6° RADUNO DEI LAGHI - 15 Maggio 2016 Scheda d

6° RADUNO DEI LAGHI - 15 Maggio 2016
Scheda d’iscrizione
Auto
Marca
Modello
Anno di prima Immatricolazione
Targa
Descrizione vettura
1° Componente
Nome
Cognome
Data di Nascita
Città di residenza
Indirizzo
Recapito telefonico mobile
Scuderia
Numero Patente di Guida
2° Componente
Nome
Cognome
Data di Nascita
Città di residenza
Indirizzo
Recapito telefonico mobile
Scuderia
Necessito parcheggio per carrello
(si/no)
Partecipazione solo Raduno
€. 130 a equipaggio
Partecipazione a gara di Regolarità a
Media €. 180 a equipaggio
(si/no)
(si/no)
Le quote non sono cumulative, comprendono colazione, pranzo per due persone e
tutto ciò che farà parte della manifestazione.
Ai fini organizzativi è necessario inviare il modulo compilato in ogni sua parte con
ampio anticipo e in ogni caso entro e non oltre il 9 Maggio 2016, tramite mail
[email protected], via Fax allo 0331/218435 o consegnandolo direttamente tutti i
mercoledì sera presso bar Tripolini di Luino (sede di MDMTeam).
Si autorizzano i componenti di MDM team al trattamento dei dati riportati nella presente
scheda in base alla legge 675/1996 sulla Privacy.
Nb: è obbligatoria per le vetture l’assicurazione RC in corso di validità.
Firma 1° Componente _____________________________________________
Firma 2°Componente______________________________________________
Indirizzo Mail di riferimento_________________________________________
Note aggiuntive/Palmares:………………………………………………………………………………………………..…………………
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(spazio riservato all'organizzatore) Data ricezione…………………………………………………………………………………