Scheda di iscrizione Corse Pony – Ippodromo Capannelle

Scheda di iscrizione Corse Pony – Ippodromo Capannelle
ALLIEVO
Cognome _________________________ Nome ___________________________
Recapito telefonico _________________ E-mail ___________________________
Data di nascita ___________________ Patente FISE N. _____________________
Pony Club di appartenenza ____________________________________________
Qualificato
Si
No
ISTRUTTORE
Cognome _________________________ Nome ___________________________
Recapito telefonico _________________ E-mail ___________________________
PONY
Nome __________________________________ Età ______________________
Altezza ______________ Passaporto FISE N. ____________________________
Qualificato
Si
No
Corsa cui si intende iscrivere il binomio:
• A
• B
• C
Data _________________________ Firma ________________________
Trasmettere via fax/mail completata i ogni voce. Le schede incomplete
non potranno essere registrate
INFO:
HIPPOGROUP ROMA CAPANNELLE
Segreteria: Tel. 06 71677272
Fax 06 71677213
e-mail: [email protected]