Diapositiva 1

Trattamento della
tubercolosi: casi
clinici
Lina Rachele Tomasoni
SSVD Malattie Tropicali e di Importazione
Dipartimento di Malattie Infettive
A.O. Spedali Civili di Brescia
CASO 1
A. M. 64 anni , originario Costa d’Avorio, in Italia da 8 mesi.
Condotto in PS dal figlio perché, dopo una “influenza” che tutti avevano in famiglia,
non si è ben ripreso e da un paio di settimane ha spesso la febbre, la sera.
Tosse: da sempre; fumatore da 20 sigarette al giorno; forse un po’ di più dopo l’”influenza”.
Il paziente appare un po’ emaciato. Ha perso peso? “Non so”. Peso 55. BMI 16.
GB 7000, HB 12,5 ptl 170000; PCR 45; glicemia 175; creatinina 1,8, Na 132, K 3,5; ALT 55, AST 45
Rx torace: Addensamento basale destro.
Mantoux: 12x13 mm
Quantiferon: positivo
Espettorati (3) : esame diretto negativo per BAAR
colturale per germi negativo
colturale per micobatt. In corso
HBsAg negativo, HCV Ab negativo, HIV Ab negativo
HbA1c 9%
Creatinina: 1,5; clearance 55 ml/min
Insulina-----------------------------------Amoxicillina-clavulanico+claritro
TAC TORACE: Nel segmento basale posteriore del lobo inferiore destro, nella sua porzione più declive, è
riconoscibile addensamento parenchimale di morfologia ovalare del diametro di 29 x 14 mm caratterizzato da
densità disomogenea con modesto enhancement periferico, a contatto sia con la pleura diaframmatica che
con la pleura costale e raggiunto da alcune sottili strie parenchimali retraenti che determinano distorsione delle
strutture vascolari adiacenti; nel suo contesto non si identificano componenti escavate. Piccola formazione
nodulare calcifica del diametro di 5 mm nel lobo medio, in esiti. Non adenopatie ilo - mediastiniche. Pervie le
diramazioni bronchiali principali. Alcuni linfonodi di aspetto immuno-reattivo in sede ascellare bilaterale. Alterazioni
artrosiche del rachide dorsale. Nelle scansioni condotte a livello delle basi polmonari è riconoscibile riduzione di
volume del rene destro che presenta profili bozzuti e assottigliamento dell'anello parenchimale. Anche il
rene sinistro ha profili bozzuti; al suo terzo medio cisti corticale a sviluppo esofitico del diametro di 26 mm, sul
versante mediale, e formazione litiasica di circa 10 mm in corrispondenza dell'estremo profondo di un calice del
gruppo medio.
Insulina---------------------------------------------------------------------Metformina
Amoxicillina-clavulanico+claritromicina--------------------------------Broncoscopia: BAL: esame diretto negativo per BAAR
colturale per germi negativo
colturale per micobatt. In corso
istologia: in corso
Urine: esame diretto per BK negativo, colturale in corso
VISITA NEFROLOGICA asimmetria renale significativa (rene dx piccolo), con cisti
bilaterali e corticale a profili bozzuti, con piccolo litos a sx. Anamnesi nefrologica
muta salvo episodio isolato e fugace di macroematuria, risolto con farmaci
imprecisati molti anni fa. Esame urine non significativo. Insufficienza renale lieve.
Viste le condizioni di verosimile mono-rene funzionale e la presenza di calcolosi,
consiglio follow-up con creatinina, esame urine. Ecografia renale tra 6 mesi. Regolari
controlli della PA.
Paziente dimissibile?
Vive con il figlio e la famiglia, inclusi due bambini 3 anni e 10 mesi.
1)
2)
3)
4)
No per non esporre i bambini
Sì ma iniziando profilassi con isoniazide ai bambini
Sì: comunque i bambini non sono a rischio
Sì: i bambini sono a basso rischio e in caso di diagnosi farebbero comunque profilassi
Si avvia terapia preventiva con isoniazide?
1) Sì
2) No
Dimesso, a casa completati i 10 giorni di amoxicillina-clavulanico/claritromicina
No febbre, tosse persiste.
Istologia: reperto infiammatorio aspecifico
Che fare?
1)
2)
3)
4)
Attendo esito esame colturale. Se negativo ricontrollo TAC.
Attendo esito esame colturale. Intanto ripeto espettorato. Ripeto TAC dopo 2 mesi
Inizio terapia antitubercolare e se esame colturale è negativo la interrompo.
Faccio un trattamento completo antitubercolare indipendentemente dall’esito
dell’esame colturale
Al giorno 13° dal BAL cresce M. Tuberculosis, al 22° da espettorato
Si inizia:
1)
2)
3)
4)
Isoniazide 300 mg, Rifampicina 600 mg, Pirazinamide 2000 mg, Etambutolo 1500 mg
Isoniazide 300 mg, Rifampicina 600 mg, Pirazinamide 1000 mg, Etambutolo 800 mg
Isoniazide 300 mg, Rifampicina 600 mg, Pirazinamide 1500 mg, Moxifloxacina 400 mg
Isoniazide 300 mg, Rifampicina 600 mg, Pirazinamide 1500 mg
+ Piridossina
American Thoracic Society, CDC, and Infectious Diseases Society of America.
