MODELLO RICHIESTA CERTIFICATO SOSTITUTIVO del Diploma di
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MODELLO RICHIESTA CERTIFICATO SOSTITUTIVO del Diploma di
MODELLO RICHIESTA CERTIFICATO SOSTITUTIVO del Diploma di Maturità AL DIRIGENTE SCOLASTICO DEL LICEO SCIENTIFICO “G. GALILEI” PALERMO ..l.. sottoscritt.. (cognome e nome) .................................................................................... nat.. a .................................................................... Prov................... il ............................ residente a ............................................... via .................................................................. Tel. ......................................, ai sensi della legge 7.2.1969 n.15 CHIEDE il rilascio del Certificato Sostitutivo del Diploma di Maturita’: ......................................................................................................................................... conseguito presso l’Istituto: ......................................................................................................................................... di.......................................................... nell’anno scolastico ............................................. Palermo____________________ ___________________________ (Firma del richiedente) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLA CERTIFICAZIONE (Art. 46 - D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) DA PRESENTARE ALLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE O AI GESTORI DI PUBBLICI SERVIZI Il/la sottoscritto/a _________________________ ___________________________ (cognome) (nome) nato/a a __________________________________(_____) il___________________ (luogo) (prov.) consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 DICHIARA ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 18 del D. Lgs n. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. ________________________ (luogo, data) Il Dichiarante ______________________________ Si allega fotocopia documento d’identità