Il metodo di irrigazione Endovac

Il metodo di irrigazione
Endovac
G. John Schoeffel, DDS, MMS
Fig. 1
SEM (5.000x). Confronto fra irrigazione
tradizionale ed irrigazione con EndoVac,
dimostrano l’abilità dell’EndoVac nel
ripulire le pareti canalari dallo smear
layer e nel dissolvere la componente
organica intratubulare a 1 mm dalla
lunghezza di lavoro in un “sistema
canalare chiuso” (sistema canalare chiuso
significa che il sistema dei canali radicolari
è totalmente sigillato e gli irriganti non
possono fluire liberamente fuori dalle
porte di uscita e quindi produrre un falso
positivo)
Fig. 2
Rx post-operatoria dopo aver adoperato
l’irrigazione con il sistema EndoVac, con
la dimostrazione di quattro porte di
uscita negli ultimi 2 mm.
Parte 4: Utilizzo clinico
Sebbene la sicurezza e l’efficacia
dell’EndoVac siano state precedentemente discusse, studi pubblicati
di recente hanno in ogni caso
confermato questi risultati positivi.
Uno studio sulla sicurezza basato su
precedenti protocolli 1-4 e che esamina
la “peggiore situazione clinica”, ha
di nuovo dimostrato che i sistemi a
pressione intra-canalare positiva
producono sempre una sostanziale
estrusione di irrigante oltre apice.
Nello stesso studio, con il sistema
EndoVac non è stata registrata alcuna
estrusione.5
In termini di pulizia canalare totale,
un recente studio al SEM ha
dimostrato che l’EndoVac può
rimuovere completamente lo smear
layer ad 1 mm dalla lunghezza di
1
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lavoro in un “sistema chiuso”
(Fig. 1),6 con la stessa efficacia
precedentemente riportata in un
“sistema aperto”.7
Infine un recente studio microbiologico pubblicato nel 2008 ha di nuovo
dimostrato l’efficacia dell’EndoVac
nel produrre il 100% di colture
batteriche negative rispetto all’utilizzo della pressione positiva che ha
dato una percentuale di fallimento
pari al 33%.8
Questo articolo rappresenta la
conclusione
della
discussione
affrontata nei tre articoli precedenti
(Vol. 10, n° 4 2007, Vol. 11, n° 1
2008, Vol. 11, n° 3 2008) e
descriverà gli avvertimenti clinici,
le precauzioni, le considerazioni,
l’organizzazione e l’uso dell’EndoVac
per ottenere una detersione profonda
e la rimozione dei residui dall’intero
canale radicolare, dal forame apicale
all’imbocco del canale, durante l’irrigazione endodontica (Fig 2).
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L’INFORMATORE
ENDODONTICO
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12, Nr. 2 2009
PRECAUZIONI GENERALI E riempite preventivamente: quelle da
CONSIDERAZIONI
20 cc con ipoclorito di sodio al 5% o
6 %, quelle da 3 cc con EDTA dal
Prima di adoperare l’EndoVac, 15% al 17%, altre siringhe facoltative
l’operatore deve prendere ogni andranno invece riempite con irriganti
precauzione per assicurarsi che eventualmente scelti dal clinico
l’integrità della diga garantisca come descritto al punto numero tre
l’isolamento e che si impedisca ogni (Micro-detersione; tecnica del Micropotenziale comunicazione fra la ciclo). Bisogna assicurarsi che non
camera pulpare e l’ambiente orale. ci siano bolle d’aria nelle siringhe
Un esempio di quanto detto sopra precedentemente riempite, dato che
sarebbe rappresentato da carie questo causerebbe un’incontrollata
profonda sotto il livello della diga fuoriuscita di irrigante una volta che
che potrebbe portare ad una perdita termina la spinta sul pistone della
di irriganti attraverso la camera siringa.
pulpare fino alla cavità orale. In Infine la meccanica dei fluidi con
questo esempio la carie deve essere l’EndoVac dipende da una corona
rimossa ed otturata con materiale da dentale intatta con un’apertura
otturazione provvisoria.
camerale profonda un minimo di
È anche importante proteggere 6-8mm. Se la corona clinica è comsempre gli occhi del paziente con promessa, bisogna ri-crearla con del
occhiali protettivi e proteggere i loro materiale composito.
vestiti dagli schizzi o dalla fuoriuscita
di ipoclorito e non piazzare mai la
master delivery tip (MDT) più vicina
di 5mm dall’imbocco di ogni canale
(Fig. 3).
