Soft Air Club MODULO SCARICO RESPONSABILITA`

Patriots
MIRANDOLA
SEDE: Via Michelangelo, 2
41037 Mirandola (MO)
348/0108584
http://patriots.forumattivo.com
Soft Air Club
Associazione Sportiva Dilettantistica
MODULO SCARICO RESPONSABILITA’
Io sottoscritto_____________________________________________________________________
nato a ________________________________________ il _________________________________
e residente a ______________________________________________________________________
in via ___________________________________________________________________________
DICHIARO
sotto la mia responsabilità di essere di sana e robusta costituzione (o idoneità sportiva) e di
essere idoneo a partecipare all’incontro di Soft Air. Dichiaro inoltre di avere preso visione e
accettato il regolamento della Società Sportiva Dilettantistica “ PATRIOTS S.A.C. – Mirandola” in
tutte le sue parti e sollevo la Stessa e il suo Presidente da ogni responsabilità per eventuali danni alle
cose o alle persone, causati o subiti, che si possono verificare prima, durante e dopo l’incontro odierno.
Mirandola, lì ________________________
FIRMA___________________________________
IL PRESIDENTE___________________________
INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E RELATIVA
MANIFESTAZIONE DI CONSENSO LEGGE 30.06.2003 N. 196
La informiamo, ai sensi dell’art. 13 della legge 30.06.2003 n. 196 “Codice
dei dati personali”, che i dati personali da Lei forniti potranno essere
nel rispetto della normativa sopra richiamata e conformemente agli
cui si è ispirata l’attività della nostra Società. Tali dati verranno trattati
strumentali all’attività.
in materia di protezione
oggetto di “trattamento”,
obblighi di riservatezza
per finalità connesse o
CONSENSO
In relazione all’informativa sopra riportata, esprimo il consenso a che il trattamento dei miei dati
personali possa avvenire anche con modalità elettroniche idonee a collegare i dati stessi anche
a quelli di altri soggetti, in base a criteri qualitativi, temporali, ricorrenti o definibili di volta in
volta.
FIRMA PER CONSENSO
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