AL COMUNE DI ARPINO

Bollo
su orig. €.14,62
AL COMUNE DI ARPINO
OGGETTO: Richiesta autorizzazione per l’esercizio dell’attività di sala giochi, ovvero distribuzione ad altri
pubblici esercizi o gestione anche indiretta, ai sensi dell’articolo 20 della legge 7 agosto 1990, n.
241 e degli articoli 86 e 110 del T.U. delle Leggi di Pubblica Sicurezza.
Il sottoscritto
nato a
Prov.
residente in
Prov.
Il
Via
n.
Codice fiscale
IN PROPRIO, ovvero nella sua qualità di
e, come tale, in rappresentanza
della società
con sede legale in
codice fiscale
iscritta in data
al n.
del registro Imprese della C.C.I.A.A. di
ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 20 della legge 7 agosto 1990, n.241 e degli
articoli 86 e 110 del T.U. delle Leggi di Pubblica Sicurezza,
RICHIEDE L’AUTORIZZAZIONE PER L’ESERCIZIO
DELL’ATTIVITA’ RELATIVA A:
(barrare


la
c as ella
e
c ompilare
relat iv amente
all’ipotes i
c he
ric orre)
l’apertura dell’attività di sala per biliardi o per altri giochi;
l’apertura dell’attività di sala pubblica dove sono installati apparecchi e congegni automatici
semiautomatici ed elettronici da trattenimento e da gioco di abilità;
nel ________ locale ________sito in Arpino via/piazza _____________________________________
___________________________________________________________________ n. ___________,
per apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici da trattenimento o da gioco
d’abilità di cui all’articolo 110 del Tulps, così individuabili:
 1) Che in tali apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici da trattenimento o da gioco di abilita', come tali
idonei per il gioco lecito, che si attivano solo con l'introduzione di moneta metallica, nei quali gli elementi di abilita' o trattenimento
sono preponderanti rispetto all'elemento aleatorio, il costo della partita non supera 50 centesimi di euro, la durata della partita è
compresa tra sette e tredici secondi e che distribuiscono vincite in denaro, ciascuna comunque di valore non superiore a 50 euro,
erogate dalla macchina subito dopo la sua conclusione ed esclusivamente in monete metalliche. In tal caso le vincite, computate
dall'apparecchio e dal congegno, in modo non predeterminabile, su un ciclo complessivo di 14.000 partite, risultano non inferiori al
75 per cento delle somme giocate.
In ogni caso tali apparecchi non riproducono il gioco del poker o comunque anche in parte le sue regole fondamentali.
(art. 110, comma 6 T.U. Leggi Pubblica Sicurezza).
Dichiara inoltre di essere a conoscenza che l'utilizzo di tali apparecchi è vietato ai minori di anni 18.
Apparecchi n. ___________ (indicare il numero complessivo degli apparecchi di cui all’articolo 110 c. 6 del Tulps da
attivare)
 2) Esercizio di apparecchi e congegni per il gioco lecito elettromeccanici privi di monitor di cui all’articolo 110 c. 7
lettera a) del Tulps come modificato dall’articolo 22 della legge 289/2002 (attraverso i quali il giocatore esprime la sua
abilità fisica, mentale o strategica attivabili unicamente con l’introduzione di monete metalliche, di valore complessivo
non superiore per ciascuna partita a 1 euro che distribuiscono direttamente e immediatamente dopo la conclusione della
partita premi consistenti in prodotti di piccola oggettistica non convertibili in denaro o scambiabili con premi di diversa
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specie; il valore di ogni premio non può essere superiore a 20 volte il costo della partita. In ogni caso tali apparecchi
non riproducono il gioco del poker o comunque anche in parte le sue regole fondamentali..
Apparecchi n. ___________ (indicare il numero complessivo degli apparecchi di cui all’articolo 110 c. 7 lettera a) del
Tulps da attivare)
 3) Esercizio di apparecchi e congegni per il gioco lecito di cui all’articolo 110 c. 7 lettera c) del Tulps basati sulla sola
abilità fisica, mentale o strategica, che non distribuiscono premi, per i quali la durata della partita può variare in relazione
all’abilità del giocatore e il costo della singola partita può essere superiore a 50 centesimi di euro. . In ogni caso tali
apparecchi non riproducono il gioco del poker o comunque anche in parte le sue regole fondamentali..
