K-SADS - Specchioriflesso

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CORSO RESIDENZIALE
ALTA SPECIALIZZAZIONE
26 Giugno, 2014
Dott.ssa Milena Labonia
Psicologa
(U.O. Neuropsichiatria Infantile)
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DISTURBO D’ANSIA
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VALUTAZIONE PSICOPATOLOGICA
• Dati anamnestici: Basic Data Form
• Valutazione del funzionamento: CGAS
• Inquadramento diagnostico: K-SADS
• Valutazione sintomi ansiosi e depressivi: MASC; CDI
• Valutazione delle autonomie personali e della responsabilità
sociale: VINELAND ADAPTIVE BEHAVIOR SCALES
• Valutazione delle competenze sociali e dei problemi emotivicomportamentali: CBCL
• Valutazione dei sintomi di disattenzione e iperattività e dei
disturbi che possono presentarsi in comorbilità: SNAP IV;
CONNERS’ RATING SCALES
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VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA
• Wechsler Intelligence Scale For Children –IV
(WISC-IV; Wechsler 2003; Orsini et al., 2012)
• Matrici Progressive di Raven (CPM; Raven, 1977)
(non Verbale)
• Leiter- R ( Roid e Miller, 2002) (non verbale)
• Prove apprendimento
Dipartimento di:Neuroscienze UO Neuropsichiatria Infantile
Disturbo d’ansia generalizzato
K-SADS
• Paura immotivata riguardo al futuro
• Lamentele somatiche
• Marcata autoconsapevolezza
• Incapacità di rilassarsi
Domande supplementari
• Preoccupazioni riguardo all’adeguatezza dei comportamenti precedenti
• Preoccupazioni eccessive riguardo alle proprie capacità
• Eccessivo bisogno di rassicurazioni
• Capacità di controllare le preoccupazioni
• Altri sintomi ………………
• Durata (sei mesi o più)
• Presenza di fattori scatenanti
• Compromissione del funzionamento (sociale, familiare, scolastico)
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Dipartimento di:neuroscienze U.O. Neuropsichiatria Infantile
Disturbo d’Ansia da Separazione
K-SADS
• Paura di eventi catastrofici che potrebbero causare separazione
• Paura che accada qualcosa di male alle figure di attaccamento
• Rifiuto per la scuola
• Paura di dormire lontano da casa da solo
• Paura di stare a casa da solo
Domande supplementari
• Incubi
• Lamentele somatiche quando avviene la separazione
• Eccessivo malessere che precede la separazione
• Durata del disturbo
• Compromissione del funzionamento (sociale, familiare, scolastico)
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Dipartimento di:
Disturbo Ossessivo Compulsivo K-SADS
•
Compulsioni
Domande supplementari
1) Tipi di compulsioni
• Toccare
• Contare
• Pulire/lavare
• Controllare
• Collezionare/accumulare
• Ordinare/Sistemare oggetti
• Programmare le attività
• Ripetere/rifare
• Altro
2) Scopo delle compulsioni
3) Percezione delle compulsioni
4) Tempo impiegato
5) Compromissione del funzionamento (sociale, scolastico, familiare, grave
malessere)
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Dipartimento di:
Disturbo Ossessivo Compulsivo
KSADS
•
Ossessioni
Domande supplementari
1) Tipi di ossessioni
• Contaminazione
• Pensieri aggressivi
• Pensieri nichilistici o di malattia
• Bisogno di simmetria o esattezza
• Frasi, suoni, immagini senza significato
• Ossessioni sessuali
• Accumulare/conservare
• Religiose
• Altro
2) Pensieri intrusivi/senza senso
3) Interruzione
4) Origine dei pensieri
5) Tempo impiegato
6) Compromissione del funzionamento (sociale, scolastico, familiare, grave
malessere)
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Dipartimento di:
Disturbo da Tic K-SADS
•
Tic motori
Domande supplementari (tic motori semplici)
• Ammiccamento oculare
• Tic facciali (smorfie, aprire la bocca come sbadigliare)
• Movimenti del capo
• Movimenti della spalla
• Movimenti delle braccia
• Contrazioni della parete addominale
• Movimenti delle gambe
• Altro
Domande supplementari (tic motori complessi)
• Colpire/toccare
• Saltare/girare
• Ecocinesi
• Autolesionismo
• Altro
• Tic vocali
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DEFINIZIONE
I TIC sono movimenti o vocalizzazioni
improvvisi, rapidi, ricorrenti e aritmici. Sono
avvertiti come irresistibili ma possono
essere repressi per periodi variabili di
tempo.
