procedura rischio biologico da tubercolosi[1]

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U.O.C. "Qualità e Risk Management"
U.O.C. Medicina Protetta Ospedale
Sandro Pertíni
Regione Lazio
Istruzione Operativa
Cod. documento RC. 11-2012
Indicazioni informative e gestionali per limitare la diffusione
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ospedaliera e per la protezione degli operatori sanitari dal rischio
biolo ico da tubercolosi nella U.O.C. di Medicina Protetta
Indicazioni informative e gestionali per limitare la
diffusione ospedaliera e per la protezione degli
operatori sanitari dal rischio biologico da
tubercolosi nella U.O.C. di Medicina Protetta
REV.
0
DATA
07/11/2012
REDATTO
VERIFICATO
APPROVATO
Dot i. Bocci
Dott. E. Sesti
Direttore UOC Qualità
Aziendale e Ris
Dott. E. Piroli
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Dott.ssa T. Mariani
Dott. M. Musolino
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biologico da tubercolosi nella U.O.C. di Medicina Protetta
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Sommario
1. Introduzione
3
1.1. Storia naturale della TBC
3
1.1.1. Trasmissione
4
1.1.2. II sospetto di malattia
5
2. Destinatari
5
2.1. Gestione condivisa del rischio interferente
5
3. La presa in carico
5
3.1. Paziente con TBC polmonare, laringea o bronchiale sospetta in fase attiva
6
3.2. Paziente affetto da TBC con escreato positivo
6
3.3. Disposizioni Generali
6
3.4. Protezione degli esposti
7
3.4.1. Protezione respiratoria
7
3.4.2 Adozione delle precauzioni standard
7
3.5. Gestione degli effetti letterecci, dei dispositivi medici e delle attrezzature
8
3.6. Trattamento dei liquidi biologici, materiali e degli ambienti
8
4. Trasferimento del paziente
8
5. Disposizioni Sanitarie riguardanti pazienti, visitatori ed operatori sanitari
9
6. Bibliografia e sitografia
9
7. Modalità di diffusione
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biologico da tubercolosi nella U.O.C. dì Medicina Protetta
1.
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Introduzione
II contesto della lotta alla tubercolosi (TBC) si basa su due importanti aspetti: da un lato la
formazione professionale continua, dall'altro la gestione dell'assistenza e degli ambienti di
cura. Per tale motivo la UOC di Medicina Protetta dell'ospedale S. Pertini e la U.O.C.
Qualità e Risk Management della ASL Roma B congiuntamente propongono la seguente
istruzione operativa.
Gli obiettivi della nostra proposta di istruzione operativa sono:
a) controllare e ridurre il rischio dell'infezione tubercolare tra la popolazione carceraria,
proveniente dagli Istituti penitenziari del Lazio dove la recrudescenza della malattia
è elevata, ospitata presso l'ospedale S. Pertini al fine di contenere l'esposizione a
tale agente biologico tra gli operatori sanitari UOC di Medicina Protetta;
b) garantire la protezione della salute di tutti gli operatori che a qualsiasi titolo prestano
la propria opera in tale contesto.
Il nostro scopo non è quello di aggiungere un nuovo testo a quelli esistenti, ma di operare
una sintesi, individuando le soluzioni più aderenti alla realtà e alle risorse dell'Azienda e di
riproporre le migliori pratiche in uso sotto forma di guida di facile consultazione.
La trasmissione di M. tuberculosis rappresenta un rischio negli ambiti assistenziali,
correlato al tipo di ambiente, alla prevalenza dell'infezione nella comunità e all'efficacia
delle misure di controllo dell'infezione.
Anche se i principi fondamentali della lotta alla TBC restano immutati, nuove acquisizionì in campo preventivo, diagnostico e terapeutico - ed alcuni interrogativi posti dalla gestione
di casi recentemente verificatisi presso strutture ospedaliere, rendono consigliabile un
aggiornamento dello stato dell'arte nel contenimento della malattia e la formulazione di
istruzioni operative ampiamente condivise a partire dalla sua storia naturale.
