1 R. Giacchino, G. Losurdo. U.O. Malattie Infettive. Istituto Giannina

R. Giacchino, G. Losurdo.
U.O. Malattie Infettive. Istituto Giannina Gaslini. Genova
ASPETTI PEDIATRICI DELLA TUBERCOLOSI
Dalla seconda metà degli anni ’80 i casi di malattia tubercolare (TBC) in Italia sono in aumento
con un livello di incidenza tra il 15-25 per 100000 abitanti. L’infezione TBC, espressa come
positività alla tubercolina su popolazione indice come studenti e militari è in aumento dal 5%
del 1987 al 13% del 1995. La ripresa della TBC nei paesi sviluppati è legata a vari fattori, tra
cui l’epidemia da HIV e l’aumento del numero di immigrati da paesi ad alta incidenza di
tubercolosi, con problemi economico-sociali rilevanti. Tale quadro è stato confermato da uno
studio epidemiologico
Operativa
Malattie
condotto, dal dicembre 2000 al novembre 2001, presso l’Unità
Infettive
dell’Istituto
Giannina
Gaslini,
per
valutare
l’impatto
dell’infezione tubercolare nella popolazione dei bambini immigrati.
E’ stata eseguita intradermoreazione di Mantoux (5 UI) a 60 dei 114 bambini immigrati,
ricoverati o seguiti ambulatorialmente, 40 maschi e 20 femmine, di età media 4 anni (range
1/12 - 15 anni). Trentaquattro (57%) erano di origine sudamericana, ed in particolare
ecuadoriani (88%), 11 (18%) provenivano dall’Est europeo, 9 (15%) dal Medio Oriente e Nord
Africa, 4 (7%) dall’Africa equatoriale, 2 (3%) dall’Estremo oriente. Su 60 bambini, 50 (83%)
sono risultati negativi all’intradermoreazione, 10 (17%) sono risultati positivi. Tra questi 5
bambini sono risultati affetti da malattia tubercolare, tutti con localizzazione polmonare, ed
in un caso anche adenopatia cervicale, mentre cinque bambini sono risultati solamente infetti.
Nello stesso periodo di tempo tra il totale dei bambini afferiti alla stessa Unità Operativa la
prevalenza di malattia TBC nei bambini immigrati (4,3%) è stata confrontata a quelle del
bambino autoctono risultata 0,4%.
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Per una valutazione dell’infezione da malattia tubercolare anche nel paziente pediatrico viene
utilizzata una terminologia standard validata a livello internazionale.
• ESPOSIZIONE: persona che ha avuto un significativo contatto con un caso, sospetto o
confermato, di tubercolosi polmonare contagiosa. In questo stadio lo skin test , la
radiografia del torace e il quadro clinico sono negativi o normali.
• INFEZIONE TBC: persona che presenta una significativa reazione allo skin test, con
radiografia del torace, quadro clinico ed esami batteriologici negativi o normali.
• MALATTIA TBC: persona che presenta un quadro clinico e manifestazioni radiologiche
causate da M. tuberculosis.
L’intradermoreazione di Mantoux (5 UI) rimane tuttora, soprattutto nel bambino, il metodo
standard di identificazione delle persone infette da M. Tuberculosis mentre il test tine non è
sufficientemente sensibile per una valutazione di infezione in età pediatrica.
L’interpretazione dello skin test alla tubercolina, ed in particolare del diametro di
infiltrazione considerato positivo, varia in rapporto a differenti situazioni cliniche ed
epidemiologiche. In particolare:
Viene considerata positiva una reazione ≥ 5 mm in
• Contatti di persone con infezione tubercolare nota o sospetta
• Bambini con sospetta malattia tubercolare:
−
Radiografia del torace compatibile
−
Segni clinici di tubercolosi
• Soggetti immunocompromessi per terapia o per patologia (infezione HIV, diabete, ematooncologici, insufficienza renale cronica, malnutrizione, ...)
• Aumentato rischio di esposizione ambientale alla tubercolosi:
−
nati in, o con genitori provenienti da, zone a elevata endemia
2
−
frequentemente
esposti
ad
adulti
con
infezione
da
HIV,
senzatetto,
tossicodipendenti di droghe per via EV, residenti di case di cura, carcerati o
istituzionalizzati, braccianti agricoli stagionali immigrati
−
viaggio ed esposizione in regioni del mondo con alta prevalenza
Viene considerata positiva una reazione ≥ 10 mm
• Tutti gli altri soggetti in età pediatrica
Pertanto, nel caso di bambini venuti in stretto contatto di casi contagiosi, o sospetti tali, si
segue il seguente iter diagnostico-terapeutico. (Tab. 1)
ASPETTI CLINICI:
La TBC pediatrica presenta alcune peculiarità microbiologiche e cliniche.
