Modello richiesta 2016 Regione

RICHIESTA TITOLI DI VIAGGIO AGEVOLATI PER I SERVIZI DI TPL
NUMERO PRATICA
____________________/TVA/2016
Trieste, …………..……………..………
Alla REGIONE F.V.G.
c/o Sportello trasporto pubblico agevolato
Via Sant’Anastasio n. 3
34132 TRIESTE
Oggetto:
Servizi di Trasporto Pubblico Locale del Friuli Venezia Giulia.
Titoli di viaggio agevolati per determinate categorie di utenti. ANNO 2016
- Articolo 34, comma 3, L.R. 20.08.2007 n. 23 e successive modifiche ed integrazioni
- Delibera tariffe della Giunta Regionale (DGR n. 2552/2015) per l’anno 2016.
Il/la sottoscritto/a
*COGNOME e Nome: …………………………………………………………………….……………………
D I C H I A R A
sotto la propria personale responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del Testo Unico delle disposizioni
legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa di cui al D.P.R. n. 445/2000,
consapevole, ai sensi dell'art. 76 del citato D.P.R. della responsabilità penale conseguente ad ipotesi di falsità
in atti e dichiarazioni mendaci, ed ai sensi dell'art. 75 del suddetto D.P.R. della decadenza dai benefici
eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera,
*
di essere nato/a a ……………………………………………….……, il
/
/
* di essere residente
a: ………….……………………………………………………………………………………………………..
indirizzo:………..…………………………………………………………….……(TS)
Cap…..….…...…
telefono: ……………….……………… …………………………………………………….………………….
* campi a compilazione obbligatoria
di aver conseguito nell’anno 2015 un reddito imponibile lordo ai fini IRPEF non superiore a
30.000,00 Euro;
di appartenere a una delle categorie di cui alla L.R. 20.08.2007 n. 23, articolo 34, comma 3, per
le quali è previsto il beneficio in oggetto e che a tal riguardo esibisce la relativa certificazione:
lett.
Art. 34, comma 3, L.R. 20.08.2007 n. 23 e s.m.i.
a)
grandi invalidi civili, di guerra, civili di guerra, per servizio e del lavoro, risultanti tali da certificazioni emesse
dalle rispettive associazioni, dotate di poteri di tutela e di rappresentanza ai sensi delle vigenti norme statali, o dagli
organi istituzionali preposti, nonché i relativi accompagnatori;
b)
ciechi di guerra, i ciechi civili, i sordomuti, risultanti tali da certificazioni emesse dalle rispettive associazioni,
dotate di poteri di tutela e di rappresentanza ai sensi delle vigenti norme statali, o dagli organi istituzionali preposti,
nonché i relativi accompagnatori;
c)
d)
invalidi di guerra, civili di guerra, per servizio appartenenti alle categorie dalla II alla V incluse, gli invalidi civili, i
minori che beneficino della indennità di accompagnamento di cui alla legge 11 febbraio 1980, n. 18 (Indennità di
accompagnamento agli invalidi civili totalmente inabili), oppure della indennità di frequenza di cui alla legge 11
ottobre 1990, n. 289 (Modifiche alla disciplina delle indennità di accompagnamento di cui alla legge 21 novembre
1988, n. 508, recante norme integrative in materia di assistenza economica agli invalidi civili, ai ciechi civili ed ai
sordomuti e istituzione di un'indennità di frequenza per i minori invalidi), e gli invalidi del lavoro con invalidità
non inferiore a due terzi, risultanti tali da certificazioni emesse dalle rispettive associazioni, dotate di poteri di
tutela e di rappresentanza ai sensi delle vigenti norme statali, o dagli organi istituzionali preposti;
perseguitati politici e razziali italiani, gli ex deportati nei campi di concentramento o di prigionia, [gli esuli
provenienti dagli ex territori italiani] (*), risultanti tali da certificazioni emesse dalle rispettive associazioni, dotate
di potere di tutela e rappresentanza ai sensi delle vigenti norme statali, o dagli organi istituzionali preposti.
(*)
[parte dispositiva che allo stato non trova applicazione]
di impegnarsi a comunicare tempestivamente a codesta Regione FVG ogni variazione
che dovesse intervenire rispetto alle sopra estese dichiarazioni e richiamate esibizioni
documentali, ovvero, qualora tali variazioni o qualsiasi altro fatto sopravvenuto implicassero
la decadenza dal beneficio, di impegnarsi a restituire immediatamente a codesta Regione FVG
il/i titolo/i di viaggio agevolato/i rilasciato/i in base alla presente richiesta.
di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Decreto Legislativo 30
giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e s.m.i., che i dati
forniti ovvero altrimenti acquisiti nell’ambito dell’attività della Regione FVG, in quanto
prescritti dalle disposizioni vigenti, formano oggetto di trattamento nel rispetto della
normativa citata e sono trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente per finalità
istituzionali connesse e/o strumentali all’attività dell’Ente stesso, in relazione allo svolgimento
del procedimento di rilascio di titoli di viaggio agevolati di cui all’oggetto e che gli stessi dati
potranno essere comunicati al Concessionario ai fini dell’ottenimento dei benefici richiesti.
CHIEDE
ai sensi delle fonti di cui all’oggetto, il rilascio a tariffa agevolata del/dei seguente/i titolo/i di viaggio
per i servizi di Trasporto Pubblico Locale svolti nella Regione F.V.G.:
- un abbonamento agevolato annuale rete per un servizio urbano: TRIESTE – Trieste Trasporti
- abbonamento agevolato annuale per le seguenti linee extraurbane (massimo cinque):
-
Concessionario
A.P.T. Gorizia
S.A.F. Udine
N. di linee
…...………………….
…...………………….
SENZA accompagnamento
-
CON accompagnamento
a fronte del pagamento al/ai Concessionario/i esercente/i i correlativi servizi di T.P.L., del prezzo
unitario per ognuno degli indicati titoli di viaggio - anche per quelli inerenti l’accompagnatore nei casi
previsti - pari all’1,5 per cento del corrispondente prezzo dell’abbonamento ordinario.
Firma
___________________________________
N.B. La Regione FVG si riserva la facoltà di effettuare controlli, anche a campione, atti a
verificare la veridicità delle dichiarazioni sostitutive prodotte in sede di presentazione della
domanda. Qualora dal controllo emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione
sostitutiva, la Regione FVG provvederà alla revoca del beneficio concesso.