1.1. Storia naturale della TBC
È una malattia determinata dal Mycobacterium tuberculosis (bacillo di Koch),
microrganismo molto resistente ai fattori ambientali, che provoca nell'individuo infettato
una tipica reazione immunitaria "granulomatosa" ed una necrosi tessutale caratteristica
detta "necrosi caseosa". I germi della Tubercolosi possono penetrare nell'organismo
attraverso le mucose (respiratoria, orale, intestinale) o attraverso la cute (l'infezione
cutanea diretta è un'evenienza estremamente rara e tende a restare localizzata). Nella
prima infezione tubercolare il bacillo provoca una reazione infiammatoria nella sede di
entrata (polmonare, gastrointestinale, tonsillare, etc.) che può guarire con formazione di
cicatrice. In alternativa, il batterio può diffondere, localmente o in tutto l'organismo,
seguendo le vie: linfatica, ematica, aerea, canalicolare e per contiguità. Il decorso e le
modalità evolutive della Tubercolosi sono molto varie in rapporto soprattutto con la
reattività e sensibilità dell'ospite verso l'infezione e con la via di contagio e diffusione del
microrganismo. La trasmissione per via aerea rappresenta la via di contagio più frequente
dell'infezione tubercolare.
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La tubercolosi polmonare primaria rappresenta la reazione dell'organismo al primo
contatto con il bacillo di Koch: i germi giungono nel polmone per via aerea e provocano
una reazione flogistica evidenziabile come un nodulo di addensamento (focolaio) con una
reazione linfatica satellite. La triade radiologica costituita dal focolaio polmonare, dai
linfonodi drenanti e dai vasi linfatici interposti, viene detto "complesso primario" ed è un
riscontro radiografico caratteristico dell'infezione tubercolare primaria. I successivi episodi
di riaccensione dell'infezione da Mycobacterium tuberculosis determinano i quadri clinici di
tubercolosi secondaria, che possono assumere forme molteplici (polmonite caseosa,
miliare tubercolare, broncopolmonite tubercolare da aspirazione, linfangite tubercolare del
polmone, tisi polmonare cronica dell'adulto). Dal complesso primario non del tutto guarito,
che fornisce il materiale batterico per la nuova infezione, i micobatteri si diffondono nel
polmone o in altri organi (reinfezione endogena). L'alterazione anatomica elementare della
tubercolosi polmonare secondaria è il focolaio di Assmann-Redeker con sede apicale o
sottoclaveare, che si presenta come un nodulo in pieno parenchima polmonare. La
polmonite caseosa è conseguente a diffusione per contiguità del processo tubercolare a
tutto un lobo (lobite) o a diversi lobi polmonari, fatalmente progressiva e decorrente
abitualmente in forma acuta. La miliare tubercolare è determinata da diffusione massiva di
germi per via ematica o linfo-ematica; i bacilli di solito giungono al sangue per via indiretta
da una linfoghiandola caseificata. La linfangite tubercolare del polmone (corrispondente a
una diffusione per via linfatica) consiste sostanzialmente nella formazione di tubercoli
nell'interstizio connettivale del polmone con frequente estensione del processo ai
bronchioli e agli alveoli; la forma assume in genere aspetti produttivi e ha un decorso
lentamente evolutivo. La tisi polmonare cronica dell'adulto (o t. terziaria) è una delle più
frequenti evoluzioni del focolaio di Assmann-Redeker o di altri focolai guariti per
cicatrizzazione ma in cui sono ancora presenti germi. Ha andamento lento, caratterizzata
dal prevalere di reazioni produttive fibrosanti e incapsulanti su quelle essudative; in
entrambi i polmoni, specie ai lobi superiori, si trovano aree più o meno estese, fibrose e
retratte, con centri caseosi circoscritti e caverne a pareti fortemente ispessite. La
sintomatologia della tubercolosi polmonare varia secondo la gravità e l'estensione del
processo, la virulenza dei germi, le difese dell'organismo: sostanzialmente consiste in
febbre più o meno elevata, tosse, catarro, deperimento organico, dolori toracici, emoftoe.
1.1.1. Trasmissione
Il Mycobacterium Tubercolosis (MTB) si trasmette quasi esclusivamente per contagio
interumano, per via aerea, attraverso goccioline di saliva (droplets) proiettate
nell'ambiente, soprattutto con la tosse, dall'individuo affetto da tubercolosi bacillifera
polmonare, bronchiale, tracheale o laringea.
I bacilli che restano lungamente in sospensione dopo l'essiccamento delle goccioline,
possono essere inalati da soggetti sani. Aerosol contenenti bacilli si possono generare
anche durante il trasporto e la manipolazione di materiale infetto.
