Lo specialista in gastroenterologia

APPROPRIATEZZA IN GASTROENTEROLOGIA PEDIATRICA
Come evitare gli errori nella pratica clinica
Presidente: Prof. Salvatore Cucchiara
“Reflusso, reflusso, reflusso, tutti ne parlano
(pediatra, ecografista, ORL, gastroenterologo):
ma mio figlio ha davvero il reflusso
gastroesofageo?”
Dott. Saverio Mallardo
UOC di Gastroenterologia ed Epatologia Pediatrica
“Sapienza” Università di Roma – Policlinico Umberto I
Direttore: Prof. Salvatore Cucchiara
Antonio, 10 settimane
Anamnesi fisiologica: Nato a termine da parto eutocico
PN: 3,300 kg
Fenomeni perinatali e neonatali nella norma
Allattamento al seno misto con latte formulato tipo 1
Anamnesi patologica remota: No altri sintomi da segnalare
Anamnesi familiare: Madre: rinite allergica, Padre: positività agli
acari;
Antonio, 10 settimane
Problema clinico:
Rigurgiti abbondanti (non vomito) 5-6 episodi al giorno.
Pianto durante le poppate, ma soprattutto nei minuti successivi al termine
delle poppate, sia con latte materno che adattato.
Suzione un po’ difficile, interrotta spesso da contorsioni, borborigmi,
estensione del capo all’indietro.
Non segni respiratori (tosse) né fenomeni ALTE.
Tende alla stipsi e presenta coliche gassose.
La notte dorme – Sviluppo psicomotorio nella norma.
IL PEDIATRA DI FAMIGLIA
Decide di prescrivere un latte formulato della serie AR
Follow up a 2 settimane
Pur essendo una formula ideata per i lattanti con cosiddetto
RGE sintomatico o funzionale, e con malattia da RGE (rara!)
Antonio non sembra giovarsi, anzi aumentano le coliche,
compare flatulenza e gonfiore addominale.
Rigurgiti invariati, crescita buona, persiste alvo irregolare:
alterna momenti di normalità a stipsi
FORMULE AR
Pochissimi e contrastanti dati esistono sull’effetto delle formule AR
sull’indice di reflusso e altri parametri pH-impedenzometrici
WARNINGS:
Addensanti quali carragenina (danno dell’epitelio intestinale con aumento
della permeabilità)
Possibilità di neutralizzare assorbimento di nutrienti e minerali per effetto
“chelante” degli ispessenti aggiunti
Riducono il rigurgito ma non il RGE
Effetti collaterali: (GI) gonfiore-diarrea, irritabilità
Costo
Antonio, 14 settimane
LO SPECIALISTA IN GASTROENTEROLOGIA:
Malattia da RGE…….. ahimè !
Prescrive ECOGRAFIA
……..che orrore !!!:
1. Probante per reflusso gastroesofageo medio
2. Ernia iatale (sic !!!, un genio !)
3. Presenza di numerosi reflussi dopo assunzione di latte (ehm ! ….ma che
bravo !)
Non esistono parametri di riferimento per la diagnosi di MRGE
Gold standard per escludere SIP (stenosi ipertrofica del piloro)
Utile per lo studio dello svuotamento gastrico
Lo specialista in gastroenterologia
Il Maestro……. signora, suo figlio rischia la chirurgia
anti-reflusso, quindi occorre subito iniziare inibitore
di pompa protonica (esomeprazolo bustine 1 mg/kg/die).
Mi raccomando…..sua figlio rischia di soffocare nel sonno
PPI off label < 1 anno di vita
Effetti collaterali: diarrea/stipsi, cefalea, ipergastrinemia, aumentato
rischio di infezioni
Farmaci antiacidi:
PPI e H2-antagonisti
Secondo le linee guida NASPGHAN ESPGHAN 2009, ed AAP
2013, l’indicazione per la terapia con PPI e H2 antagonisti in un lattante
che rigurgita è la presenza di diagnosi strumentale di MRGE:
1.
2.
pH-impedenzometria
EGDS
Le linee guida MRGE NICE 2015, in lattanti con rigurgito in assenza di
segni di allarme suggeriscono un breve trial con alginato (1-2 settimane) solo
se i rigurgiti persistono dopo raccomandazioni comportamentali e dietetiche
(stepped-care approach).
Antonio, 16 settimane
Antonio è sempre più irritabile anzi sembra peggiorare
con il pianto e l’iperestensione del capo, rigurgiti invariati.
Lo specialista in gastroenterologia
1. Aumentiamo la dose di PPI (Esomeprazolo) da 1.0
a 1.5 mg/kg/die (!!!!!!) PPI off label < 1 anno
2. Propone…
Lo specialista in gastroenterologia
Propone ricovero per EGDS:
sostiene che il piccolo ha un’esofagite (!!)
e che i rimedi (farmacologici e non) finora attuati non hanno determinato la
guarigione
Esofagite da RGE < 1 aa: ~5%
Antonio, 17 settimane
Pediatra di famiglia……
EGDS????
