamento dei target, inizialmente in alcune, poi
in tutte le fasce orarie considerate, la scelta del preparato insulinico non ha presentato difficoltà per quanto riguarda l’insulina
ai pasti, dove è ormai riconosciuta una chiara indicazione per
gli analoghi rapidi aspart o lispro. Più controversa è invece la
questione della insulinizzazione basale, in quanto tuttora persiste in molti ambienti l’incertezza riguardo al ricorso anche
durante la gestazione agli analoghi long-acting, diffusissimi
invece fuori dalla gravidanza. Questo atteggiamento di prudenza sembra oggi non più giustificato, dopo la pubblicazione, in
anni recenti, di ampie casistiche relative all’utilizzazione di glargine, e di uno studio controllato e randomizzato su detemir,
che hanno documentato l’assenza di rischi materni, ostetrici e
fetali(8). Tuttavia, in attesa di una parola definitiva sulla sicurezza di queste molecole, un’alternativa praticata negli ultimi anni
è stata l’utilizzazione di lispro-protamina, le cui caratteristiche
di sicurezza in gravidanza sono considerate del tutto simili a
quella della lispro. Questa terapia ha finora trovato applicazione soprattutto nelle forme di GDM, ma era stata scelta inizialmente anche nel caso della nostra paziente, prima che si evidenziasse la necessità di una terapia basal-bolus completa.
Indipendentemente dalla reazione verosimilmente allergica
verificatasi, è probabile che il passaggio a glargine sarebbe
comunque stato effettuato poche settimane più avanti, per la
necessità di una copertura insulinica più completa; si potrebbe
però valutare se, di fronte a una diagnosi di DMiG, a differenza
che nei casi di GDM, quella di un analogo long-acting non
debba essere considerata “tout court” la scelta di elezione. Su
questo va anche tenuto conto che, in considerazione della
tipologia di pazienti, e del momento della diagnosi, solitamente effettuata nel periodo particolarmente “critico” del primo trimestre di gestazione, l’opzione CSII (continuous subcutaneous insulin infusion, infusione sottocutanea continua di
insulina) sembra in questi casi difficilmente proponibile.
Esito della gravidanza
A conferma dell’adeguatezza della terapia impostata fin dalle
prime settimane, il controllo metabolico materno si è mantenuto abbastanza soddisfacente durante l’intero arco della
gestazione, con normale crescita fetale, e l’esito della gravidanza è stato positivo, senza complicazioni ostetriche o neonatali. Questo dato è da sottolineare, in quanto è stato recentemente riportato come le gravidanze con DMiG presentino un
rischio nettamente aumentato di outcome avversi, in particolare nascita di neonati LGA (large for gestational age), distocia
di spalle, ipoglicemia neonatale, con frequenze significativamente superiori a quelle riscontrate in presenza di GDM(9).
213
Modalità del parto
La scelta di ricorrere a un taglio cesareo programmato alla
38a settimana è stata in questo caso una scelta ostetrica,
sulle ragioni della quale pare difficile esprimere un giudizio
preciso. Certamente non vi erano motivazioni metaboliche,
visto il buon controllo glicemico; la crescita fetale era normale, con un peso stimato assolutamente non preoccupante, e
comunque abbondantemente al di sotto dei 4250 g (o anche
4000) considerati da molti come limite di sicurezza, non
c’era polidramnios, non vi erano segni di sofferenza fetale, la
presentazione era cefalica. Sulla decisione hanno probabilmente influito il sovrappeso materno e la maculopatia miopica (che non rappresenta comunque una controindicazione
assoluta al travaglio), ma l’impressione è che, in questo
come in molti altri casi, nel determinare questa scelta abbia
contato notevolmente anche la condizione diabetica di per
sé. Si discute da anni, in effetti, se la diagnosi di GDM non
comporti, anche in assenza di altri fattori, un aumentato
ricorso al taglio cesareo, determinando automaticamente
una reazione di eccesiva prudenza, che spinge a evitare i
possibili rischi di un travaglio spontaneo o indotto(10). Una
simile relazione generalizzata non è stata confermata da
ampie casistiche pubblicate successivamente(11), ma non si
può escludere che un meccanismo di questo tipo possa
rientrare in gioco favorito da una diagnosi di maggiore impegno quale quella di DMiG.
Post-parto
Né il documento IADPSG, né le linee guida italiane danno
alcuna indicazione sull’esecuzione di OGTT post-parto nelle
donne con DMiG. Tuttavia, nello studio di Wong già precedentemente citato(9), un OGTT effettuato 6-8 settimane dopo
il parto in 138 donne con DMiG ha portato alla diagnosi di
diabete mellito nel 21%, di IFG/IGT nel 37,6% dei casi. Se la
frequenza è quindi molto più elevata di quella riscontrata in
donne con GDM (2,3% e 22,8%, rispettivamente), questi
dati sembrano però indicare che il DMiG non deve essere
considerato sinonimo di diabete preesistente, dato che una
grande proporzione di donne ritorna a una situazione di
euglicemia dopo il parto.
È stato quindi corretto, nel nostro caso, convocare la paziente per l’OGTT post-parto, anche se il test non è poi stato
eseguito, per la presenza di glicemia elevata già prima del
carico. La diagnosi definitiva di diabete mellito è stata poi
seguita da una serie di accertamenti di completamento diagnostico per la tipizzazione della forma clinica in questione,
che si è confermata di diabete mellito di tipo 2, e dall’avvio
di un regolare follow-up ambulatoriale, che esula però dagli
scopi di questa presentazione.