In particolare i bambini presentano una minore carica batterica, che associata all’incapacità
del bambino ad espettorare comporta una bassa contagiosità.
Soprattutto nei bambini sotto i 5 anni d’età la tendenza dell’infezione ad evolvere in malattia
è più frequente ed il decorso è più rapido. Si verifica inoltre una più alta incidenza di forme
extrapolmonari gravi, mentre nelle forme polmonari il quadro radiologico non ha spesso i
caratteri specifici dell’adulto e soprattutto sono rare le forme cavitarie.
La maggior parte dei bambini infetti è asintomatica quando la reazione alla tubercolina risulta
positiva. Il complesso primario della tubercolosi polmonare, segno della prima infezione, di
solito non è dimostrabile radiologicamente e in quel momento la malattia non si manifesta
nella maggior parte dei bambini. I primi sintomi, che si presentano 1 – 6 mesi dopo l’infezione
iniziale, sono: febbre, sudorazione notturna e brividi, perdita di peso e tosse.
Le localizzazioni più frequenti possono variare in rapporto all’età. (Tab. 2)
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Il bambino di età inferiore all’anno, che spesso presenta un’intradermoreazione negativa (60%
dei casi), ha un rischio maggiore di presentare forme gravi ed extrapolmonari.
In particolare si possono osservare diversi quadri clinici
• Miliare: tosse, febbre,
pallore,
perdita appetito e peso, epatosplenomegalia,
linfoadenopatia, distress respiratorio con Rx torace caratteristico (miliare 90%)
• Meningite: febbricola, cefalea, vomito, sonnolenza e spesso sfumati segni di irritazione
meningea e con es. Liquor caratteristico: limpido, 50 – 400 cellule (perlopiù linfociti),
proteine aumentate, glucosio basso (19-35% dei casi)
• Encefalite: rara, ma grave (exitus 15-30%)
• Linfoadenite: superficiale associata a linfoadenite paratracheale e sovraclavicolare,
solitamente i linfonodi che si ingrossano gradualmente, non dolenti, unilaterali, evolvono
verso la colliquazione e fistolizzazione.
Le manifestazioni di infezione polmonare risultano le più frequenti nel bambino più grande.
I reperti polmonari radiologici di maggiore riscontro sono:
• Adenopatia ilare
• Enfisema ostruttivo
• Infiltrato perifocale
• Broncopolmonite a focolai
• Ostruzione bronchiale
• Fistola adenobronchiale
• Atelectasia
• Pleurite
• Polmonite lobare o segmentata
• Miliare polmonare acuta
Altre localizzazioni meno frequenti, che possono verificarsi anche 12 mesi od oltre l’infezione
iniziale, sono l’orecchio medio, la mastoide, le ossa e articolazioni. La tubercolosi renale e la
tubercolosi polmonare postprimaria sono rare nel bambino, ma possono comparire
nell’adolescente.
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ASPETTI DIAGNOSTICI
La diagnosi di malattia tubercolare si basa su vari parametri:
−
Anamnesi - Storia di contatto
−
Quadro clinico compatibile
−
Diagnostica per immagini (Rx torace, TAC torace, Fibroscopia)
−
Reazione tubercolinica
−
Identificazione del micobatterio, mediante esame microscopico (metodo Ziehl-Neelsen),
mediante metodo colturale o con le sonde a DNA.
Nel bambino piccolo, ma anche nel caso frequente di tosse assente o non produttiva, il miglior
campione su cui eseguire le ricerche colturali risulta l’aspirato gastrico ottenuto al mattino
presto, per tre giorni consecutivi. Gli aspirati devono essere prelevati attraverso sondino
nasogastrico al risveglio del bambino e prima di mangiare e alzarsi per utilizzare i secreti
bronchiali deglutiti nella notte.
I secreti bronchiali possono essere prelevati anche mediante broncolavaggio.