Possono essere semplici o complessi.
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DEFINIZIONE
Tic motori e vocali
Tic motori semplici sono costituiti da movimenti semplici
come ammiccamenti, protrusione della lingua, torsioni del
collo.
Tic motori complessi cono costituiti da movimenti complessi
e mimici come saltare, toccare, battere i piedi.
Tic vocali semplici includono tics quali lo schiarirsi la voce,
colpi di tosse, tirare su con il naso.
Tic vocali complessi riguardano la ripetizione di parole o frasi
fuori dal contesto: ripetizione di suoni, parole o frasi
(ecolalia), parole oscene (coprolalia), ripetizione dei propri
suoni o delle proprie parole (palilalia).
Dipartimento di:
Disturbo da Tic
•
K-SADS
Tic vocali
Domande supplementari (tic vocali semplici)
• Annusare/tossire/schiarirsi la gola
• Sbuffare/grugnire
• Altro
Domande supplementari (tic vocali complessi)
• Ripetere le parole/frasi
• Ripetere il linguaggio altrui
• Coprolalia
• Insulti
• Altro
• Compromissione del funzionamento (sociale, scolastico, familiare)
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EPIDEMIOLOGIA
I Disturbi da Tic
rappresentano modalità di
espressione diversa nell’ambito di una comune
vulnerabilità genetica.
Frequenza: 1-10% nei tic transitori, 1% nei tic cronici
ed 1 caso su 1000 nel Disturbo di Tourette.
L’età di insorgenza è compresa tra i 5 e i 9 anni con
un picco d’incidenza attorno ai 7 anni; i maschi ne
sono affetti con frequenza 3 volte maggiore
rispetto alle femmine.
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ESORDIO ED EVOLUZIONE DEL DISTURBO DA TIC
Fase prodromica: irritabilità, impulsività e problemi
attentivi in fase prescolare.
Esordio: 5-10 anni, motori con progressione rostrocaudale, inizialmente transitori poi più persistenti,
gravi e mutevoli. Tic complessi motori (ritualistici) o
vocali (frasi) seguono i tic semplici.
Massima intensità: verso i 10 anni poi stabilizzazione
o attenuazione.
Età adulta: 1/3 è asintomatico, 1/3 attenuazione ed
1/3 è sintomatico.
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COMORBIDITA’
• DOC: nel 40-50% con prevalenza di sintomi di
ordine/simmetria meno ossessioni aggressive,
sessuali o religiose mentre più rare sono le
ossessioni su sporco e contaminazione o i rituali di
lavaggio. Scarso insight sulle manifestazioni OC,
frequenti disturbi del comportamento. Esordio più
precoce, prevalenza in maschi. Minore sensibilità ai
serotoninergici rispetto agli antipsicotici.
• Disturbi ansioso-depressivo: nel 50% ma
sovrastimati e prevalentemente reattivi al disturbo.
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COMORBIDITA’
• ADHD: nel 30-40%. ADHD precede l’insorgenza dei tic, e può
peggiorare con la progressione dei tic. Comportamento più
impulsivo/disinibito con manifestazioni esplosive o
distruttive ed immaturità sociale.
• Difficoltà di apprendimento: nel 25%.
• Comportamenti autolesivi: nel 5-10%. Tipo: head-banging,
pugni o schiaffi al volto, colpirsi con oggetti, lesioni cutanee.
• Più frequenti nel Disturbo di Tourette: Disturbo esplosivo
del
comportamento,
Disturbo
della
condotta,
Comportamenti sessualmente inappropriati, Disturbi della
personalità borderline o antisociale o Disturbi autistici.
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CASI CLINICI
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DOC
I ricovero NPI (Giugno 2013)
Anamnesi
S. è unicogenta. Gravidanza con minacce d'aborto, peso alla nascita Kg 1.850
Ricovero in TIN per basso peso. Allattamento artificiale, da sempre
alimentazione selettiva su modalità ossessive. Tappe di sviluppo: D.A. a 12
mesi, P.P. a 9 mesi. Non difficoltà di inserimento scolastico. Descritta come
timida ed inibita a scuola (elementari e medie) da non riuscire a rispondere alle
interrogazioni.
