Clifford J. Ruddle - Studio Castellucci

La disinfezione idrodinamica
Lo Tsunami endodontico
Clifford J. Ruddle, DDS
Esiste una gamma di opinioni estremamente diversificata riguardo alle
possibilità di eseguire la detersione
tridimensionale del sistema di canali
radicolari. L’eliminazione del tessuto
pulpare, dei batteri laddove presenti
e dei relativi prodotti di degradazione
dipende da una serie di procedure che
comprendono il trattamento endodontico completo. Purtroppo, non esiste
un unico faro in grado di illuminarci
il cammino in direzione di un’endodonzia efficace e predicibile. Da una
panoramica della letteratura emergono
opinioni discordanti su una varietà di
temi clinici di importanza fondamentale. A titolo di esempio, basterà ricordare che i batteri sono sempre presenti
nei denti che presentano un fallimento endodontico, tuttavia quali siano i
metodi più adatti ad eliminarli è un
argomento ancora controverso.
È in corso un acceso dibattito riguardante gli irriganti, la loro sequenza
d’uso, o il volume intracanalare ideale
per favorire la detersione tridimensionale. Le idee sono ancora confuse riguardo a una serie di argomenti, quali
la concentrazione ideale, la temperatura ottimale o il lasso di tempo necessario affinché un dato reagente adempia
alla sua funzione. La detersione e la disinfezione del sistema dei canali radicolari dipendono inoltre dalla conicità
del terzo apicale e dal diametro terminale della preparazione finale; tuttavia, ancora una volta esistono opinioni
discordanti riguardo all’influenza che
questi obiettivi correlati della preparazione esercitano sul ricambio di un
dato irrigante. Malgrado siano stati
messi a punto vari approcci razionali al
trattamento endodontico e siano state
perfezionate precise tecniche, la verità
è che solo sporadicamente le miglio-
Pag. - 12
ri conquiste dell’endodonzia vengono
applicate nella pratica quotidiana.
Questo articolo passerà brevemente in
rassegna gli obiettivi dell’endodonzia
e i principi alla base di un trattamento
ottimale. Ci soffermeremo soprattutto
sui fattori che influenzano la disinfezione, e in particolare sulla disinfezione idrodinamica e su una tecnica
clinica pensata per facilitare questo
processo.
PRINCIPI BASE DEL TRATTAMENTO ENDODONTICO
I danni alla polpa conducono di frequente a infiammazioni irreversibili che rischiano di peggiorare fino
all’ischemia, all’infarto, alla necrosi
parziale o totale della polpa. Questi
fenomeni si verificano in uno spazio
caratterizzato da innumerevoli configurazioni anatomiche e irregolarità
che si susseguono per tutta la sua lunghezza.1 I sistemi canalari contengono
ramificazioni che comunicano con il
legamento parodontale a livello della biforcazione, lateralmente, e spesso
terminano apicalmente in molteplici
forami.2 Di conseguenza, qualsiasi
apertura metta in comunicazione il
sistema dei canali radicolari con il legamento parodontale va interpretata
come un porta d’uscita attraverso la
quale possono passare eventuali prodotti di degradazione. Osservando le
radiografie, è fondamentale tener presente che le lesioni di origine endodontica si formano accanto alle porte
di uscita in seguito alla necrosi del
tessuto pulpare.3 È possibile formulare una diagnosi migliore e portare
a termine un trattamento più efficace
delle lesioni di origine endodontica
una volta riconosciuta la correlazione
esistente tra il decorso della malattia
L’Informatore
Endodontico
Vol. 10, Nr. 3
2007
Figura 1a
Radiografia preoperatoria di un
primo premolare superiore. Un cono
di guttaperca mostra la presenza di
un tragitto fistoloso e di una lesione
di origine endodontica.
1a
della polpa e la fuoriuscita di sostanze
irritanti lungo questi sentieri anatomici (Fig. 1).4
OBIETTIVI ENDODONTICI
Salvo in rari casi, le lesioni di origine
endodontica guariscono normalmente in seguito all’estrazione del dente
poiché questa procedura non solo rimuove il dente ma, cosa più importante, elimina al 100% il contenuto
del sistema dei canali radicolari. Come
l’estrazione, il trattamento endodontico si pone l’obiettivo di liberare il
sistema dei canali radicolari di tutta
la polpa, di eventuali batteri e delle
sostanze irritanti da questi prodotte.
Gli obiettivi biologici del trattamento
endodontico consistono nel rimuovere
il dente in quanto causa di irritazione
per l’apparato di sostegno. Schilder 5
è stato il primo a formulare una serie
di obiettivi meccanici in grado di promuovere una detersione ed un’otturazione tridimensionali del sistema dei
canali radicolari. Con l’esclusione dei
1b
denti irrimediabilmente compromessi
dal punto di vista parodontale o con
fratture radicolari, il trattamento endodontico completo può aspirare ad
un successo molto vicino al 100%.5
Restaurare adeguatamente il dente
trattato endodonticamente è essenziale
Figura 1b
Una radiografia effettuata 10 anni
dopo il trattamento rivela un’eccellente guarigione e conferma l’importanza di trattare i sistemi dei canali
radicolari.