MMWR 2003;52(No. RR-11)
DM 15/12/90, notifica obbligatoria entro 48 ore con scheda di sorveglianza ad hoc, aggiornata nel
1999, in occasione dell’emanazione di linee guida per il controllo della TB (Gazzetta Ufficiale n. 40
del 18-02-1999).
In Regione Lombardia DGR 30.09.04 n. 7/18853 è stata prevista la segnalazione immediata
La scheda di segnalazione di TB, cartacea o per via informatica, viene compilata dal medico che
pone diagnosi:
Per ogni nuovo caso o recidiva
In fase di sospetto, anche in assenza di accertamenti di laboratorio probanti
Ogniqualvolta il quadro clinico induca ad iniziare un trattamento antitubercolare.
Oltre alla segnalazione di caso clinico, anche sospetto, la DGR VII/19767 del 10.12.2004
introduce due ulteriori flussi al fine di ridurre ulteriormente i casi di sottonotifica:
- La segnalazione di isolamento/identificazione micobatteri, da parte dei laboratori, alla
propria DS che invierà al DPM della ASL di riferimento.
- L’ invio della scheda inizio/fine trattamento, da parte del clinico che segue l’ammalato,
alla propria DS che invierà al DPM della ASL di riferimento
Dopo 8 giorni:
Antibiogramma farmaci prima linea:
Rifampicina S
Isoniazide R
Pirazinamide S
Etambutolo S
Streptomicina S
1)
2)
3)
4)
Continua regime standard a 4 farmaci
Sospende Isoniazide e aggiunge chinolonico
Sospende isoniazide e continua RPE
Sospende Isoniazide e aggiunge streptomicina
Esami a 10 giorni:
AST 70, ALT 68
Visita ambulatoriale a 14 giorni da inizio terapia:
Peso 54, poca tosse, assume terapia ma a volte vomita, inappetenza
Prosegue trattamento in atto. Programmato controllo espettorato (dir+colt) a 1 mese
Appuntamento a 1 mese.
Dopo 7 giorni il paziente viene ricondotto in PS: non mangia da 3 giorni perché vomita
AST 180 (VN <45); ALT 185 (VN <50); bil tot 2,6; PT 85%; creatinina 2,2
1)
2)
3)
4)
Sospende pirazinamide e aggiunge chinolonico
Sospende tutti antitubercolari
Continua rifampicina e etambutolo e controlla transaminasi dopo 4 giorni
Continua antitubercolari, aggiunge antiemetici,ricontrolla transaminasi e creatinina
dopo 4 giorni
1)
2)
3)
4)
Sospesi i quattro farmaci , ricontrolla dopo 7 giorni:
AST 60; ALT 50; bil 2,5; creatinina 2
1)
2)
3)
4)
Si ricomincia rifampicina 600 e etambutolo 800 mg
Si ricomincia rifampicina 600 e pirazinamide 1500 mg
Si ricomincia rifampicina 600 mg
Si passa a farmaci di seconda linea
Rifampicina 5 gg
+
Etambutolo
AST 60
ALT 50
Bil 3
Piraldina
5 gg
AST 48
ALT 52
Bil 2,3
Quando sospendere etambutolo?
Dopo aver acquisito un esame diretto negativo su espettorato dopo almeno 2 mesi dall’inizio
Dopo 2 mesi di terapia continuativa
Comunque dopo 2 mesi da inizio di terapia con almeno 3 farmaci attivi
Il regime è lo stesso in induzione e mantenimento
Incidence of ethambutol-related visual impairment during treatment of active
tuberculosis.
Recent World Health Organization guidelines recommend the addition of ethambutol (EMB)
throughout standardised treatment of new cases of active tuberculosis (TB) in populations with
increased prevalence of isoniazid resistance to reduce the risk of creating multidrug resistance.
This could expose patients to the risk of blindness.
Pooled cumulative incidence of
any visual impairment: 22.5 per 1000 persons treated with EMB (95%CI 10.2-35)
permanent impairment: 4.3 per 1000
(95%CI 0.3-9.0)
After restricting the analyses to arms in which the average dose was 27.5 mg/kg/day or
less and treatment was for 2-9 months, the incidence of any visual impairment was
19.2/1000 (95%CI 5.8-33), and permanent impairment was 2.3/1000 persons (95%CI 06.1) treated, as the majority of episodes were reversible.
In reversible cases, resolution of impairment occurred after an average of 3 months.
Int J Tuberc Lung Dis. 2013 Apr;17(4):447-55. doi: 10.5588/ijtld.11.0766. Epub 2013 Feb 7
A 2 mesi non ha più tosse e nemmeno riesce a produrre espettorato indotto.
Radiografia del torace: nodulo non aumentato di volume e sostanzialmente invariato.