Conclusione
Il DMiG, sul quale il caso clinico di A.G. ha permesso di aprire alcuni elementi di approfondimento e di discussione, è
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T.A.M. Marcone e K. Monteleone
Flow-chart diagnostico-terapeutica
Donna di 40 anni, in sovrappeso, non nota in precedenza come diabetica. Primipara, con diagnosi di
diabete manifesto in gravidanza
Anamnesi
Familiarità positiva per diabete mellito di
tipo 2 (madre e una sorella)
Non storia personale di diabete (ma 2 anni
prima eseguito OGTT, normale dopo carico,
ma indicativo per IFG)
Nessun provvedimento terapeutico, né
modificazione dello stile di vita; nessun controllo nei mesi successivi
Esame
obiettivo
Peso pre-gravidanza: 79 kg, altezza: 163 cm,
BMI: 29,7 kg/m2
Pressione arteriosa: 130/70 mmHg, polso:
78 bpm
Per il resto obiettività non significativa
Esami di
laboratorio
Test di gravidanza positivo alla 6a settimana
di amenorrea
In 8a settimana glicemia a digiuno 130 mg/dl,
confermata dopo pochi giorni (140 mg/dl)
Al primo accesso presso il nostro Centro:
– emoglobina glicata 5,1%
– creatininemia 0,7 mg/dl
– microalbuminuria < 4 mg/24 h
– esame urine nella norma
ECG: ritmo sinusale, 76 bpm
Visita oculistica per fundus oculi: non segni di
retinopatia diabetica - maculopatia miopica
una categoria di nuova introduzione che presenta problematiche, per molti aspetti intermedie fra GDM e diabete pregestazionale, non sempre di immediato inquadramento. Al di là
di report isolati come questo, ci si può attendere che molte
risposte sulla gestione ottimale di questa forma clinica possano venire nel prossimo futuro dall’esame di casistiche più
ampie, esaminate sia retrospettivamente (la diagnosi di
DMiG può, in realtà, essere riformulata a posteriori esaminando le diagnosi di GDM effettuate negli anni passati, e
riclassificando i casi diagnosticati) sia, soprattutto, in modo
prospettico, con studi osservazionali o di intervento.
Ringraziamenti
Si ringrazia il dottor Matteo Bonomo per i suggerimenti forniti all’impostazione del Caso e per la revisione del testo.
Bibliografia
1. Ministero della Salute, ISS, CeVEAS - Sistema Nazionale per le
linee guida. Gravidanza Fisiologica – Aggiornamento 2011.
2. Metzger BE, Gabbe SG, Persson B, Buchanan TA, Catalano PA,
Damm P et al.; International Association of Diabetes and
Pregnancy Study Groups Consensus Panel. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in
pregnancy. Diabetes Care 2010;33:676-82.
Diagnosi
differenziale
Diabete manifesto in gravidanza
In base ai precedenti criteri classificativi del
diabete in gravidanza, si sarebbe posta diagnosi di diabete gestazionale
3. HAPO Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008;358:1991-2002.
Terapia
Dieta 1500 kcal/die, aumentata a 1700 nella
seconda metà di gravidanza, suddivisa in
3 pasti + 3 spuntini (50% carboidrati, 20% proteine, 30% lipidi)
Programma di attività fisica regolare (40′/die
di camminata)
Terapia insulinica iniziata alla 11a settimana
con 2 iniezioni/die (lispro a cena e lisproprotamina bedtime, poi sostituita da glargine)
Passaggio a schema completo “basalbolus” dalla 17a settimana
Fin dal primo accesso al nostro Centro iniziato autocontrollo glicemico intensivo (controlli prima e 2 ore dopo i 3 pasti principali, bedtime, e alla comparsa di sintomatolgia
ipo/iper) e controllo chetonuria (quotidianamente al risveglio e se glicemia > 200 mg/dl)
Visite diabetologiche ogni 2 settimane, con
valutazione SMBG e adeguamento della
terapia insulinica
Visite ginecologiche ogni 4 settimane, con
esame ecografico e valutazione della biometria fetale
Dosaggio microalbuminuria overnight ogni
2 settimane, prelievo per Hba1c ogni 4 settimane
Buon controllo glicemico per tutta la durata
della gestazione
Progressivo aumento del peso corporeo
materno (a termine +12 kg) e del fabbisogno
insulinico (max 76 U/24 h, alla 36a settimana)
6. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in
Diabetes 2013. Diabetes Care 2013;36(suppl .1):S11-66.
Follow-up
Esito
gravidanza
e post partum
Gravidanza conclusa con taglio cesareo alla
settimana 38+2
Neonato di sesso femminile, normosomico
Nessuna complicazione ostetrica e neonatale
Convocata per OGTT alla 6a settimana postparto, non eseguito per riscontro di glicemia
a digiuno già diagnostica per diabete mellito
4. Associazione Medici Diabetologi, Società Italiana di Diabetologia. Cura del diabete prima e durante la gravidanza. In: Standard Italiani per la cura del Diabete Mellito 2009-2010. Ed. Infomedica 2010, pp. 110-15.
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