Pag. - 13
PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Ruddle è il fondatore e il direttore dell’Advanced Endodontics®,
un istituto formativo internazionale, a Santa Barbara, California. È Assistant Professor per il
corso di laurea in Endodonzia all’Università Loma Linda e all’Università della California, a
Los Angeles. È inoltre Associate Clinical Professor all’Università della California, San Francisco,
ed è Adjunct Assistant Professor of Endodontics presso la University of the Pacific, School of
Dentistry. È autore di due capitoli dell’ottava edizione di Pathways of the Pulp: “Cleaning &
Figura 2
La sagomatura dei canali facilita sia la
detersione che l’otturazione tridimensionale. Un trattamento endodontico
completo è il fondamento della protesi
parodontale.
2
per un successo a lungo termine e costituisce ciò che Southard ha definito
“il resto del sigillo” (Fig. 2).6
FATTORI CHE INFLUENZANO LA DISINFEZIONE
Nel contesto di questo articolo, le
parole “disinfezione” e “detersione”,
usate come sinonimi, indicano la ripulitura completa, l’eliminazione dello
smear layer nonché la distruzione e rimozione del biofilm da tutti gli aspetti
del sistema dei canali radicolari.
La ripulitura consiste nel liberare lo
spazio dei canali radicolari dal tessuto pulpare, da eventuali batteri e dalle
sostanze irritanti da questi prodotte.
Lo smear layer si forma sulle pareti del
canale come sottoprodotto di qualunque strumento utilizzato per tagliare
la dentina. I detriti dentinali, in combinazione con un reagente, formano
il fango dentinale. Quest’ultimo va
considerato alla stregua di un cocktail
patogeno poiché potenzialmente ospi-
Pag. - 14
ta residui di tessuto pulpare, batteri e
sostanze irritanti prodotte da questi
ultimi. È noto che i batteri invadono i
tubuli dentinali ed è stato dimostrato
che i canali laterali sono frequentemente bloccati dal fango dentinale (Fig.
3).7 Vale la pena insistere su questa distinzione poiché la maggior parte dei
colleghi considera un canale bloccato
come un inconveniente apicale tale da
impedire ad una piccola lima flessibile
di scivolare facilmente e accuratamente fino al termine del canale.8
Di recente, è cresciuto l’interesse
nei confronti dei biofilm e del ruolo che questi giocano nella prognosi
endodontica.9-10 Un biofilm è una comunità strutturata di batteri chiusi in
una matrice protettiva di polisaccaride
che aderisce alla superficie del canale
radicolare. Si è inoltre osservato che
frammenti di biofilm sono in grado di
disgregarsi, spostarsi e poi riattaccarsi
a qualsiasi superficie del sistema dei
canali radocolari, inclusi i tubuli den-
Shaping the Root Canal System” e “Nonsurgical Endodontic Retreatment”. E’ anche autore di
due capitoli della nuova edizione inglese del testo Endodonzia del Dr. Castellucci: “The ProTaper
Technique” e “Micro-Endodontic nonsurgical retreatment”. È conosciuto a livello internazionale per
aver insegnato l’endodonzia egregiamente tramite conferenze, articoli clinici, manuali professionali,
video e DVD. Gestisce inoltre uno studio privato a Santa Barbara. Può essere contattato al numero
(800) 753-3636 o visitando il sito www.endoruddle.com.
L’Informatore
Endodontico
Vol. 10, Nr. 3
tinali.11 I biofilm sulla superficie esterna del dente sono comunemente indicati con il termine “placca”. I metodi
comunemente usati per rimuovere la
placca dentale potenzialmente offrono
gli approcci migliori per rimuovere un
biofilm intracanalare. Logicamente, le
procedure di detersione tridimensionale devono essere volte a distruggere
qualsiasi biofilm, rompendone la matrice e portando questa massa infetta
in soluzione così da poterla eliminare
dallo spazio endodontico. I seguenti
fattori, considerati indipendentemente
e in combinazione, influenzano la detersione, e, in definitiva, i risultati del
trattamento. Tali fattori verranno qui
di seguito catalogati come procedure
endodontiche, reagenti per la detersione e infine disinfezione idrodinamica.
Procedure endodontiche
Il trattamento endodontico completo
2007
consiste di una serie di procedure endodontiche. Di seguito identificheremo le procedure che hanno un impatto
diretto sulla detersione, ponendo l’accento sul loro ruolo nella detersione
del sistema dei canali radicolari.