PPI 1,5 mg/kg/die ????
Richiede nuova valutazione specialistica: secondo lui è più
appropriato eseguire una pH-impedenzometria esofagea.
Antonio, 20 settimane giunge nel nostro ambulatorio
PARAMETRI AUXOLOGICI:
Peso 60°centile
Altezza 50°centile
ESAME OBIETTIVO:
Condizioni generali buone.
Cute rosea, xerotica, mucose visibili normoirrorate e normoidratate.
Obiettività cardio-toracica nella norma.
Addome meteorico, trattabile, presenza di ingombro fecale in fossa iliaca sinistra,
organi ipocondriaci nei limiti, regione perianale nella norma.
EPICRISI
Inviato dal PDF con indicazione ad eseguire pH-impedenzometria perché non
responsivo a terapia con PPI
Riepilogando...
1.
Storia di rigurgiti: 5-6 episodi/die iniziati dal 2° mese di vita.
2.
Assenza di segni di allarme: vomito, inappetenza, ematemesi, ALTE, posture
anomale (Sandifer), anemia, arresto della crescita, pianto inconsolabile,
difficoltà ad ingoiare o a deglutire.
3.
La mamma: ci racconta che con PPI e latte AR non è cambiato niente, anzi è
sempre più agitato ed irritabile.
4.
Peggiorato il gonfiore addominale, alvo irregolare, tende alla stipsi.
Cosa fareste?
1. Altri accertamenti: pH-impedenzometria/EGDS….
2. Diagnosi: MRGE?????
3. Cambio terapia?
Quello che abbiamo fatto noi
1.
Sospensione graduale del PPI
2.
Sospensione della Formula AR e ritorno ad un latte formulato tipo 1
3.
Svezzamento anticipato con 2 pappe solide complete: direttamente con
farina di cereali, brodo vegetale, olio d’oliva, liofilizzato
4.
Raccomandazioni dietetiche e comportamentali
5.
Rassicurazione dei genitori vista l’assenza di segni di allarme
Antonio, 24 settimane
Follow up
Netto miglioramento, accettazione del cucchiaino (>del biberon).
Rigurgiti: 2-3 episodi al giorno solo dopo i pasti di latte.
Piange meno ed è meno irritabile. Riduzione del gonfiore addominale.
HAPPY SPITTER
Rigurgito funzionale
Criteri diagnostici di ROMA III
Presenza in un lattante di età compresa tra 3 settimane e 12 mesi di tutti i
seguenti criteri:
a. 2 o più episodi di rigurgito al giorno per 3 o più settimane
b. Assenza di conati di vomito, ematemesi, aspirazione, apnea, arresto di
crescita, difficolta ad ingoiare o a deglutire o posture anomale.
DISORDINI FUNZIONALI GASTROINTESTINALI
Quadri clinici, correlati all'età, caratterizzati da sintomi cronici o ricorrenti
non associati a patologia organica, biochimica o strutturale.
I disordini più frequentemente osservati sono:
•
Rigurgito del lattante
•
•
Coliche del lattante
Diarrea cronica aspecifica, del bambino tra i 6 ed i 36 mesi di età .
•
•
Vomito ciclico
Sindrome dell’intestino Irritabile
•
Dispepsia funzionale
•
•
Stipsi Funzionale
Emicrania addominale
Segni di allarme
Vomito biliare o
•
Febbre
persistente/ricorrente
•
Letargia
•
Ematemesi /Ematochezia
•
Micro/Macrocefalia
•
Esordio >6 mesi o persistenza dopo
•
Convulsioni
l’anno
•
Sindrome genetica/metabolica
•
documentata o sospetta
•
Scarsa crescita o calo ponderale
•
Diarrea o stipsi cronica
•
ALTE gravi o persistenti
•
Epatosplenomegalia
•
Posizioni anomale del
•
Distensione o resistenza o massa
addominale
•
Inappetenza e/o rifiuto del cibo
capo/schiena o S. Sandifer
•
Esame neurologico anormale /
alterata reattività
TAKE HOME MESSAGE
Rigurgito del lattante
 Inizia spesso prima delle 8 settimane di vita
 È molto comune (colpisce almeno il 40% dei lattanti)
 Si riduce fisiologicamente a 6-7 mesi e si risolve nel 90% dei
lattanti al 12°-14° mese.
 È frequente (5% dei lattanti presentano 6 o più episodi al
giorno)
 Solitamente non ha bisogno di ulteriori indagini o trattamenti
GRAZIE PER L’ATTENZIONE