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1.1.2. Sospetto di malattia
Sintomi di sospetto della malattia, indipendentemente dalla localizzazione, ma in genere
più accentuati nelle forme polmonari e disseminate, sono: febbre (soprattutto serotina),
sudorazione notturna, calo ponderale, astenia, inappetenza.
Il sintomo più comune di TB polmonare è la tosse produttiva e persistente. La tosse non è
sintomo specifico e compare in un ampio spettro di affezioni respiratorie, incluse le
infezioni respiratorie, l'asma, le patologie respiratorie croniche, i tumori.
Un rischio aumentato di sviluppare forme attive di tubercolosi e/o di infezione primaria è
associato anche a particolari condizioni di carattere individuale e sociale che possono
contribuire ad avanzare, insieme alla presenza di sintomi, l'ipotesi di sospetto.
Condizioni favorevoli a carattere individuale:
• Età estreme
• Abuso di alcool
• Uso di droghe i.v.
• Post-partum
• Tabagismo
• Malnutrizione
Condizioni a carattere sociale:
• contatti di persone affette da TB contagiosa
• immigrati da paesi ad alta endemia
• operatori sanitari
• soggetti istituzionalizzati, quali ospiti di case di riposo, reclusi, ospiti in comunità per
tossicodipendenti, ecc.
• soggetti senza fissa dimora
2.
Destinatari
La presente proposta di istruzione operativa è destinata al personale direttamente
impegnato nella UOC Medicina Protetta dell'ospedale S. Pertini di Roma.
2.1. Gestione condivisa del rischio interferente
È opportuno condividere il contenuto di tali istruzioni operative con gli operatori del
Ministero di Giustizia che operano nell'ambito della UOC per le loro specifiche
competenze con attività che concorrono ai normali processi assistenziali.
3.
Presa in carico di un paziente con TBC
Tenuto conto che per un paziente con TBC polmonare, laringea o bronchiale accertata in
fase attiva è indicato il trasferimento all'Unità Operativa Malattie Infettive dell'Ospedale Bel
Colle di Viterbo oppure in una analoga struttura specialistica per questo tipo di patologia
(v. punto 4 trasferimento paziente), di seguito si definiscono alcuni comportamenti
riguardanti la presa in carico di un paziente con TBC polmonare sospetta in fase attiva.
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3.1. Paziente con TBC polmonare, laringea o bronchiale sospetta in
fase attiva
Attuare le misure di isolamento respiratorio a partire dal momento del ricovero o del
sospetto
3.2. Paziente affetto da TBC con escreato positivo
L'isolamento respiratorio deve essere protratto fino a dimostrazione clinica o
radiologica, nel qual caso il paziente deve essere trasferito, o batteriologica
dell'efficacia della terapia.
Nel caso di riscontro in reparto di accertata patologia tubercolare contagiosa
(individuo affetto da tubercolosi bacillifera polmonare, bronchiale, tracheale o
laringea in fase attiva) in paziente non isolato da più di 24 ore, l'UO deve
segnalare il caso:
• al Servizio di Igiene e Sanità Pubblica entro 72 ore mediante compilazione del
modello "Scheda di Notifica di Malattia Infettiva, Classe III"
• alla Direzione Sanitaria
• al medico Competente per le procedure del caso.
I programmi di sorveglianza per gli operatori sanitari si basano oltre che sulla
valutazione all'inizio dell'attività lavorativa e la rivalutazione periodica per infezione
tubercolare, anche su una continua valutazione del rischio di trasmissione della TB
a pazienti particolarmente suscettibili, mediante un attento monitoraggio dei segni e
sintomi clinici compatibili con TB attiva. Quest'ultima sorveglianza è particolarmente
importante in strutture che assistono pazienti a rischio
3.3. Disposizioni generali
Qualunque sia l'ambito di isolamento:
• il paziente deve essere collocato in stanza singola, con servizi igienici annessi; in
caso di necessità, qualora non risulti possibile l'utilizzo della camera singola, la
camera può essere condivisa da pazienti affetti dalla stessa patologia (sistemazione
in coorte)
• sarebbe auspicabile collocare il paziente in una stanza dotata di zona filtro
• le porte devono restare rigorosamente chiuse, apponendo alle stesso un cartello
indicante "ISOLAMENTO RESPIRATORIO"
• tutte le comunicazioni ( finestre, vasistas ) verso i corridoi interni vanno mantenute
chiuse, mentre le finestre rivolte verso l'esterno vanno aperte tutte le volte che è
possibile, per favorire un buon ricambio d'aria
• il paziente deve essere informato sui motivi per cui è posto in isolamento, anche per
facilitare l'adesione alle prescrizioni ed ai trattamenti
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• il paziente può lasciare la stanza di isolamento per inderogabili procedure
diagnostiche o terapeutiche. Durante il tempo di permanenza all'esterno della
stanza, che deve essere ridotto al minimo indispensabile, il paziente deve indossare
una maschera chirurgica per coprire bocca e naso
• la porta della stanza deve rimanere chiusa quando il paziente esce
• il paziente deve essere istruito sulla necessità di starnutire o tossire coprendo la
bocca ed il naso con un fazzoletto anche nella stanza di isolamento per ridurre il
numero di droplet espulsi nell'ambiente
• il numero di operatori e visitatori che entrano nella stanza di isolamento deve
essere limitato al minimo indispensabile
• è consigliabile per gli operatori sanitari che siano stati a stretto contatto con il
degente, effettuare la ricerca della sensibilizzazione del bacillo tubercolare e di
sottoporsi su disposizione del medico competente, alla sorveglianza sanitaria
• si consiglia di utilizzare un fonendoscopio e uno sfigmomanometro dedicati ( da
disinfettare periodicamente) per ogni singola camera di isolamento.