Accesso
La preparazione della cavità d’accesso
è un passo cruciale nel quadro di una
serie di procedure potenzialmente in
grado di determinare una detersione e
un’otturazione tridimensionali del sistema dei canali radicolari.12 Occorre
sempre preparare le cavità d’accesso in
modo che il tetto della camera pulpare, inclusa tutta la dentina soprastante, venga rimosso. Le dimensioni della
cavità d’accesso dipendono dalla posizione anatomica dell’orifizio (o orifizi).
Le pareti assiali vengono estese lateralmente, cosicché l’orifizio (o gli orifizi)
si trovi esattamente all’interno di queFigura 3
Questo disegno dimostra che gli
strumenti per la sagomatura producono fango dentinale. Quando l’anatomia laterale è ostruita, le potenzialità dell’irrigazione risultano limitate.
3
Pag. - 15
La disinfezione idrodinamica
Lo Tsunami endodontico
facilmente in un orifizio pre-svasato.
Le cavità d’accesso molto spaziose rappresentano un’apertura ottimale per le
procedure di detersione e sagomatura
(Fig. 4).
La sagomatura facilita la detersione
Schilder ha delineato gli obiettivi
meccanici della preparazione di un
canale, obiettivi che, una volta ultimata la preparazione, consentono di
raggiungere gli obiettivi biologici
necessari per un successo predicibile.
Il senso comune ci dice che due oggetti non possono occupare il medesimo spazio allo stesso tempo. In questo senso, occorre eliminare completamente il materiale organico per fare
spazio ai materiali da otturazione. È
fondamentale capire che i canali non
sagomati non possono essere detersi.
La sagomatura facilita la detersione
rimuovendo le interferenze dentinali
in modo da consentire l’accumulo di
una maggiore e più efficace riserva di
irrigante. La sagomatura consiste nella preparazione di una cavità “logica”,
specifica per l’anatomia di qualsiasi radice. Una sagomatura completa
consente di trattenere un maggiore
volume di irrigante potenzialmente in grado di circolare, penetrare e
detergere tutti gli aspetti del sistema
dei canali radicolari.13-14
4a
4b
Figura 4a
La foto mostra la cavità d’accesso
eseguita attraverso una corona fusa.
Si noti che questo molare inferiore
ha tre orifizi mesiali.
Figura 4b
La radiografia postoperatoria
mostra un accesso rettilineo e un
trattamento endodontico completo.
Pag. - 16
sto perimetro. Le pareti interne sono
svasate e lisce così da fornire un accesso
diretto all’orifizio e al sottostante sistema dei canali radicolari. Le potenzialità della detersione e della sagomatura
aumentano quando gli strumenti passano agevolmente attraverso l’apertura
occlusale, scivolano senza sforzo lungo
le pareti assiali lisce e vengono inseriti
Tecnica di preparazione
La tecnica di preparazione utilizzata
influenzerà le potenzialità delle procedure di irrigazione e detersione. Ad
esempio, per la sagomatura dei canali
sono state suggerite le tecniche stepback, la crown-down e l’allargamento
coronale precoce o pre-allargamento.
Ciascuna di queste tecniche è stata
descritta in diversi modi, presenta dei
vantaggi ed è stata sviluppata per mi-
L’Informatore
Endodontico
Vol. 10, Nr. 3
gliorare i metodi di preparazione canalare.15 Sebbene ogni tecnica sia virtualmente in grado di produrre la stessa
sagomatura finale, si tratta di metodi
profondamente diversi, pensati per
preparare uno spazio all’interno del canale in base a una precisa sequenza di
strumenti. Uno dei principali vantaggi della tecnica di pre-allargamento è
che si prefigge anzitutto la rimozione
delle interferenze dentinali dei terzi
coronale e medio del canale.13 Un canale pre-allargato contiene un maggiore volume di irrigante che, a sua
volta, favorisce il suo ricambio durante
la fase di preparazione del terzo apicale
del canale.
La capacità di detergere un sistema
canalare dipende poi dalla sezione trasversale di uno strumento. La pratica
clinica dimostra con sempre maggiore
evidenza che gli strumenti dotati di
lame piatte tendono a raschiare, lisciare e a intrappolare una maggiore
quantità di fango dentinale nell’anatomia laterale, mentre gli strumenti
dalle lame più taglienti tendono a tagliare la dentina in maniera più pulita.
Due ulteriori fattori che influenzano il
ricambio dell’irrigante e la sua capacità di detergere un sistema di canali
radicolari sono la conicità della preparazione e il diametro terminale del
canale.16 Questi due fattori sono strettamente correlati tra loro e influenzano il ricambio dell’irrigante e quindi
la sua capacità di detergere il canale.