ASPETTI TERAPEUTICI:
La condotta terapeutica è correlata alle diverse situazioni clinico-epidemiologiche:
-
I bambini esposti, soprattutto di età inferiore a 5 anni, devono essere immediatamente
profilassati, perchè il periodo di incubazione, in epoca prescolare, può essere molto breve
(6 – 8 settimane). Nel nostro paese, con basso livello di resistenze, l’Isoniazide rimane il
farmaco di scelta. La durata della profilassi deve essere di 2 – 3 mesi dall’ultimo contatto
con il caso indice. Se dopo questo periodo lo skin test rimane negativo si sospende la
profilassi, ma se risulta positivo il bambino deve essere rivalutato e trattato come infetto.
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-
I bambini infetti, secondo le indicazioni dello schema suesposto, devono eseguire
chemioterapia preventiva, in quanto si suppone che le infezioni nel bambino siano sempre
recenti, ed il trattamento se ben condotto riduce il rischio di evoluzione in malattia
tubercolare nel 90% dei casi. A tal fine si utilizza terapia con Isoniazide per 6/9 mesi. Se
la resistenza è documentata o probabile si effettua terapia con Rifampicina per 6 mesi
oppure Rifampicina + Isoniazide per 2 mesi.
-
I bambini con malattia TBC devono seguire lo schema di trattamento classicamente
validato dall’esperienza e dalla letteratura (Tab. 3) con scrupolosa adesione ai dosaggi e
valutazione degli effetti collaterali. (Tab. 4)
In conclusione solo un attento minitoraggio epidemiologico, uno studio clinico atto a
focalizzare gli aspetti peculiari della TBC in età pediatrica ed una terapia ben condotta, può
portare (?) al controllo della TBC nel bambino.
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Tab.1
Mantoux 5 U. positività > 5 mm
Rx torace
Negativo
Chemioterapia
preventiva x 6 mesi
SI
NO
Patologico
Negativo
Diagnosi e terapia
Mantoux 5 U.
POSITIVA
Rx torace
Negativo
Chemioterapia
preventiva
x 6-9 mesi totali
Rx torace
Chemioterapia
preventiva
dopo 2-3 mesi
NEGATIVA
Sospendere terapia
Patologico
Diagnosi
e terapia
Eventuale vaccino
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Tab. 2
TUBERCOLOSI IN 1566 BAMBINI:
ETÀ E SITO DI COINVOLGIMENTO
Sede
Polmonare
Linfatica
Pleurica
Meningea
Osso/articolazione
Altra
Miliare
Urogenitale
Peritoneale
Casi (%)
77.5%
13.3
3.1
1.9
1.2
1.0
0.9
0.8
0.3
Età media (aa)
6
5
16
2
8
12
1
16
13
Starke J. Pediatrics, 1989
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Tab. 3
TERAPIA DELLA TUBERCOLOSI PEDIATRICA
PATOLOGIA
POLMONARE
REGIMI
6 mesi
EXTRAPOLMONARE
• 2 mesi Isoniazide, Rifampicina, Pirazinamide
(escluse miliare, meningite • 4 mesi Isoniazide, Rifampicina
e osteo-articolare)
MENINGITE
MILIARE
OSTEO-ARTICOLARE
9-12 mesi
• 2-3 mesi Isoniazide, Rifampicina,
Pirazinamide, Streptomicina
• 7-10 mesi Isoniazide, Rifampicina
Sospetto di farmacoresistenza: aggiungere Etambutolo e/o Streptomicina
Ulteriore periodo di trattamento in base dati clinici, radiologici e laboratoristici
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Tab. 4
DOSI PEDIATRICHE DEI FARMACI ANTI TUBERCOLARI
ISONIAZIDE
DOSAGGIO
(mg/kg/die)
10-15
DOSE
MAX
300 mg
RIFAMPICINA
15-20
600 mg
PIRAZINAMIDE
15-30
2 gr
STREPTOMICINA
20-25
1 gr
ETAMBUTOLO
15-25
2,5 gr
FARMACO
EFFETTI
COLLATERALI
• Epatotossicità
• Neuropatia periferica
• Ipersensibilità
• Convulsioni, psicosi
• Epatotossicità
• Trombocitopenia
• Interf. farmacologiche
• Epatotossicità
• Iperuricemia
• Ototossicità
• Nefrotossicità
• Neurite ottica
• Discriminazione rosso/verde
• Disturbi gastrointestinali
• Ipersensibilità
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