3.4. Protezione degli esposti
Sono di seguito riportate le indicazioni da seguire in caso di ricovero accertato o
sospetto:
3.4.1. Protezione respiratoria
Tutti gli operatori che entrano in contatto con il degente devono avere idonee
protezioni individuali previste dal Documento di Valutazione dei Rischi:
• facciali filtranti di classe FFP2
- per l'accesso alla stanza di degenza
- per l'assistenza al degente durante procedure che inducono tosse o
generano aerosol
3.4.2. Adozione delle precauzioni standard
Tali ordinarie norme di protezione trovano una specifica indicazione per i pazienti
affetti da tubercolosi:
• Guanti monouso tutte le attività di assistenza al paziente
• Igienizzazione delle mani con acqua e sapone neutro o antisettico dopo aver
toccato sangue, liquidi organici, secrezioni, escrezioni ed oggetti contaminati,
indipendentemente dal fatto che siano o meno indossati i guanti
• Igienizzazione delle mani con gel alcolico o con acqua e sapone neutro o
antisettico immediatamente dopo la rimozione dei guanti, per contatti con i pazienti
e in tutte quelle situazioni in cui esista il rischio di trasporto dei microrganismi ad
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altri pazienti o nell'ambiente. Può essere necessario igienizzare le mani tra
procedure effettuate sullo stesso paziente al fine di prevenire contaminazioni
crociate di differenti siti corporei
3.5. Gestione degli effetti letterecci, dei dispositivi medici e delle
attrezzature
• Lenzuola, copriletto, federe, coperte di lana, materassi, cuscini, poiché da
considerarsi potenzialmente contaminati, devono essere smaltiti come materiale
infetto,attenendosi alle modalità aziendali
• Per quanto possibile utilizzare dispositivi medici monouso
• I dispositivi medici riutilizzabili e le attrezzature al termine dell'utilizzo dovranno
essere sottoposti ad idonei trattamenti di decontaminazione, pulizia, disinfezione o
sterilizzazione. Per l'esecuzione dei corretti trattamenti, attenersi alle indicazioni del
fabbricante o a quanto disposto dalla direzione sanitaria. Per quanto possibile,
riservare ad uso personale del singolo paziente durante la degenza anche i
dispositivi riutilizzabili (sfigmanometro, fonendoscopio, termometro)
3.6. Trattamento dei liquidi biologici, materiali e degli ambienti
• Le secrezioni respiratorie devono essere trattati come "materiale a rischio biologico"
• Allo stesso modo, se non visibilmente contaminati, non è necessario alcun
particolare trattamento
- per le suppellettili e gli altri oggetti personali in uso al paziente
per le superfici ambientali
• Non è necessaria la disinfezione terminale della stanza.
4.
Trasferimento del paziente
Un paziente con TBC polmonare, laringea o bronchiale accertata in fase attiva, deve
essere trasferito all'Unità Operativa Malattie Infettive dell'Ospedale Bel Colle di Viterbo
oppure in una analoga struttura specialistica per questo tipo di patologia. In attesa del
trasporto limitare gli spostamenti dalla stanza ai soli scopi assistenziali.