Le tecniche meccaniche utilizzate devono rispettare l’anatomia e non devono allargare eccessivamente la regione
apicale del canale. Vale la pena sottolineare e tenere bene a mente che è
lo strumento che sagoma il canale ma
che sono gli irriganti quelli che detergono il sistema dei canali radicolari
(Fig. 5).
Irriganti per la detersione
Gli irriganti intracanalari e la loro sequenza d’uso sono fattori significativi che influenzano la detersione. Sono
in corso indagini cliniche sempre più
approfondite volte a identificare gli
irriganti migliori nonché la loro concentrazione ottimale e la temperatura
2007
Figura 5a
Questa immagine evidenzia l’anatomia tipica di un molare. Si notino gli
istmi, le anastomosi e le molteplici
porte di uscita.
Figura 5b
L’immagine mostra che i canali ben
sagomati agevolano il ricambio di
irrigante. Un’irrigazione attiva favorisce la detersione tridimensionale e il
trattamento endodontico completo.
5a
5b
Pag. - 17
La disinfezione idrodinamica
Lo Tsunami endodontico
diamminotetraacetico (EDTA) (Roth
International).18-20 Di seguito descriveremo l’utilizzo di queste soluzioni
intracanalari per ottenere la detersione
tridimensionale.
Figura 6
La sezione istologica di un premolare
superiore conferma che gli strumenti
sagomano i canali ma che il merito di
aver ripulito il canale laterale spetta
all’ipoclorito di sodio
(Per gentile concessione del dottor Gery
Grey; Greenbrae, California).
6
ideale.17 È importante sviluppare protocolli per specificare la frequenza, il
volume e il tempo di cui una data soluzione necessita per detergere un sistema di canali radicolari. La capacità
di ripulire e disinfettare lo spazio canalare dipende anche dall’utilizzo, alternato o in combinazione, di specifiche soluzioni intracanalari. Di recente,
sono state messe a punto le cosiddette
“soluzioni per il lavaggio finale” e se
ne è suggerito l’utilizzo per migliorare la detersione dei canali radicolari.
Tra le soluzioni per il lavaggio finale
si possono citare, a titolo di esempio,
il Bio-Pure MTAD Antibacterial Root
Canal Cleanser (Dentsply Tulsa Dental
Specialties), lo Smear Clear (SybronEndo) e la clorexidina (CHX). In ogni
caso, i più importanti irriganti di norma utilizzati per detergere un sistema
di canali radicolari sono l’ipoclorito di sodio (NaClO) e l’acido etilen-
Pag. - 18
Ipoclorito di sodio
Negli Stati Uniti, il Clorox è la fonte
che consente di ottenere l’ipoclorito
di sodio (NaClO) alla concentrazione
del 6%. L’ipoclorito di sodio è un irrigante potente e poco costoso in grado
di distruggere spore, virus e batteri.
È stato inoltre dimostrato che riesce a
digerire tessuto pulpare sia vitale che
necrotico in tutti gli aspetti del sistema dei canali radicolari (Fig. 6).21 Vari
studi hanno dimostrato che riscaldandolo fino a una temperatura di circa
60°C, l’ipoclorito di sodio digerisce
i tessuti in maniera molto più rapida
e efficace.22 Le potenzialità di un irrigante aumentano al massimo quando
questo viene riscaldato, fatto scorrere
nei canali sagomati e quando ha molto
tempo per lavorare.23-24 La frequenza
dell’irrigazione dipende dal carico di
lavoro che un particolare strumento deve svolgere. In generale, occorre
irrigare più di frequente i canali più
stretti, più lunghi e che presentano
curvature più accentuate, specie se il
sistema ha un’anatomia insolita. Non
c’è accordo tra gli studiosi riguardo al
volume di irrigante necessario per detergere un sistema di canali radicolari.
Comunque, quando uno strumento è
posizionato in un canale di dimensioni
relativamente ridotte, tende a spostare l’irrigante. Quando lo strumento
viene ritirato, l’irrigante rifluisce nello
spazio che si viene a liberare.
EDTA
Agenti chelanti contenenti EDTA
sono utilizzati per strumentare canali
L’Informatore
Endodontico
Vol. 10, Nr. 3
2007
Figura 7
La fotografia al SEM dimostra che
i canali preparati con ipoclorito di
sodio al 5% riscaldato risultano ben
detersi. Si noti che i tubuli sono liberi
da detriti organici (Per gentile concessione del Prof. Elio Berutti;Torino).
7
dai diametri più piccoli e rimuovere lo
smear layer dalle pareti della preparazione. In generale, un chelante viscoso
ha la funzione di lubrificare, emulsionare e mantenere i detriti in sospensione
nella fase iniziale di sondaggio dei canali. Lo scopo di un chelante in soluzione acquosa è quello di rimuovere lo
smear layer durante e dopo le procedure
di preparazione dei canali radicolari.