Apparecchi n. ___________ (indicare il numero complessivo degli apparecchi di cui all’articolo 110 c. 7 lettera c) del
Tulps da attivare)
Ai fini di cui sopra, consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l’uso di atti falsi o
l’esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e
delle leggi speciali in materia (articolo 76 del Decreto Presidente Repubblica n. 445 del 28 dicembre
2000), il sottoscritto dichiara:
 di avere la disponibilità dei locali sopra indicati,con superficie di mq.__________
 che i locali sono conformi alle norme in materia di igiene, urbanistica, agibilità (con particolare
riferimento alla solidità del locale in merito al sovraccarico) e di destinazione d’uso degli immobili
(rif. Eventuali:_______________________________________________________________________
estremi C.E., planimetria, relazione tecnica sul sovraccarico);
 che i luoghi sono conformi alla normativa sui criteri sulla sorvegliabilità di cui all’art. 153 del
Regolamento del T.U. Leggi Pubblica Sicurezza.
 di essere a conoscenza che nel caso di installazione di apparecchi idonei, o potenzialmente idonei a
superare il limite di emissioni sonore consentite dalla normativa vigente, ci si dovrà dotare di idonea la
certificazione sull’impatto acustico ai sensi del D.P.C.M. 14.11.1997 e del D.P.C.M. n. 215/99 redatti
a cura di tecnico competente e secondo le modalità indicate nella Circolare del Ministero
dell’Ambiente e Tutela del Territorio del 6.9.2004 (G.U. 217 del 15.9.2004).;
 che gli apparecchi da trattenimento e/o i giochi oggetto della presente richiesta sono omologati e
conformi alle disposizioni vigenti in materia di sicurezza e prevenzione infortuni, nonché alle
disposizioni di cui agli articoli 86 e 110 del TULPS e successive modifiche e integrazioni;
 di essere in possesso del prescritto nulla osta dell’Agenzia delle entrate relativo ai giochi installati
presso la sala giochi di cui alla presente denuncia;
 che sarà rispettata l’osservanza della vigente tabella dei giochi proibiti di cui all’articolo 110 c. 1
del Tulps ed esposta in luogo ben visibile e leggibile nell’esercizio( da richiedersi contestualmente alla
presente denuncia)
 di essere in possesso dei requisiti soggettivi di cui all’articolo 11 del Regio Decreto n. 773 del 18
giugno 1931 (Salve le condizioni particolari stabilite dalla legge nei singoli casi, le autorizzazioni di polizia debbono essere negate:
1) a chi ha riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni per delitto non colposo e non ha
ottenuto la riabilitazione; 2) a chi è sottoposto all’ammonizione o a misura di sicurezza personale o è stato dichiarato delinquente
abituale, professionale o per tendenza. Le autorizzazioni di polizia possono essere negate a chi ha riportato condanna per delitti contro la
personalità dello Stato o contro l’ordine pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina,
estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, o per violenza o resistenza all’autorità …… Le autorizzazioni devono
essere revocate quando nella persona autorizzata vengono a mancare, in tutto o in parte, le condizioni alle quali sono subordinate e
possono essere revocate quando sopraggiungono o vengono a risultare circostanze che avrebbero imposto o consentito il diniego della
autorizzazione).
 di aver adempiuto agli obblighi di cui all’articolo 12 del Regio Decreto n. 773 del 18 giugno 1931
 ai fini antimafia, che sul conto della  società/ consorzio sopra indicata (ove ricorra) non
sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’articolo 10 della Legge 31.05.65
n. 575 e successive modifiche ed integrazioni.

Di nominare quale rappresentante il Signor______________________________________(vedere la
dichiarazione di accettazione allegata)
DICHIARA
Inoltre, ai sensi della predetta normativa, che copia dell’autorizzazione sarà tenuta presso i locali dell’esercizio a disposizione
degli organi di controllo. Ad essa sarà allegata la documentazione identificativa dei singoli apparecchi.
Il sottoscritto si impegna a comunicare, consapevole delle sanzioni previste dalla legge, le
variazioni dei dati contenuti nella presente dichiarazione.