Frequenta il III anno della scuola alberghiera. Da circa tre anni comportamenti di
irrascibilità rispetto a comportamenti rituali di ordine simmetria (difficilmente
raggiungibili) in relazione a pensieri di dubbio/ giusto o sbagliato, con
coinvolgimento dei familiari a casa. A ciò si associa la paura che le possa
capitare qualcosa e la necessità di eseguire dei tragitti ideali quando cammina.
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Anamnesi
•
Effettuata RMN Sella Turcica nel 2013 con l'evidenza di un microadenoma
ipofisario, già in precedenza rilevato su riferito del genitore nella RMN del
2011. Precedente EEG negativo.
Si effettua ricovero per comportamenti autolesivi di natura ossessivocompulsiva.
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ESAME OBIETTIVO
Condizioni generali discrete, evidenti lesioni ecchimotiche al
braccio destro, polso sinistro e graffi al volto e mani come
espressione di aspetti compulsivi.
Al colloquio Sabrina si mostra disponibile e collaborante
pur manifestando difficoltà ad esplicitare il contenuto dei pensieri
ossessivi. Appare agitata e nervosa. Tono dell'umore orientato in
senso depressivo-disforico. La paziente riporta saltuari pensieri di
morte senza una franca progettualità. Presente parziale critica
rispetto la propria condizione, i sintomi appaiono egodistonici.
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Valutazione Psicodiagnostica
•
VALUTAZIONE COGNITIVA
Wechsler Intelligence Scale For Children-Quarta Edizione (WISC-IV;
Wechsler 2003; Orsini et al., 2012)
Dalla valutazione cognitiva effettuata con la scala WISC–IV, non è possibile
pervenire ad un Quoziente Intellettivo Totale (QIT) univoco, data la
discrepanza mostrata tra l’indice di Memoria di Lavoro e quello di
Comprensione Verbale.
Si effettua la rielaborazione degli indici dei quozienti intellettivi dei sub
test da cui risulta un indice di abilità generali (IAG) pari a 99 (nella
norma).
I risultati degli Indici Cognitivi ottenuti alla WISC-IV sono:
-Indice di Comprensione Verbale= 106
-Indice di Ragionamento Visuo-Percettivo= 91
-Indice di Memoria di Lavoro= 70
-Indice di Velocità di Elaborazione= 94
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Vengono riportati i risultati ai singoli subtest:
“Disegno con cubi” punteggio (p.ponderato= 8), che valuta la capacità di analizzare e sintetizzare stimoli visivi
astratti cogliendone le relazioni spaziali;
“Somiglianze” (p. ponderato= 8) che misura, il ragionamento verbale, la capacità di individuare relazioni
significative tra concetti utilizzando, in modo appropriato, i processi di astrazione e di generalizzazione (cogliere
caratteristiche essenziali e non essenziali), implica un adeguato sviluppo del linguaggio, un buona capacità di
comprensione e di memoria uditiva;
“Memoria di cifre” (p.ponderato=7) che testa la memoria uditiva a breve termine, della memoria di lavoro e delle
capacità di attenzione e di concentrazione;
“Concetti illustrati”, (p.ponderato=9) che misura il ragionamento categoriale di tipo astratto, il ragionamento
induttivo e l’informazione generale;
“Cifrario”, (p.ponderato= 9), che valuta la capacità di adattarsi a nuove situazioni di apprendimento, di imparare
nuovi schemi visuo-motori da esperienze ripetitive. Per eseguire questa prova sono necessarie capacità di analisi,
associazione e richiamo visivo a breve termine di stimoli astratti, rapidità di esecuzione visuo-grafo-motoria,
flessibilità cognitiva, attenzione, motivazione e accurata coordinazione occhio-mano
“Vocabolario”, (p. ponderato= 10), che valuta l’estensione e la profondità della concettualizzazione verbale, la
conoscenza lessicale e il grado di padronanza e accuratezza delle funzioni espressive del linguaggio;
“Riordinamento di lettere e numeri”, (p.ponderato= 3) che analizza le abilità di manipolazione mentale, di attenzione,
di memoria a breve termine e di rappresentazione visuo-spaziale;
“Ragionamento con le matrici”, (p.ponderato= 9) che valuta l’intelligenza fluida, in particolare, il ragionamento
induttivo e sequenziale generale;
“Comprensione” (p. ponderato= 15), che offre una misura del ragionamento verbale, delle abilità di
concettualizzazione e delle capacità di giudizio sociale nonché di applicare le conoscenze apprese sia secondo criteri
di appropriatezza formale che di effettivo buon senso.