L’EDTA è un surfactante che serve ad
abbassare la tensione superficiale, migliorando la capacità di un irrigante di
circolare e penetrare nei canali. È stato
dimostrato che una soluzione acquosa di EDTA al 17% lasciata fluire per
un minuto all’interno di un canale ben
sagomato, dopo le procedure di preparazione, rimuove lo smear layer.25-26
Vari studi dimostrano che un utilizzo
alternato delle soluzioni di ipoclorito di
sodio ed EDTA durante le procedure di
preparazione canalare riduce l’accumulo
di detriti e lascia canali più puliti (Fig.
7).27-29 Una soluzione acquosa di EDTA
favorisce la rimozione dello smear layer,
che notoriamente intasa i tubuli dentinali e i canali laterali. Logicamente, la
rimozione dello smear layer permette
un migliore adattamento dei materiali
da otturazione alle pareti dentinali della preparazione.30
Irrigazione passiva/attiva
L’irrigazione passiva si inizia iniettando
lentamente un irrigante in un canale.
Con questo metodo, l’irrigante viene
erogato passivamente in un canale attraverso una varietà di aghi flessibili di
diverso calibro. L’ago è libero nel canale,
non è impegnato, il che consente all’irrigante di rifluire e spostare i detriti coronalmente. Si possono scegliere aghi di
misura inferiore per erogare l’irrigante
più in profondità e con maggiore efficacia.31 Determinati aghi erogano l’irrigante attraverso l’estremità più distale,
mentre altri si avvalgono di un sistema
di erogazione provvisto di aperture laterali e di un’estremità chiusa.32 La len-
Pag. - 19
La disinfezione idrodinamica
Lo Tsunami endodontico
ta iniezione dell’irrigante e il continuo
movimento della mano consentirà di
eliminare qualunque inconveniente con
l’ipoclorito di sodio. L’irrigazione passiva ha i suoi limiti perché una riserva
statica di irrigante riduce la capacità
che ogni reagente ha di penetrare, circolare ed esercitare la sua azione di detersione in ogni aspetto del sistema dei
canali radicolari.
L’irrigazione attiva è concepita come
un’attivazione idrodinamica fluida e
promette una più efficace detersione in
tutti gli aspetti del sistema dei canali
radicolari. Un numero sempre maggiore di studi dimostra che l’attivazione
fluida, all’interno di canali ben sagomati, gioca un ruolo strategico nella
detersione e nella disinfezione di tutti
gli aspetti del sistema dei canali radicolari, compresi i tubuli dentinali, i canali laterali, gli istmi e le anastomosi.33-35
L’obiettivo fondamentale su cui occorre
concentrarci oggi è come attivare una
data soluzione per massimizzare il fenomeno idrodinamico. Alcuni metodi tradizionali prevedevano di riscaldare un
irrigante mediante dispositivi di trasferimento del calore o attraverso strumenti metallici vibranti in maniera attiva
o passiva a base di energia ultrasonica.
Altre possibilità consistevano nell’usare
soluzioni ad attivazione elettrochimica,
o muovere delicatamente su e giù i coni
master di guttaperca perfettamente
provati nel canale, per spostare e favorire il ricambio di un dato reagente.
Attualmente si vanno affermando vari
metodi aventi lo scopo di attivare una
soluzione intracanalare. Tra questi ricordiamo la cannula Navi-Tip FX (Ultradent Products), i nuovi strumenti
rotanti in plastica F FilesTM (Plastic
Endo), strumenti di irrigazione a pressione negativa o sotto vuoto,36 e cannule
Pag. - 20
metalliche ad attivazione ultrasonica.37
Indipendentemente dal metodo specifico, l’obiettivo è migliorare il ricambio
dell’irrigante intracanalare. Un altro
metodo per inattivare i batteri si avvale
della disinfezione fotoattivata (PAD).11
Clinicamente, questa tecnica prevede
l’erogazione in un canale ben sagomato di una soluzione fotosensibilizzante,
come il cloruro di tolonio. Questo irrigante intracanalare colpisce specifici
batteri legandosi alle cellule microbiche o entrando al loro interno. Un laser
a diodo di bassa potenza è utilizzato per
colpire i batteri così evidenziati e quindi inattivarli. Una volta identificati i
vari metodi a disposizione, la difficoltà
consiste sempre nel raggiungere, penetrare e uccidere i batteri che notoriamente si proteggono con il fango dentinale, le loro stesse secrezioni e i biofilm.
Ad aggravare la difficoltà di uccidere
i microrganismi sta la loro capacità di
nascondersi in uno spazio dall’anatomia
complessa. Il fenomeno idrodinamico
è stato identificato come probabilmente l’unico modo per compromettere
l’aderenza del biofilm.11,38 Di seguito
discuteremo un metodo nuovo, sicuro e
facile per generare un potente fenomeno idrodinamico in qualsiasi soluzione
intracanalare.