Un’altra cosa da ricordare è che il
corretto uso del sistema EndoVac
richiede una sagomatura a conicità
minima del 4% con un diametro
apicale di 0.35 mm; nel caso di
preparazioni senza conicità è richiesto almeno un diametro in apice
di 0.45mm.
Il sistema EndoVac deve sempre
essere usato nella sequenza descritta
in questa sede. Saltando qualche
passaggio o allontanandosi dall’uso
qui proposto potrebbe comportare
l’occlusione della microcannula
(descritto in seguito) e vanificare il
lavoro del clinico.
3
Le varie siringhe devono essere
Fig. 3
La Master Delivery Tip serve a mantenere la camera pulpare colma di irrigante
fino all’orlo. Essa contemporaneamente
rilascia gli irriganti (A) ed aspira gli
eccessi (B). L’operatore non deve mai
dirigere questo getto all’imbocco del
canale o verso di esso.
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PROFILO DELL’AUTORE.
Da quando ha ottenuto la Specializzazione in Endodonzia e ha conseguito il Master Degree
presso la Harvard University nel 1980, il Dr. Schoeffel è stato molto attivo in varie ambiti
dell’endodonzia. Gestisce un ambulatorio privato limitato all’endodonzia nella California del
Sud e tiene frequenti lezioni sulle tecniche cliniche endodontiche in tutto il mondo.
Trattandosi di un autore con alle spalle una vasta esperienza in fatto di tecniche e metodi, il suo
Fig. 4
Il set-up della Master Delivery Tip inizia
nella stanza operativa connettendo (a) il
tubo di raccordo alla valvola del riunito
per l’aspirazione ad alta velocità (freccia
a sinistra), utilizzata al massimo il potere
aspirante. Notare come il coperchio
bianco non viene rimosso (freccia a
destra) fino a che non si arrivi alla
Macro-detersione. I tubicini con attacco
rosso vengono fra loro connessi (b) e
quindi la MDT è connessa alla siringa
di ipoclorito di sodio (c). Durante il
trattamento il pistone della siringa è
posizionato all’interno del palmo della
mano per ridurre la fatica del pollice
durante la fuoriuscita dell’irrigante (d).
4
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PREPARAZIONE DELLA MA- zione di detriti con l’EndoVac:
STER
DELIVERY
TIP
E 1) rimozione di detriti grossolani
METODO CLINICO
durante la svasatura degli imbocchi
e nel passaggio da uno strumento
all’altro
Fare riferimento alla Fig. 4 per le
2) rimozione di macro-residui al
istruzioni di assemblaggio. La MDT
termine della sagomatura
è connessa all’aspirazione ad alta
3) rimozione di micro-residui per
velocità del riunito attraverso il
l’intera lunghezza di lavoro.
tubo di raccordo per l’alta velocità.
Questo tubo possiede un’estremità di
raccordo che s’innesta all’aspirazione
Rimozione di detriti grossolani
ad alta velocità del riunito, mentre
durante la strumentazione
all’altra estremità vi è un connettore
a “T” con due siti di attacco ed una
La MDT non solo garantisce
clip per assicurare il connettore a “T”
costantemente l’arrivo di nuovo
al tovagliolino del paziente.
ipoclorito di sodio all’interno della
Ci sono tre fasi di irrigazione-rimocamera pulpare grazie al suo
puntale metallico di erogazione, ma
garantisce
anche
l’immediata
rimozione di ogni eccesso di irrigante
attraverso la bocchetta aspirante in
plastica che si trova attorno al
suddetto puntale metallico (Fig. 3).
Questa doppia azione garantisce di
avere una camera pulpare sempre
piena di nuovo ipoclorito di sodio.
Il puntale di erogazione si posiziona
appena all’ingresso della cavità
d’accesso mentre la bocchetta
aspirante rimane al di fuori. Il flusso
di irrigante viene direzionato dal
puntale di erogazione verso una
parete assiale e mai verso l’imbocco
dei canali. L’andamento del rilascio
dell’irrigante con la MDT varia a
seconda delle fasi di irrigazione.
