Comune di Massafra Ufficio Sport Protocollo Generale

Fac-simile di istanza per utilizzo Palazzetto dello Sport
Alla domanda deve essere applicata una marca da bollo da €. 14,62 (se dovuta, altrimenti indicare gli estremi
dell’esenzione)
Sono esenti dall’imposta di bollo: le O.N.L.U.S. iscritte all’anagrafe unica delle O.N.L.U.S., le Federazioni Sportive,
le Discipline Sportive Associate e gli Enti di Promozione Sportiva riconosciuti dal CONI.
Comune di Massafra
Ufficio Sport
Protocollo Generale - Via Vittorio Veneto,15
74016- Massafra - Ta
Oggetto: richiesta utilizzo del palasport “Giovanni Paolo II”
Il sottoscritto _________________________________________________________ codice fiscale
____________________________ nato a ______________________ il ___________________ e
residente in ______________________ Via/Piazza_____________________________n° _______,
in qualità di Presidente/Legale Rappresentante dell’A.S.D. “_______________________________”
C.F./Partita IVA ________________________ con sede legale in___________________________
Via/piazza__________________________________________n.__________,
telefono
fisso
n._________________
telefono
cellulare
n.
_____________________fax
n°
_____________________,e-mail _____________________________________________________
CHIEDE
L’utilizzo del palasport per lo svolgimento della manifestazione/gara/ sportiva denominata
________________________________________________________ in programma il giorno
_________________________________________con orario ___________________________.
DICHIARA
Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione od uso di
atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000;
Consapevole della decadenza del beneficio acquisito, nel caso di non veridicità del contenuto delle
dichiarazioni, ai sensi dall’art. 75 del D.P.R. 445 del 28/12/2000;
 di aver preso visione delle tariffe d’uso del palasport e di accettarle;
 di aver ricevuto l’informativa di cui al D.lgs. 30/6/2003 n. 196 (Codice in materia di
protezione di dati personali);
 che non saranno ammessi più di 800 spettatori complessivi (632 a sedere e 168 in piedi);
 che tutti gli atleti/sportivi che parteciperanno alla manifestazione/gara e accederanno
all’impianto saranno regolarmente coperti da polizza assicurativa in conformità a quanto
stabilito dalla Federazione/Ente di Promozione Sportiva di appartenenza;
 che sarà garantita l’assistenza sanitaria per l’intera durata della manifestazione/gara;
 che l’Associazione provvederà ai servizi d’ordine e alla gestione dell’emergenza;
 che l’accesso al pubblico è gratuito.
Si allegano:
1. formale dichiarazione di impegno resa sul modello predisposto dall’ufficio Sport del
Comune di Massafra;
2. atto costitutivo e statuto dell’Associazione ovvero dichiarazione che lo stesso si trova già
agli atti dell’Assessorato Sport e che non ha subito modificazioni;
3. documento di riconoscimento in corso di validità;
4. ricevuta di versamento del pagamento effettuato, su C\C Postale n. 218743 oppure tramite
Bonifico Bancario Codice IBAN IT22E0306778950000000010855 intestato a “Comune di
Massafra” con causale “Utilizzo del palasport in data ____ / ____ / ______”
Massafra,_____________
ILPRESIDENTE/LEGALE RAPPRESENTANTE
___________________________
FORMALE DICHIARAZIONE DI IMPEGNO PER UTILIZZO DEL PALAZZETTO
DELLO SPORT PER MANIIFESTAZIONI/GARE SPORTIVE
Il sottoscritto _______________________________________ in qualità di Presidente/Legale
Rappresentante dell’Associazione ____________________________________________________
si impegna, sotto la propria responsabilità, nell’ipotesi di accoglimento della richiesta:
1. ad usufruire dell’impianto nei giorni e nelle ore previste ed ad effettuare anticipatamente il
pagamento della tariffa stabilita;
2. a presentare con regolarità all’ufficio Sport la ricevuta del versamento, con l’indicazione della
causale;
3. a comunicare tempestivamente all’ufficio Sport l’eventuale minore utilizzazione dell’impianto
rispetto alle ore definite, mediante comunicazione formale, adeguatamente motivata, da inoltrare
anticipatamente, con un preavviso di almeno 15 giorni, rispetto alla interruzione e/o riduzione
dell’attività autorizzata;