Disinfezione idrodinamica
L’EndoActivator System (Advanced
Endodontics) consiste di un manipolo e
di punte in materiale polimerico di varie dimensioni (Fig. 8). Questo sistema
ad attivazione sonica è progettato per
attivare in tutta sicurezza vari reagenti intracanalari e produrre un vigoroso
fenomeno idrodinamico. È stato dimostrato che l’attivazione sonica rappresenta un metodo efficace per migliorare
la disinfezione.39-40 Nei canali ben sagomati, questa nuova tecnologia consente
L’Informatore
Endodontico
Vol. 10, Nr. 3
2007
Figura 8
Il sistema EndoActivator è concepito
per trasmettere una vigorosa energia
al fenomeno idrodinamico in condizioni di sicurezza.
8
Figura 9a
L’immagine al SEM a 500 ingrandimenti dimostra che il sistema
EndoActivator ha effettuato una
completa detersione in questo canale
ben sagomato.
9a
di disinfettare un sistema di canali radicolari tramite un metodo più sicuro,
veloce ed efficace rispetto ad altri attualmente disponibili. Recenti ricerche
hanno dimostrato che l’EndoActivator
System è in grado di ripulire in profondità l’anatomia laterale e di rimuovere
lo smear layer e gli ammassi di biofilm
nei canali curvi dei molari (Fig. 9).41
Inoltre, l’attivazione idrodinamica offre
un metodo più efficace sia per adattare
9b
Figura 9b
L’immagine al SEM a 2.000 ingrandimenti rivela una profonda detersione
laterale e dimostra che il sistema
EndoActivator ha distrutto sia lo
smear layer che il biofilm.
(Figure 9a-9b per gentile concessione
del Dr Grégory Caron; Parigi).
che per rimuovere l’idrossido di calcio,
particolarmente difficile da rimuovere da zone anatomiche più complesse
all’interno del canale radicolare.42
Inoltre, in canali dritti o anche molto
curvi, questa tecnologia può essere usata per erogare l’MTA (Mineral Trioxide
Aggregate, Dentsply Tulsa Dental Specialties) in denti con apice immaturo o
in presenza di perforazioni iatrogene o
patologiche. Nei ritrattamenti l’Endo-
Pag. - 21
La disinfezione idrodinamica
Lo Tsunami endodontico
la strada all’otturazione tridimensionale e garantisce il successo a lungo
termine del trattamento (Fig. 10). Di
seguito descriveremo questa tecnologia
spiegando come sia possibile integrare
perfettamente l’EndoActivator System
nella pratica quotidiana.
10
Figura 10
Questo secondo premolare superiore rivela un trattamento endodontico
completo ed eseguito correttamente.
Il Sistema EndoActivator è stato utilizzato per effettuare un’irrigazione
idrodinamica
(Per gentile concessione del dottor Robert H. Sharp; Sacramento,
California).
Pag. - 22
Activator System ha mostrato di essere capace di frantumare e rimuovere i
residui dei precedenti materiali da otturazione. In un canale ben sagomato,
l’efficacia clinica dell’EndoActivator è
immediatamente apprezzabile. Durante
il suo utilizzo, la punta dell’EndoActivator spesso solleva una nube di detriti
facilmente osservabile all’interno della
camera pulpare piena di irrigante. La
funzione principale dell’EndoActivator
è produrre un vigoroso movimento del
liquido intracanalare mediante i fenomeni di cavitazione e “acoustic streaming”. Tale attivazione idrodinamica
serve a migliorare la penetrazione, la
circolazione e il flusso di irrigante nelle regioni più inaccessibili del sistema
dei canali radicolari.43 La detersione
dei sistemi dei canali radicolari apre
Manipolo EndoDriver
L’EndoDriver è un manipolo contrangolo sonico, ergonomico, senza fili, che
vibra le punte dell’EndoActivator. Il
manipolo viene attivato premendo leggermente il pulsante di accensione, che
mette in funzione le punte in materiale
polimerico resistenti e flessibili. Il motore sonico offre tre opzioni di velocità:
10.000, 6000 e 2000 cicli al minuto
(cpm). Quando il motore viene attivato, la potenza è impostata a 10.000 cicli
al minuto, che corrisponde alla velocità
raccomandata per eseguire al meglio la
detersione e la rimozione dello smear
layer e dei biofilm. Infine, le altre velocità possono essere selezionate sulla base
di differenti applicazioni e della potenza necessaria per portare a termine in
maniera efficace determinate procedure
cliniche. Il motore sonico è alimentato
da una singola batteria alcalina AA o da
una batteria al litio. A seconda della frequenza d’uso, si raccomanda di installare periodicamente una batteria nuova
e completamente carica per lavorare con
la massima efficacia. Per evitare infezioni, sono state progettate apposite protezioni di plastica in grado di scivolare
facilmente sull’intero manipolo, incluso
l’elemento motore (Fig. 11). È importante non sterilizzare il manipolo in autoclave né immergerlo in soluzioni detergenti; occorre semplicemente lavarlo
bene con un adeguato disinfettante.
