AL COMANDANTE DELLA POLIZIA MUNICIPALE DI FOGGIA Il

AL COMANDANTE
DELLA POLIZIA MUNICIPALE
DI FOGGIA
Il sottoscritto ____________________________________________________________________
nato a ______________________________________________ il __________________________
e residente a __________________________ Via ______________________________________
nr. ________, titolare del contrassegno invalidi nr. _______________ rilasciato dal Comune di
_______________________________, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art.76 del
D.P.R. n.445/2000, in caso di dichiarazioni mendaci
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’
che in data________________verso le ore __________ accedeva, COME TRASPORTATO,
alla ZTL e più precisamente in Via____________________________ con il veicolo targato
_______________________di proprietà di:_______________________________________nato
a ______________________________il _____________e residente a _______________________
Via___________________________________
Foggia, _____________________
Il Dichiarante __________________________
Allegati obbligatori:
• Fotocopia contrassegno invalidi nr.
• Fotocopia documento di identità del dichiarante
• Fotocopia della carta di circolazione
VISTO il ricevente _____________________________