modulo di iscrizione al raduno di settembre 2016

MODULO D'ISCRIZIONE
RADUNO CAMPER 9/10/11 SETTEMBRE 2016
"1976-2016- A 40 ANNI DAL TERREMOTO IN FRIULI"
Iscritto al
GUT
Elenco componenti equipaggio
Capo equipaggio
Cognome
Indirizzo
Nome
Cap
tel.abitazione
SI
Località
cellulare
email
Cognome
Nome
Cognome
Nome
Cognome
Nome
Club di appartenenza
altri componenti
Marca/modello
SI
TARGA
CAMPER
QUOTA DI PARTECIPAZIONE AD EQUIPAGGIO DI 2 PERSONE
(la quota comprende parcheggio, visite guidate, ingresso musei,
trasporto A/R con bus a Venzone)
40,00 €
PER OGNI PERSONA IN PIU' OLTRE 14 ANNI
10,00 €
MODALITA' DI PAGAMENTO:
BONIFICO BANCARIO CON SPESE A CARICO DELL'ORDINANTE
Bonifico intestato a :
CAMPEGGIO CLUB UDINE -VIA PRADAMANO 21 -33100 UDINE
IBAN: IT43N0634067684510701006869 Cassa di Risparmio del FVG
Causale:
Iscrizione raduno 9/10/11 Settembre 2016 - 40° dal Terremoto Friuli
Indicare le persone iscritte: Cognome/Nome
e la Targa Camper
Dichiarazione di responsabilità e privacy:
Con la presente,mi assumo tutti i rischi connessi alla mia partecipazione e del mio equipaggio all'evento, compresi anche gli eventuali
infortuni legati agli spostamenti per raggiungere o ritornare dalle visite guidate o altre manifestazioni in corso. Esonero in modo totale gli
organizzatori dell'evento da ogni responsabilità e sono consapevole che qualsiasi fatto o reclamo causato da negligenza dalle varie parti
non potrà essere ricondotto all'organizzazione. Ai sensi del D.lgs. N.196 del 30/06/2003(Testo Unico della Privacy): l'organizzazione
informa che i dati raccolti sono solo allo scopo di approntare l'elenco dei partecipanti all'evento.
Gli stessi dati potranno essere utilizzati per l'invio di materiale informativo da parte dell'organizzazione e dai suoi partners.
Tramite l'iscrizione il firmatario autorizza l'organizzazione ad utilizzare le proprie immagini e/o video e quelle dell'equipaggio
sopra indicato relative alla partecipazione all'evento per la promozione dell'evento senza remunerazione alcuna.
Data:
Firma