Punte dell’EndoActivator
Le punte dell’EndoActivator hanno un
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Endodontico
Vol. 10, Nr. 3
meccanismo di inserimento e disinserimento a scatto di facile uso e hanno
un codice cromatico comprendente i
colori giallo, rosso e blu, che corrispondono rispettivamente alle dimensioni
piccola, media e grande (Fig. 8). Più
precisamente, le punte dell’attivatore
contrassegnate dai colori giallo, rosso e
blu corrispondono, rispettivamente, alle
dimensioni delle lime 20/02, 25/04, e
30/06. Le punte, in materiale polimerico per uso medico, sono forti e flessibili
ed hanno una lunghezza pari a 22 mm.
È importante ricordare che le punte in
materiale polimerico non tagliano la
dentina e per questa ragione non determinano la formazione di gradini, trasporti apicali o perforazioni del canale.
L’estremità coronale a forma di scodella
funziona come barriera protettiva. Ogni
attivatore è provvisto di anelli per il
controllo della profondità, posizionati a
18, 19 e 20 mm. Le punte dell’EndoActivator sono strumenti monouso che
non devono essere sterilizzati in autoclave. A volte, è possibile facilitare il
posizionamento delle punte utilizzando
la pinza ortodontica Bird Beak (HuFriedy) per dare loro una precurvatura.
La punta dell’EndoActivator selezionata
viene inserita sull’elemento motore al di
sopra della protezione di plastica e viene
agganciata con il dispositivo a scatto per
assicurarla al manipolo (Fig. 12).
Scelta della punta
Una volta preparati i canali completamente, viene scelta una punta che
rimanga libera e arrivi fino a 2 mm
dalla lunghezza di lavoro. Tale punta
sarà libera di muoversi migliorando la
dinamica dell’irrigazione.35 Una preparazione non completa di un canale o la
scelta di una punta troppo larga smorzerà o attenuerà il movimento della
punta, con conseguente riduzione della
sua capacità di mettere in movimento
la soluzione. La punta vibrante deve essere spostata su e giù applicando brevi
movimenti verticali con un’oscillazione
di 2-3 mm, in modo da ottimizzare in
maniera sinergica un potente fenomeno
idrodinamico. In generale si è dimostrato che la velocità di 10.000 cicli per
minuto consente di ottimizzare la ripulitura e favorisce la distruzione dello
smear layer e del biofilm.41 Completata
la procedura clinica, impugnate il collo
del manipolo contrangolo e rimuovete
la punta dell’attivatore ad esso collegata. La punta dell’attivatore e la guaina
di protezione sono entrambe monouso.
2007
Figura 11
Le guaine di protezione per l’EndoActivator sono progettate per scivolare su tutto il manipolo, compreso
l’elemento motore.
Figura 12
La punta dell’attivatore viene selezionata, posizionata sopra l’elemento
motore protetto dalla guaina e
agganciata con un dispositivo a scatto che garantisce un collegamento
solido e sicuro.
11
12
Pag. - 23
La disinfezione idrodinamica
Lo Tsunami endodontico
13
14
Figura 13
Questa imagine clinica mostra l’EndoActivator System in uso. Si noti l’attivazione del fluido. L’immagine consente
di apprezzare il potenziale di questo
strumento ai fini della ripulitura.
Figura 14
L’immagine raffigura un canale radicolare simulato. La punta dell’Activator è
usata con un movimento di pompaggio
per produrre una vigorosa azione
idrodinamica.