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Allega alla presente la seguente documentazione (barrare le caselle corrispondenti ai documenti allegati alla
presente dichiarazione):
 n.4 copie di planimetria a firma di un tecnico iscritto nell'albo degli ingegneri o nell'albo dei geometri, dei locali recante
il dettaglio dei giochi utilizzati, la loro ubicazione e l’indicazione della tipologia di gioco.
 Certificato prevenzione incendi per locali con capienza superiore a 100 persone
 Copia della relazione sull’impatto acustico ai sensi del D.P.C.M. del 1.03.1991 e del D.P.C.M. n. 215 del 16.4.1999 e
secondo le modalità indicate nella Circolare del Ministero dell’Ambiente e Tutela del Territorio del 6.9.2004 (G.U. 217 del
15.9.2004);
 In alternativa dichiarazione sostitutiva dell’installatore attestante che i congegni automatici ed elettronici da
intrattenimento installati all’interno dell’attività sono n. ____ e non producono alcun rumore nei confronti dei complessi
abitativi limitrofi, in quanto è stato provveduto a porli a volume zero ossia a privarli della scheda audio.
 Ai fini della verifica di cui all'art.80 TULPS in relazione all'art.681 c.p., relazione tecnica resa nelle forme delle
autocertificazioni resa di un professionista iscritto nell'albo degli ingegneri o nell'albo dei geometri che attesta la
rispondenza del locale o dell'impianto alla normativa igienico sanitaria ed alle regole tecniche di sicurezza e prevenzione
incendi stabilite con i vari decreti del Ministero dell'Interno ove deve essere indicata la capienza del locale a norma delle
norme di prevenzione incendi (N.B. Se il locale/luogo ha capienza superiore a 200 persone, la verifica di agibilità dovrà
essere effettuata dalla Commissione di vigilanza competente)
 copia di regolamento per ciascuno dei giochi installati
 Nulla osta per ciascuno dei giochi installati
 Marca da bollo per il rilascio dell’autorizzazione
 Marca da bollo per la tabella dei giochi proibiti
 Copia di un documento di riconoscimento valido del richiedente (nel caso che la firma non venga apposta alla presenza
dell’addetto al ricevimento del Comune di Arpino)
Informativa ai sensi del D.lvo 196/03
Il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati forniti per l’espletamento di funzioni istituzionali da parte del Comune, solo
con modalità e procedure strettamente necessarie per le operazioni e servizi connessi con i procedimenti e i provvedimenti
che lo riguardano.
Arpino, lì
IL DICHIARANTE
INFORMATIVA EX D.lvo 196/2003 (PRIVACY)
PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SENSIBILI
Tipologia
I dati personali forniti verranno trattati esclusivamente per lo svolgimento di funzioni istituzionali nei limiti stabiliti dalla legge e
dai regolamenti. La comunicazione e la diffusione ad Enti pubblici non economici è ammessa solo se prevista da norme di
legge o di regolamento o se risulta necessaria per lo svolgimento di funzioni istituzionali. La comunicazione e la diffusione a
privati o a Enti pubblici economici è ammessa solo se prevista da norme di legge o di regolamento. Il trattamento dei dati
personali verrà effettuato con strumenti manuali, informatici o telematici o telematici in modo da garantire la sicurezza e la
riservatezza. La protezione sarà assicurata anche in caso di attivazione di strumenti tecnologicamente più avanzati di quelli
attualmente in uso. Il conferimento dei dati in via diretta mediante dichiarazione sostitutiva o indiretta mediante indicazioni
della amministrazione presso la quale possono essere acquisiti è da ritenersi obbligatorio. Il rifiuto di rispondere comporterà
automaticamente l'impossibilità di dare corso all'istanza avanzata. Potranno essere esercitati i diritti riconosciuti dalla
normativa vigente. Responsabile del trattamento dati è il Responsabile del Servizio Attività Produttive.
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TIPOLOGIA DEGLI ESERCIZI
Sala pubblica da gioco
IL NUMERO MASSIMO DEGLI APPARECCHI DI CUI
ALL’ART. 110 COMMA 6 o 7 DEL TULPS
NOTA MIN.FIN.CGV/50/2007
n. 1 ogni 5 mq. (il numero complessivo degli apparecchi del comma 6 non
deve superare il doppio del numero di apparecchi da intrattenimento di
tipologie diverse installati presso lo stesso esercizio ))
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