“Ricerca di simboli”, (p.ponderato = 9) che valuta la velocità percettiva e di elaborazione visiva, la memoria visiva a
breve termine, la rapidità nella coordinazione visuo-motoria,la discriminazione visiva, la flessibilità cognitiva e la
capacità di concentrazione
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K-SADS Intervista semistrutturata per la valutazione dei disturbi psicopatologici in
bambini ed adolescenti, passati e presenti, secondi i criteri del DSM-IV.
All’intervista con la ragazza emerge un disturbo ossessivocompulsivo presente da almeno 2 anni. Sono descritti rituali di
ripetizione di azioni, far ripetere agli altri alcune parole, toccare
certi punti del pavimento, evitare di essere toccata sul lato sinistro,
con compromissione grave e pervasiva del funzionamento. Tale
quadro si presenta associato a ossessioni a carattere aggressivo,
nichilistico e di malattia, alimentazione selettiva, umore depresso,
autolesionismo e ideazione di morte.
Presente fobia per il buio e per gli insetti e ansia generalizzata
con difficoltà di addormentamento e somatizzazioni.
Presente un disturbo da tic motori e vocali.
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C-GAS
Dalla scala di valutazione globale del
funzionamento emerge un punteggio di 43,
indicativo di una compromissione moderata
del funzionamento nella maggior parte dei
contesti di vita con umore depresso, sintomi
ossessivo-compulsivi gravi e pervasivi, elevata
ansia.
Preserva alcune relazioni significative.
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YALE GLOBAL TIC SEVERITY SCALE
(Leckman et al., 1989)
Punteggio Totale Severità Tic = Severità
Tic Motori + Severità Tic Vocali (0-50):
13+11 = 24
Punteggio Totale Yale Global Severity
Scale = Punteggio Totale Severità Tic +
Impairment (0-100): 24+19= 43
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MASC (March,1999) valuta sintomi di tipo ansioso
- Sintomi fisici: tot: 21; pT: 61 ai limiti della norma
- Evitamento del danno: tot: 17; pT: 49
- Ansia sociale : tot: 20; pT: 68 ai limiti della
norma
- Separazione e panico: tot. 11; pT: 65 ai limiti
della norma
- Totale: pg. 69; pT 66 ai limiti della norma
Indice generale del disturbo d'ansia: pg17; pT.
60 ai limiti della norma
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Children’s Depression Inventory
Il CDI (Kovacs,1977 )
Alla somministrazione del CDI si
evidenziano punteggi indicativi della
presenza di uno stato psicopatologico di
tipo depressivo (TOT. 19; cut-off 19).
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CY BOCS
• SCORE
OSSESSIONI SUBTOTALE (0-20):
COMPULSIONI SUBTOTALE (0-20):
CY-BOCS TOTALE (0-40): 35 estremo
RANGE DI GRAVITA’ PER PAZIENTI CON DOC:
Livello sub-clinico (0-7)
Livello di lieve gravità (8-15)
Moderato (16-23)
Grave (24-31)
Estremo (32-40)
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DIAGNOSI FAMILIARE
Sono presenti la madre, il padre di Sabrina e il fidanzato.
La struttura familiare è altamente indifferenziata. Si nota
un’interessamento eccessivo tra i componenti .
L’ipercoinvolgimento emotivo incrociato si esprime con
risposta emotiva eccessiva quale la drammatizzazione
(di Sabrina) iperidentificazione (madre-Sabrina e il
fidanzato) e auto sacrificio di tutti a turno.
Comunicazione caratterizzata da disconferma della
realtà dell’altro.
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Terapia farmacologica
• Risperdal :
1 mg al mattino + 1,5 mg la sera
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DEA: I accesso Marzo 2014
Esame obiettivo: (pediatra)
da ieri sera stato di agitazione, già seguita dalla neuropsichiatria, in
terapia con Risperdal e Abifly.
condizioni generali discrete, vigile e reattiva, disponibile al colloquio,
torace cuore e addome nei limiti, Ecchimosi in regione periorbitaria
bilat e tumefazione dura in regionefrontale media, con area
ecchimotica, non segni meingei
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DEA
Consulenza NPI
Paziente di 17 anni e mezzo con Disturbo Ossessivo Compulsivo grave in trattamento con:
Risperdal 1 mg/due volte al dì e Abilify 2,5 mg die.