Pag. - 24
Applicazione clinica
Anche se vi abbiamo già fatto riferimento in questo articolo, vale la pena insistere sull’importanza della sagomatura
dei canali. Canali ben sagomati e completamente conici trattengono un’efficace riserva di irrigante che, una volta
attivato, è in grado di circolare, penetrare nei canali e digerire il tessuto nonché
rimuovere i detriti da tutti gli aspetti
del sistema dei canali radicolari. Utiliz-
zando clinicamente l’EndoActivator System, si osserva un vigoroso movimento
di liquidi all’interno della camera pulpare (Fig. 13). Per quanto questa turbolenza sia un’osservazione stimolante,
è necessaria un’indagine scientifica per
comprendere appieno la portata di questo fenomeno in un canale ben sagomato. Al fine di valutare meglio il fenomeno idrodinamico al di sotto dell’orifizio
canalare, sono stati e vengono tuttora
condotti vari esperimenti scientifici che
consentono di visualizzare i risultati della cavitazione e dell’acoustic streaming,
così come del lavaggio primario e secondario all’interno di un sistema dei canali
radicolari (Fig. 14).34-35,44 Il gruppo del
Dr. Machtou ha dimostrato l’efficacia
dell’EndoActivator ai fini della ripulitura dei canali dai detriti, della rimozione
dello smear layer e della distruzione dei
biofilm.41
Il fenomeno idrodinamico si verifica
quando una punta vibrante genera l’attivazione del liquido e produce le onde
intracanalari così come, nel mondo fisico, l’attività sismica subacquea rilascia energia che può formare un’onda
anomala chiamata Tsunami. In ambito endodontico, possiamo dire, metaforicamente, che l’energia vibratoria
all’interno di un canale ben sagomato
e riempito di liquidi produce onde intracanalari. Alcune onde si infrangono,
creando bolle che oscillano all’interno
della soluzione irrigante. Queste bolle
si espandono e divengono instabili, poi
collassano in quella che comunemente
si definisce un’implosione. Ogni implosione irraggia tsunami in miniatura, o
onde d’urto che si dissolvono a un ritmo
di 25.000-30.000 volte al secondo.37 Le
onde d’urto penetrano potentemente
nei canali, rompono biofilm potenzialmente infestati da batteri e detergono le
superfici. Le bolle che implodono fanno
L’Informatore
Endodontico
Vol. 10, Nr. 3
aumentare la temperatura fino al livello
desiderato e sono in grado di esercitare
una significativa pressione sull’irrigante
canalare che, in uno spazio microscopio,
favorisce la detersione della superficie.
Ulteriori studi hanno dimostrato che
l’idrodinamica dei fluidi è l’unico meccanismo che consenta di pulire le superfici e i sistemi dei canali radicolari.11,14
Gulabivala ha dimostrato nei denti
estratti che l’agitazione del liquido rimuove i biofilm. Ha inoltre provato
che il fenomeno idrodinamico dipende
da vari fattori, quali la sagomatura del
canale, le dimensioni della punta di attivazione, il tempo di attivazione, il volume di irrigante, il movimento dell’attivatore e la temperatura dell’irrigante.45 Il team di Lambrecht asserisce che
l’attivazione del fluido insieme al PAD
è assolutamente necessaria per ottimizzare la detersione tridimensionale.11 Al
termine delle procedure di preparazione
dei canali radicolari, il protocollo clinico
prevede l’utilizzo dell’EndoActivator per
agitare la soluzione intracanalare di ipoclorito di sodio alla massima potenza per
60 secondi. Agitare un reagente intracanalare consente di smuovere i detriti e di
riportarli in soluzione. A tal fine, occorre
effettuare un’irrigazione voluminosa e
un’aspirazione intracanalare per rimuovere questi detriti liberi.36 Tale procedura
deve essere ripetuta per ciascun irrigante
intracanalare utilizzato o finché non si
constata che il fluido nella camera pulpare è limpido. Dopo aver utilizzato l’ipoclorito di sodio, si irriga con una soluzione di EDTA al 17% e a questo punto
si usa nuovamente l’EndoActivator per
agitare anche questa soluzione intracanalare per altri 30 secondi. Logicamente
una migliore detersione offre maggiori
possibilità per eseguire un’otturazione
tridimensionale e garantire un successo
a lungo termine (Fig. 15).
PROSPETTIVE FUTURE
L’endodonzia clinica sta vivendo un
momento turbolento ed entusiasmante
al tempo stesso. In futuro, il merito di
aver trattato efficacemente determinati
casi verrà attribuito all’endodonzia completa, mentre apparirà chiaro che i fallimenti saranno dovuti a mancanze inerenti il trattamento primario. Uno dei
principali progressi cui assisteremo nei
prossimi anni sarà lo sviluppo di metodi
specifici in grado di promuovere una detersione tridimensionale. Continueranno
ad emergere tecnologie innovative che
consentiranno alle tecniche endodontiche di progredire sempre di più verso
l’obiettivo biologico di una ripulitura e
disinfezione complete. Quando la nostra
professione riconosce l’importanza di
trattare l’intero sistema dei canali radicolari, a quel punto avremo risolto l’ultima grande controversia e l’endodonzia
diventerà divertente.
15a
2007
Traduzione dell’articolo
originale:
Hydrodynamic disinfection
Tsunami Endodontics
Dentistry Today 26(5):
112-117, 2007
Copyright©Dentistry
Today Inc.
Figura 15a
La radiografia di questo incisivo
centrale superiore destro rivela una
calcificazione coronale e un riassorbimento a livello del terzo medio.
Figura 15b
La radiografia postoperatoria mostra
il risultato della sagomatura, dell’attivazione dei fluidi e l’otturazione
tridimensionale.
15b
Disclosure: Il dottor Ruddle nutre un interesse finanziario nei confronti dei prodotti che
progetta e sviluppa, compreso l’EndoActivator System.
Pag. - 25
La disinfezione idrodinamica
Lo Tsunami endodontico
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