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www.faschim.it Spazio riservato al Fondo MODULO PER RICHIESTA DI REVISIONE PRATICA Mod. Rev. spedire a FASCHIM c/o SDS Via Fiume Bianco 56 - 00144 Roma RM ISCRITTO Codice FASCHIM Cognome Recapito telefonico Nome (cellulare e/o tel. in azienda FAMILIARE (compilare solo se la domanda di rimborso si riferisce a un familiare) Cognome Nome Numero richiesta Numero fattura di rimborso oggetto del reclamo __________________ oggetto del reclamo _______________________ Motivo del reclamo ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Allegati _____________________________________________________________________________ Data ………………………………… Firma dell’iscritto ………………………………………………………. Giugno 2012