Trasporto del paziente:
il trasporto presso la struttura accettante va eseguito evitando la contemporanea presenza
di altri degenti nella stessa sala di attesa.
In fase di spostamento del paziente è necessario:
• Informare il personale della struttura presso la quale il degente viene trasferito e
l'addetto al trasporto
• Fare indossare al degente una mascherina chirurgica al fine di minimizzare la
dispersione ambientale di microrganismi
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5.
Disposizioni Sanitarie riguardanti pazienti, visitatori ed
operatori sanitari
Questa disposizione si applica in caso di pazienti con TBC polmonare, laringea o
bronchiale sospetta in fase attiva e di pazienti affetti da TBC con escreato positivo.
Pazienti
Istruire i soggetti sulle norme igieniche da osservare per prevenire la diffusione di
microrganismi ad altri degenti o all'ambiente (es: coprirsi il naso e la bocca con salviette
monouso durante gli starnuti e gli accessi di tosse).
Visitatori
Limitare il più possibile l'affluenza dei visitatori durante il periodo di contagiosità.
Se necessario e previo consenso del paziente, informarli con molta discrezione pur nel
rispetto del segreto professionale e della privacy, sul comportamento da tenere durante la
visita al paziente. Se necessario fornire loro i Dispositivi di Protezione Individuale, gel
alcolico per l'igienizzazione delle mani e spiegare le modalità di utilizzo degli stessi,
indicare loro di rivolgersi al personale di assistenza per ogni esigenza.
Operatori sanitari
Le mutate condizioni epidemiologiche della malattia tubercolare e la non efficacia
dell'attuale vaccino antitubercolare hanno reso necessario l'aggiornamento legislativo
(D.P.R. 7 novembre 2001, n. 465) che stabilisce le condizioni nelle quali è obbligatoria la
vaccinazione antitubercolare, a norma dell'art. 93, comma 2, della legge 23 Dicembre
2000, n.3881.
6.
•
•
•
•
•
Bibliografia e sitografia
Linee guida per il controllo della malattia tubercolare, su proposta del Ministero
della Sanità, ai sensi art.115, comma 1, lettera b) del Decreto Legislativo 31 marzo
1998, n.112; pubblicate sul Supplemento ordinario n.35 alla Gazzetta Ufficiale n.40
del 18 febbraio 1999.
Aggiornamento delle raccomandazioni per le attività di controllo della tubercolosi
"Gestione dei contatti e della tubercolosi in ambito assistenziale" Ministero del
Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali Anno 2009.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Guidelines for Preventing the
transmission of Mycobacterium tuberculosis in Health- Care Settings 2005 [online].
Morbidity and Mortality weekly report (MMWR).
Recommendations and reports December 30, 2005 / vol.54 /no. RR- 17.[Cited 2008
Mar 24]. Available from : http://www.cdc.gov/MMWR/indrr-20051.htmil.
Ministero della Sanità: Epidemiologia della tubercolosi in Italia (anni 1995-2005)
URL:http//www.ministerosalute.it/imgs/C_17_ pubblicazioni _613_ allegato.pdf.
La vaccinazione antitubercolare, ai sensi dell'arti del D.P.R. 7 novembre 2001
n.465 (gazzetta Ufficiale n. 7 del 9 gennaio 2002).
"Art. 1: personale sanitario, studenti in medicina, allievi infermieri e chiunque, a qualunque titolo, con test tubercolino-negativo.
operai in ambienti sanitari ad alto rischio di esposizione a ceppi multi farmaco-resistenti oppure che operi in ambienti sanitari ad
alto rischio e non possa. in caso di cuticonversione, essere sottoposto a terapia preventiva. perché presenta controindicazioni clinica
all'uso di farmaci specifici,"
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RO B
MA
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• Legge 14 dicembre 1970, n. 1088, "Miglioramento delle prestazioni economiche a
favore dei cittadini colpiti da tubercolosi".
7.
Modalita' di diffusione della procedura
La UOC Qualità Aziendale e Risk Management riserva grande attenzione all'utilizzo del
Sito Intranet, quale strumento indispensabile per una più ampia e completa diffusione delle
informazioni. In tale ottica, la UOC mette a disposizione per quanto attiene agli aspetti
procedurali della Qualità aziendale, contestualmente alla diffusione al personale
dipendente, nella pagina "Documentazione", sezione "Procedure interne", le principali
informative utili agli operatori per l'esercizio delle proprie attività.

procedura rischio biologico da tubercolosi[1]

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