Pagina 1/2 DOMANDA D`ISCRIZIONE NELL`ALBO DELLE

DOMANDA D’ISCRIZIONE NELL’ALBO DELLE PERSONE IDONEE ALL’UFFICIO
DI SCRUTATORE. (Art. 1 legge 8.3.1989, n. 95, come sostituito dall’art. 9, comma uno legge 30.4.1999, n. 120)
AL SIGNOR SINDACO del Comune di MASSAFRA
Ufficio Protocollo - Via R. Livatino, 50 – 74016 Massafra(TA)
Tel: 0998858221 - Fax: 0998858249
e-mail: [email protected]
P.E.C.: [email protected]
Il/La sottoscritto/a ...................................................................................................................................................................
nato/a a.................................................................................................................................................... il ____/___/_______
residente in Massafra via............................................................................................................................................n..........
DATI ULTERIORI DI CONTATTO ( facoltativo ma garantisce una migliore comunicazione delle informazioni inerenti alla
pratica)
pratica) Compili gli spazi per ricevere eventuali informazioni relative alla sua pratica
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Tel......................................................... cell................................................................ fax................................................................
mail........................................................................................PEC....................................................................................................
C H I E D E
Di essere inserito/a nell’Albo di cui all’oggetto, per adempiere alle funzioni di scrutatore presso i Seggi elettorali del Comune, in
occasione di consultazioni elettorali.
A tal fine dichiara, consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazioni mendaci, così come stabilito dall'art.76
del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, ed ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445:
a) di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di Massafra;
b) di essere in possesso del titolo di studio ( non inferiore alla scuola dell'obbligo ) e precisamente ...........................................
................................................................... conseguito in data ............................. presso l'istituto..................................................
.................................................................................... con sede in .................................................................................................
c) di esercitare la professione ......................................................................................... presso....................................................
..................................................................................................................................................oppure di essere nella condizione di
( es: disoccupato, inoccupato..)....................................................................................................................................................... ;
d) di non trovarsi in nessuna delle condizioni previste dagli articoli 38 del T.U. 361/1957 e 23 del T.U. 570/1960, e cioè:
- di non essere stato radiato, in passato, dall'Albo degli scrutatori per i motivi di cui alla Legge 8/03/89 n.95;
- di non essere dipendente del Ministero dell'Interno, delle Poste e Telecomunicazioni e dei Trasporti;
- di non essere in servizio nelle Forze Armate;
- di non essere medico provinciale, ufficiale sanitario, medico condotto;
- di non essere segretario comunale, nè dipendente comunale addetto o comandato a prestare servizio presso l'Ufficio
elettorale comunale;
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e) di non essere stato condannato/a , anche con sentenza non definitiva, per i reati previsti dall'art. 96 del D.P.R. 570/1960 e
dall'art. 104, c. 2, del D.P.R. 361/1957;
f) di non essere già iscritto/a nell'Albo unico degli scrutatori;
Dichiara , inoltre, di essere informato/a, ai sensi del vigente decreto legislativo n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno
trattati con strumenti informatici esclusivamente nell'ambito del procedimento di che trattasi.
SI ALLEGA COPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA'
Massafra, lì................................
Firma ..............................................................................
L’Amministrazione
L’Amministrazione è tenuta a procedere ad idonei controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive (art.
(art.
71, D.P.R. 28 dicembre 2000, n° 445).
Fermo restando quanto previsto dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n° 445, qualora dal
dal controllo emerga la non veridicità
del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla
sulla
base della dichiarazione non veritiera (art. 75, D.P.R. 28 dicembre 2000, n° 445).
TRATTAMENTO
TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI – Nota informativa per la privacy ai sensi del Decreto Legislativo 196/2003
Ai sensi dell’articolo 13 del D.Lgs. n. 196/2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”), si informa che:
a) i dati personali comunicati saranno
saranno trattati al solo scopo di procedere all’istruttoria della pratica, con strumenti informatici e
cartacei idonei a garantirne la riservatezza e la sicurezza. I dati verranno altresì conservati nelle rispettive banche dati;
b) il conferimento dei dati
dati (ad esclusione dei dati di contatto ulteriori) è obbligatorio per il corretto svolgimento dell’istruttoria e
degli altri adempimenti, mentre il conferimento dei dati ulteriori di contatto (e(e-mail, cellulare, telefono, fax, posta elettronica
certificata)
certificata) è facoltativo, ma garantisce una migliore comunicazione delle informazioni inerenti la pratica;
c) in relazione al procedimento ed alle attività correlate, il Comune può comunicare i dati acquisiti ad altri Enti competenti (ad
(ad
eccezione dei dati sensibili
sensibili e giudiziari e dei dati ulteriori di contatto). Potranno venirne a conoscenza i responsabili e gli
incaricati, anche esterni, del trattamento, i quali li tratteranno nel rispetto di quanto indicato nella presente informativa;
informativa;
d) l’interessato può esercitare i diritti previsti dall’articolo 7 del D. Lgs. n. 196/2003. In particolare, mediante richiesta al titolare
o ai responsabili del trattamento, può:
- ottenere la conferma dell’esistenza o meno dei dati e la loro messa a disposizione in forma
forma intellegibile;
- avere conoscenza dell’origine dei dati, delle finalità e delle modalità del trattamento, nonché della logica applicata per il
trattamento effettuato con gli strumenti informatici;
- ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché
l’aggiornamento, la rettificazione o l’integrazione dei dati;
- opporsi, per motivi legittimi, al trattamento.
Il Titolare del trattamento dei dati è il Comune di Massafra. Il Responsabile del Procedimento è il Dirigente della 1^ Rip. Ufficiale Elettorale, Dott. Egidio Zingarelli. I Responsabili del trattamento dei dati sono tutti gli addetti, ciascuno per
per le
rispettive competenze, addetti a vario titolo al trattamento della pratica.
Il modulo di domanda, appositamente predisposto, deve essere indirizzata al Sindaco del Comune di
Massafra e fatta pervenire al servizio elettorale del Comune, facendo attenzione ad allegare la copia fronte/retro del documenti
di identità, tramite:
•
posta ordinaria all'indirizzo Piazza Garibaldi, 1 – 74016 Massafra ( TA );
•
a mezzo consegna diretta presso l'ufficio protocollo del Comune di Massafra, Via Livatino, 50 ( di fronte al campo
sportivo) aperto nei seguenti orari: dal lunedì al venerdì dalle 9.00 alle 12.00, martedì e giovedì dalle 16.00 alle 17.30;
•
via e-mail all'indirizzo: [email protected];
•
via PEC (Posta Elettronica Certificata) all’indirizzo: [email protected];;
•
tramite fax al numero 099/8858249.
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