Cautela: è possibile creare pressione
positiva nel canale se la MDT viene
adoperata in modo errato, esponendosi così al rischio dell’incidente da
ipoclorito. Sebbene precedentemente
discussi, i seguenti punti vengono
di nuovo menzionati enfatizzandoli,
lavoro è apparso sia su riviste sottoposte a revisione da referee che in pubblicazioni di altro genere. Oltre a collaborare con svariate aziende come consulente di endodonzia, è stato premiato
con 3 brevetti USA per aver messo a punto tecnologie e metodi nel campo dell’endodonzia.
Può essere contattato all’indirizzo e-mail [email protected]
L’autore possiede due brevetti USA per l’EndoVac e percepisce una royalty dalla Discus Dental.
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al fine di aiutare a prevenire gli Rimozione di residui macroscopici:
dalla preparazione al metodo
insuccessi clinici:
clinico
- l’irrigante dovrà essere sempre
scaricato dalla MDT all’interno di una Per le istruzioni sul montaggio fare
cavità d’accesso naturale o ricostruita riferimento alle figure 5a-5d. Una
provvisoriamente, la cui profondità volta completata la strumentazione,
rimuovere il tappo Luer bianco sul
sia di almeno 6-8 mm;
- il flusso di irrigante dovrà essere connettore a T (Fig. 5c) e collegare
sempre indirizzato verso una parete il connettore Luer bianco del tubo
assiale all’incirca con inclinazione di connesso al manipolo (Fig. 5d).
45° rispetto al piano assiale dei canali L’estremità opposta dovrebbe essere
nei molari (Fig. 3), l’inclinazione già stata inserita nel manipolo in
sarà di 60° nei premolari e 90° negli titanio durante la preparazione del
vassoio (Fig. 5b). Da notare: non
anteriori;
gettare il tappo bianco del connettore
- non posizionare mai la MDT a meno a “T”, poiché dovrà essere riposiziodi 5mm dall’imbocco canalare.
Durante la svasatura degli imbocchi
(preparazione con frese di GatesGlidden), si producono rapidamente
detriti grossolani in grande quantità;
per questo motivo l’assistente adopera
simultaneamente e costantemente
la MDT per rilasciare e rimuovere
ipoclorito di sodio ad una velocità tale
da consentire alla bocchetta aspirante
di raccogliere tutti gli eccessi di
ipoclorito ed i detriti. In più, dato
che la camera pulpare si riempie
velocemente di detriti durante la
strumentazione rotante in NiTi,
l’assistente adopera la MDT per
rilasciare approssimativamente 1cc
di ipoclorito di sodio ad ogni cambio
di strumento, al fine di rimuovere i
residui e rinnovare l’irrigante in
camera pulpare.
Questo fluire costante di irrigante in
camera pulpare si verifica per la
durata dell’intera strumentazione.
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Fig. 5
Prima del trattamento, l’assemblaggio
della macrocannula con il suo portatore
in titanio inizia durante la preparazione
del vassoio nella zona di sterilizzazione
ed avviene inserendola con una leggera
pressione nel portatore stesso (a); l’attacco “maschio” Luer del tubo bianco di
connessione viene inserito con pressione
decisa nel retro del portatore (b); nella
stanza operativa dopo aver completato la
strumentazione il coperchio bianco viene
rimosso dal connettore a “T” (c); ed alla
fine il complesso macrocannula-portatore-tubo di connessione che era stato
precedentemente assemblato viene collegato con la sua estremità bianca a quella
bianca del connettore a “T” (d).
5
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Il metodo di irrigazione Endovac
Parte 4: Utilizzo clinico
Fig. 6
Intasamento della cannula: durante la
strumentazione la parte terminale di uno
strumento rotante in NI-TI (all’interno
del cerchio) si è impegnata in una
anastomosi fra canali e si è fratturata.
Nonostante ciò, durante la macro-detersione la punta è stata aspirata e si è
andata ad alloggiare nella macrocannula.