Quest'ultimo farmaco è stato inserito in relazione ad un aumento della PRL
La ragazza ed i familiari riferiscono un peggioramento della sintomatologia ossessiva e
ritualistica da circa una settimana con comportamenti autoaggressivi in relazione alla
frustrazione. Non riferiti eventi stressanti particolari delle ultime settimane. Mantiene
la frequenza scolastica IV anno dell'Istituto Alberghiero. Al colloquio Sabrina appare
vigile, lucida, orientata sui tre assi.
Disponibile e collaborativa al colloquio. Riferisce la difficoltà a tollerare le interruzioni o la
modulazione dei rituali comportamentali da parte del contesto ambientale. Si
concorda aumento del Risperdal 1, 5 mg la sera e programmazione di un controllo con
Dott. Demaria previo contatto telefonico
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DEA II accesso
Consulenza NPI
pz di 17 anni con Disturbo Ossessivo grave associato a condotte
autolesive correlate agli aspetti compulsivi del disturbo. Seguita
presso la nostra Unità (dott. De Maria) assume Risperdal 3 mg e
Abilify 1.25 mg. Descrive aumento dell'intenisità delle condotte
autolesive da circa tre settimane,
per tale motivo ha effettuato precedente accesso in PS in data 13/03
us. Nella serata di oggi ha presentato nuovo episodio autolesivo con
traumi autoinferti alla regione orbitaria sx.
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DEA III accesso
Paziente di 17 anni in osservazione questa notte per agiti autolesivi in
relazione ad un Disturbo Ossessivo-Compulsivo grave con
intensissimi rituali. Al mattino Sabrina appare vigile e lucida,
orientata sui tre assi. Al momento lievemente più contenuta sul
piano comportamentale ma difficile accedere ai contenuti del
pensiero. Tono dell'umore deflesso, presente labilità emotiva
intensa. Assume la terapia del mattino Risperdal 1,5 mg. Si
conferma la necessità di osservazione clinica in regime d i
ricovero. Si accoglierà nel reparto di Neuropsichiatria, nella
giornata odierna, appena disponibile posto letto.
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DOC
II ricovero NPI
Raccordo anamnestico
Attualmente frequenta il III anno dell'istituto alberghiero con
andamento mediocre.
A Novembre u.s. ha cambiato Istituto perchè si è trasferita dal padre
a MonteRotondo
La paziente ha effettuato precedente ricovero in NPI Giugno u.s. con
diagnosi di dimissione per Disturbo ossessivo compulsivo.
Avviata terapia con Risperdal 2,5 mg/die con relativo beneficio.
Ad un successivo controllo endocrinologo, febbraio u.s., si rilevava
Prolattina a 76mg/ml nonostante la terapia con Dostinex
(precedente valore 121), i cicli sono irregolari da settembre u.s.
Si effettua ricovero per comportamenti autolesivi di natura ossessivo-compulsiva.
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Esame Obiettivo
• Paziente con disturbo ossessivo compulsivo ed agiti
autolesivi.
Condizioni generali buone; espressività sofferente,
presenti graffi su entrambe gli avambracci e mani ed
ecchimosi all'occhio sinistro.
Sabrina è lucida ed orientata sui tre assi. Pensiero
anancastico associato a compulsioni. Umore deflesso.
Non presenti aspetti dispercettivi. Marcata quota
d'ansia.
•
ECG: Ritmo sinusale e FC 60 Bm QTc 0,40 sec
.
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Valutazione Psicodiagnostica
K-SADS
Intervista semistrutturata per la valutazione dei disturbi psicopatologici in
bambini ed adolescenti, passati e presenti, secondi i criteri del DSM-IV. Dal
colloquio con Sabrina emerge la presenza di un Disturbo Ossessivo-Compulsivo
e un Disturbo da Tic presenti da 3 anni circa, con un precedente ricovero in
questa struttura a Giugno 2013. Le ossessioni sono caratterizzate da immagini
violente e sessuali e dal pensiero di avere un blocco nel cervello, mentre le
compulsioni sono di ripetizione, di ordine e posizionamento degli oggetti in
punti specifici, incapacità di gettare oggetti, compulsioni di conta e rituali che
coinvolgono altre persone. L’impedimento a svolgere le compulsioni o errori nel
rituale provocano forti crisi autoaggressive (testate al muro, pugni sull’occhio
sinistro e manate sui muri) e a volte verso altre persone.