4. a consegnare, entro e non oltre i 10 giorni antecedenti la data di inizio dell’attività, l’ulteriore
documentazione eventualmente richiesta dall’ufficio Sport;
5. ad assumere a proprio carico le spese per la pulizia dei locali e delle attrezzature;
6. ad usare l’impianto, le attrezzature ed i servizi ivi esistenti con la massima cura e diligenza, in
modo da restituirli, alla scadenza del periodo d’uso, nello stato di perfetta efficienza;
7. a riconsegnare l’impianto e le attrezzature funzionanti al termine di ciascun periodo d’uso, a
sistemare al termine dell’attività le attrezzature eventualmente usate nell’ordine in cui si trovavano
all’inizio delle stesse e a non installare attrezzi fissi o sistemare impianti che riducano la
disponibilità di spazi nelle strutture in uso in assenza di apposita autorizzazione comunale;
8. a segnalare tempestivamente all’ufficio Sport ogni danno che si possa verificare alle persone e/o
alle strutture ed agli attrezzi assegnati;
9. ad assumere la piena responsabilità di tutti i danni che possano eventualmente essere arrecati,
anche da parte di terzi, all'impianto, agli accessori e alle pertinenze, obbligandosi al risarcimento di
tutti i danni derivanti dall’uso della struttura;
10. a sollevare il Comune di Massafra, quale proprietario dell’impianto, da ogni responsabilità per
danni a persone e cose, anche di terzi, che possano verificarsi durante l’utilizzo dell’impianto e
connessi allo svolgimento dell’attività sportiva;
11. a contrarre idonea polizza assicurativa in favore dei propri associati contro eventuali incidenti o
danni che dovessero loro derivare dallo svolgimento dell’attività sportiva presso l’impianto
sportivo;
12. ad assicurare la presenza, durante l'esercizio della pratica sportiva o di qualsiasi altra attività
anche extra sportiva, di un responsabile, munito di idoneo documento attestante la sua appartenenza
all'Associazione richiedente;
13. ad usare l’impianto comunale esclusivamente per gli scopi indicati e a non concedere a terzi, ad
alcun titolo e per nessun motivo, l'uso dello stesso impianto e delle attrezzature annesse;
14. ad ottenere tutte le certificazioni e autorizzazioni di polizia, ove necessarie e previste dalla
normativa vigente in tema di pubblico spettacolo ai sensi degli artt. 68 – 69 e 80 del TULPS e smi;
15. a non apportare trasformazioni, modifiche o migliorie all’impianto utilizzato senza il consenso
scritto del Comune di Massafra;
16. al pagamento oneri SIAE, se dovuti, in base alla normativa vigente.
Massafra li, _____________
ILPRESIDENTE/LEGALE RAPPRESENTANTE
_____________________________________
INFORMATIVA ex art. 13 D.LGS. n. 196 del 2003
(Codice in materia di protezione dei dati personali)
 Ai sensi dell’art. 13 del D Lgs 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) il Comune di
Massafra, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali, con sede in Massafra, Via Vittorio
Veneto n. 15, La informa che i dati personali raccolti saranno trattati al solo scopo di gestire il servizio in
oggetto.
 Il trattamento dei dati per le suddette finalità è realizzato mediante l’utilizzo di procedure informatiche e
telematiche in grado di tutelare e garantire la riservatezza dei dati forniti e ridurre al minimo la soglia di
pericolo di accessi abusivi, furti o manomissioni dei dati stessi, in conformità a quanto previsto dagli artt.
31 ss D Lgs 196/2003 e dall’allegato B allo stesso decreto.
 Il mancato conferimento dei dati personali in oggetto renderà impossibile l’erogazione del servizio
 Il Responsabile del trattamento è il Dirigente della 3^Ripartizione.
 La informiamo che potrà avvalersi degli specifici diritti di cui all’art. 7 del D Lgs 196/2003, tra cui quelli
di ottenere dal titolare, anche per il tramite del responsabile o degli incaricati, la conferma dell’esistenza o
meno dei suoi dati personali e la loro messa a disposizione in forma intelligibile; di avere conoscenza
della logica e delle finalità su cui si basa il trattamento; di ottenere la cancellazione, la trasformazione in
forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché l’aggiornamento, la rettificazione
o, se vi è interesse, l’integrazione dei dati; di opporsi per motivi legittimi al trattamento stesso.