La maggior parte dei detriti rimossi dalla
macrocannula viene facilmente rimossa
con una garza 2x2 o inviando un getto
d’aria nell’estremità Luer attraverso la
siringa a tre vie. Nella rara eventualità che
anche la microcannula si intasi, si può
usare solo la siringa dell’aria.
6
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nato al termine dell’irrigazione con
EndoVac.
Il clinico posiziona la macrocannula
blu nel canale radicolare e la sposta
costantemente verso l’alto e il basso,
da un punto in cui inizia a impegnarsi
apicalmente fino ad un punto appena
sotto l’orifizio; durante questo
processo, l’assistente utilizza la MDT
per erogare l’ipoclorito di sodio a
una portata di 10 cc in 30 secondi.
In questo modo si esegue la macrodetersione di ogni canale radicolare
per 30 secondi.
Dopo aver eseguito la macro-detersione dell’ultimo canale, rimuovere
rapidamente la cannula dal canale
e dopo rimuovere la MDT. Questo
ordine di rimozione del dispositivo
assicura che i canali radicolari restino
pieni (“riempiti”) di ipoclorito di
sodio fresco. Quindi inizia un’attesa
passiva di trenta secondi per consen-
tire il verificarsi di ulteriori reazioni
chimiche, e durante questo tempo
deve essere ricontrollata e/o ristabilita
la pervietà apicale con uno piccolo
strumento.
Nel caso poco frequente che si verifichi un intasamento della macrocannula, basta semplicemente rimuovere
la macrocannula dal canale, pulirne
la punta con una garza o soffiare
l’aria nell’estremità Luer tramite una
siringa a tre vie.
Di questo argomento se ne parlerà
in seguito nella sezione “intasamento”(Fig. 6).
Rimozione di residui microscopici:
dalla preparazione al metodo
clinico
Fare riferimento alla figura 7 per le
istruzioni per l’assemblaggio e la
marcatura della lunghezza di lavoro.
Alla fine dell’attesa passiva dopo
la macro-detersione, il dentista
posiziona la microcannula nel canale
radicolare fino alla lunghezza di
lavoro mentre l’assistente eroga
l’ipoclorito di sodio al 5-6% dalla
MDT alla portata di 3 cc in trenta
secondi. A questo punto gli ultimi
sedimenti organici sulle pareti nel
terzo apicale iniziano a dissolversi e
formare delle microbolle di gas di
anidride carbonica e ammoniaca; ciò
richiede il posizionamento costante
della microcannula di due millimetri
verso su e giù nel canale allo scopo
di aspirare queste microbolle e
assicurare uno scambio costante
dell’irrigante. Questo movimento
costante verso l’alto e il basso
(irrigazione attiva) dura trenta secondi
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ed è seguito da un’attesa passiva di
sessanta secondi. Questa aspirazione
attiva insieme all’attesa passiva viene
chiamata con il termine “microciclo”.
TECNICA
DELLA
DETERSIONE
MICRO
Per completare le reazioni chimiche
associate ed espellere i detriti residui
sono necessari tre microcicli. Il primo
microciclo dissolve e rimuove i
detriti organici dalle pareti del canale
mediante la soluzione di ipoclorito di
sodio a 5-6%. Il secondo microciclo
disgrega e rimuove la componente
inorganica (smear layer) esponendo
quindi i tubuli dentinali mediante
l’EDTA a 15-17% (Fig. 1). Il terzo
e ultimo microciclo impiega
nuovamente ipoclorito di sodio al
5-6% per dissolvere e rimuovere il
contenuto dei tubuli dentinali ora
esposti.
Il posizionamento preciso e i
movimenti della microcannula
durante il periodo di irrigazione
attiva di trenta secondi sono descritti
di seguito:
(A) da 0 a 6 secondi a lunghezza di
lavoro (L.L.)
(B) da 7 a 12 secondi a 2 mm dalla
L.L
(C) da13 a 18 secondi alla L.L
(D) da 19 a 24 secondi a 2 mm dalla
L.L
(E) da 25 a 30 secondi alla L.L.
In modo simile alla macrocannula,
al termine dei 30 secondi la
microcannula viene rapidamente
ritirata prima della MDT affinché il
canale rimanga pieno. Se il dente
è un monoradicolato, il dentista
7
deve attendere passivamente per 60
secondi. Se il dente è un pluriradicolato, gli altri canali possono essere
trattati durante l’attesa passiva del
primo canale radicolare.