AST 40, ALT 38; creatinina 1,7
A 3 mesi non si presenta all’appuntamento previsto. Entro 1 settimana sollecito telefonico:
Il figlio riporta che il padre è dovuto improvvisamente partire per raggiungere la madre
morente ma assicura che si è portato le medicine. Ma gli era stato consegnato un
quantitativo di farmaci per un periodo non superiore a 40 gg al controllo precedente.
Il paziente torna dopo 6 settimane.
1)
2)
3)
4)
Ricomincia il trattamento ab inizio
Inizia RPE e moxifloxacina e aminoglicoside
Riprende da dove aveva lasciato fino a terminare i 6 mesi di trattamento
Riprende da dove aveva lasciato e intanto controlla espettorato
CASO 2
T.G., nato in provincia di Brescia nel ’53
Insufficienza renale terminale in dialisi peritoneale
Per valutazione candidabilità a trapianto di rene
11/11 Mantoux 10x10 e Quantiferon positivo
12/11 Radiografia torace: non lesioni pleuro-parenchimali
non sintomi respiratori o sistemici
HIV Ab negativo; HBsAg e HBcAb negativi; HCV Ab negativo
Infezione tubercolare latente
Isoniazide 300 mg al giorno per 6 mesi
+ Piridossina
Controllo mensile di funzionalità epatica
CASO 3
M.R., nata in Italia nel ‘36
Diabete mellito
Ipertensione arteriosa
Ipotiroidismo in trattamento con levotiroxina
Storia di sudorazioni persistenti da 8-9 mesi
Da 1 mese tosse stizzosa dopo sindrome influenzale
Rx torace: diffusa accentuazione della trama senza lesioni parenchimali in atto.
Piccola opacità sottoclaveare dx invariata rispetto a precedente di 2 anni prima*
Placche pleuriche calcifiche bilaterali
Quantiferon: positivo
Intorno ai 30 anni
ricovero per pleurite
Nell’infanzia contatti
con zia con tbc
polmonare
HIV; HBV, HCV neg
* Studiata con TC nel 2007:
Non riesce a raccogliere espettorati (regredita tosse)
Radiografia ricontrollata dopo 1 mese: invariata
Infezione tubercolare latente
Isoniazide 300 mg al giorno per 6 mesi
Con controlli mensili funzionalità epatica
CASO 4
T.S., nata nel ’75 in Italia
Frequenta corso per ASA e viene sottoposta a accertamenti per idoneità al lavoro
Mantoux 8x8 mm
Asintomatica
Radiografia torace:
sfumata area di addensamento
parenchimale si riconosce in
sede apico-sottoclaveare a dx
nel cui contesto si evidenziono
areole radiotrasparenti
collegata da sottili strie al corno
ilare superiore di questo lato.
Permangono alcune strie
fibrotiche in parte in esiti in
sovraclaveare.
Non lesioni a sinistra.
Non versamento pleurico.
“Nel 2003, dieci anni fa, quando lavoravo presso una struttura sanitaria,
Mantoux positiva e fatto radiografia del torace” non lesioni pleuro-parenchimali
con crattere di evolutività.
Non versamento.
Addensamenti verosimilmente
fibrotici in regione apicointercleidoilare di destra.
Io stavo benissimo ma mi hanno fatto fare la broncoscopia.
2/2003: Bronco aspirato: esame diretto: non BAAR
esame colturale (20 giorni dopo) Mycobaccterium tuberculosis
ceppo pansensibile a farmaci prima linea
“Non ho mai fatto nessuna terapia”
“ Sono sempre stata benissimo. Ho avuto anche una bambina nel 2007”
Non ha tosse. Non riesce a fornire espettorato indotto.
Tac torace: riconoscibili esiti flogistici organizzati a struttura polimorfa e complessa nella
regione apicale e posteriore del lobo superiore destro. Nella porzione submantellare posteriore
sembrano apprezzabili minute microcavitazioni senza materiale endocavitario recente.
Nodulazione in parte calcifica tondeggiante di circa 1 cm di diametro nel settore apicale
centrale. Nel contesto del consolidamento parenchimale visibili componenti fibrocalcifiche
submantellari di aspetto striato.
Si associano minute bronchiolectasie periferiche nel settore laterale, bronchiectasie cilindriformi
della diramazione subsegmentaria del segmento posteriore del lobare superiore destro, senz
attuale ristagno di secreto. Non evidenti alterazioni parenchimali di nuova insorgenza nei restanti
settori. Non linfonodi ingranditi in sede ilare e mediastinica. Non versamenti pleurici nè
pericardici.
Broncoscopia: bronchite cronica di modestà entità
es. diretto negativo per BAAR
es. colturale in corso.
Quantiferon: positivo
Figlia?
Mantoux negativa
1) Inizio trattamento antitubercolare a 4 farmaci di prima linea
2) Attendo esito di coltura e se negativa non tratto
3) Attendo esito di coltura e se negativa inizio isoniazide 300 mg