La MDT viene passata da una siringa
di ipoclorito di sodio ad una siringa di
EDTA per il secondo microciclo (al
fine di rimuovere lo smear layer).
Al termine del secondo microciclo, la
siringa di ipoclorito di sodio viene
quindi ricollegata alla MDT e viene
eseguito il microciclo finale (per
rimuovere i detriti organici intratubulari). Al termine del terzo microciclo,
il dentista può scegliere di utilizzare
diversi irriganti o soluzioni come
clorexidina o etanolo. I canali a
questo punto possono essere
Fig. 7
L’assemblaggio della microcannula con il
suo portatore in titanio inizia durante la
preparazione del vassoio nella zona di
sterilizzazione. Adoperando la copertura
protettiva della microcannula, forzarla nel
pomello in titanio esercitando una pressione molto decisa (a) per garantire che
la microcannula non si stacchi dal pomello durante l’uso alla lunghezza di lavoro in anatomie complesse. Dopo la
macro-detersione l’attacco Luer bianco
viene staccato dal portatore per la macrocannula e connesso a quello della microcannula con decisa pressione (b).
Si rimuove la copertura protettiva (c) e si
segna la lunghezza di lavoro con un pennarello indelebile. (Sebbene possa essere
adoperato uno stop di gomma, questo è
sconsigliato a causa del possibile spostamento dello stop stesso. Anche se la microcannula si adatta anche al portatore
per la macro, è sconsigliato perché l’operatore perde quella importante sensibilità propriocettiva necessaria a guidare la
microcannula lungo canali stretti e curvi).
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Il metodo di irrigazione Endovac
Parte 4: Utilizzo clinico
asciugati con coni di carta.
(Notare: nel caso di ritrattamento,
tutti i canali radicolari devono essere
completamente preparati, nonché
puliti e asciugati in modo quanto più
accurato dal solvente della guttaperca
prima di procedere alla macro e
microdetersione. Entrambe le cannule
possono ancora otturarsi, ma questa
è la vera natura del ritrattamento. In
tal caso, entrambe le cannule possono
essere rapidamente liberate con un
getto d’aria tramite una siringa a tre
vie come sarà descritto nella prossima
sezione).
INTASAMENTO DELLA
MACROCANNULA
La macrocannula ogni tanto si ottura
e questa è la prova dell’efficacia
della fase di macrodetersione durante
l’irrigazione con l’EndoVac. Per
esempio, la figura 6 mostra come
la punta di uno strumento in NI-TI
fratturato è stato risucchiato dalla
macrocannula e ne ha occluso la
punta e ciò è stato positivo.
A volte anche residui pulpari che
erano rimasti bloccati in anastomosi
e cul-di-sacco durante la strumentazione vengono risucchiati nella macrocannula
causando
il
suo
intasamento.
A ciò si ripara pulendone la punta con
una garza 2x2 o inviando un getto
d’aria nell’estremità Luer attraverso
la siringa a tre vie.
Ciò conferisce al clinico un senso di
soddisfazione per aver rimosso ciò
che altrimenti sarebbe rimasto murato
nel sistema dei canali radicolari. Se
la macrodetersione viene eseguita
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secondo le suddette istruzioni,
l’otturazione della microcannula
avviene molto, molto raramente.
In questo caso rimuovi il tubicino a
livello dell’attacco Luer bianco e
invia un getto d’aria nell’estremità
Luer attraverso la siriga a tre vie.
STERILIZZAZIONE E
MANUTENZIONE
Dopo il trattamento, gettare tutti
gli elementi monouso, pulire e
sterilizzare con ultrasuoni sia il
manipolo che il pomello in titanio.
Riposizionare il tappo Luer bianco sul
connettore a T e pulire l’intero tubo
dell’aspirazione con un disinfettante
di superficie.
L’INFORMATORE
ENDODONTICO
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12, Nr. 2 2009
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Traduzione dell’articolo originale:
The EndoVac method of endodontic
irrigation:
Part 4, Clinical use
Dentistry Today 28(6):64-67, 2009
Copyright©Dentistry Today Inc.
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