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K-SADS
Emerge anche un Disturbo Depressivo con perdita di interesse, facile
affaticabilità, umore depresso per quasi tutti i giorni con tratti di ansia
generalizzata (soprattutto in relazione alle proprie capacità e prestazioni) con
frequenti lamentele somatiche. La ragazza afferma di avere anche la sensazione di
essere toccata in maniera assidua. Per quanto riferito dal padre, Sabrina ha
sviluppato comportamenti anomali intorno ai 6-7 anni con rifiuto di infilare i
calzini e qualsiasi tipo di pantaloni o jeans che fosse troppo stretto, difficoltà a
mettere le mutandine (che dovevano essere infilate molto delicatamente) e
problemi con l’igiene (che perdurano ancora oggi, non riesce a farsi la doccia da
sola). Sembra che l’andamento della sintomatologia sia altalenante con periodi di
parziale controllo e periodi di acutizzazione. Da Novembre 2013 Sabrina si è
trasferita dal padre (da Orvieto a Monterotondo), poiché la madre non gestiva più
la ragazza. Nei primi due mesi dal trasferimento i sintomi sembravano attenuati,
si sono poi aggravati nell’ultimo periodo. Non emergono dall’intervista con il
padre altri elementi psicopatologici pregressi.
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CY-BOCS TOTALE (0-40):30
RANGE DI GRAVITA’ : estremo
Sabrina presenta una sintomatologia caratterizzata da ossessioni a contenuto
violento e sessuale, da pensiero superstizioso (numeri fortunati:3-7) e dal
pensiero di avere un blocco nel cervello. Quest’ultimo aspetto è la causa
scatenante principale degli atti compulsivi. Le compulsioni sono di ripetizione
(accendere e spegnere la luce, salire e scendere dalle scale, alzarsi e sedersi,
aprire e chiudere la porta, camminare avanti e indietro, uscire ed entrare), di
ordine e posizionamento degli oggetti in punti specifici, incapacità di gettare
oggetti, compulsioni di conta, comportamenti superstiziosi (toccare gli oggetti un
certo numero di volte) e rituali che coinvolgono i familiari che sono costretti a
ripetere molte volte (anche 30-40) la stessa azione, perdendo così molto tempo
al giorno. L’impedimento a svolgere le compulsioni o errori nel rituale provocano
crisi autoaggressive (darsi i pugni nell’occhio sinistro,forti testate al muro e colpi
al muro con le mani creandosi delle lacerazioni, ) e a volte verso altre persone.
Presente anche un’alimentazione estremamente selettiva. Le ossessioni e le
compulsioni aumentano in contesti familiari e con persone conosciute. Riesce
infatti a controllare in parte le compulsioni nell’ambito scolastico, sportivo e
sociale nei quali mantiene un funzionamento abbastanza adeguato.
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• Terapia Farmacologica:
- Abilify 15 mg ore 8.00, e ore 20.00
- EN gocce: 5 gocce ore 8.00, ore 15.00, ore 20.00
• PACS: RM ENCEFALO (SENZA E CON CONTRASTO)
Indagine interrotta precocemente per la cessata collaborazione
offerta dalla Paziente.
Sono disponibili le sole immagini TIRM secondo piani sagittali ed assiali T2-dipendenti, fortemente
inficiate da artefatti da movimento che non consentono la formulazione di un giudizio diagnostico
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CASO CLINICO
Anamnesi:
Viene riferito che Claudio, secondogenito di due, é nato alla 34° settimana, per
distacco di placenta (placenta previa) con TC d'urgenza. PAN 2600 gr. Nessuna
sofferenza peri-natale. Allattamento artificiale e svezzamento regolare. Ritmo s/v e
alimentazione regolari nel primo periodo di vita. Familiarità di primo grado per
disturbo dell'umore e disturbo d'ansia.
Tappe dello sviluppo psicomotorio nella norma.
Inserimento in scuola materna ai tre anni e mezzo senza difficoltà. Alle elementari
descritto buon rendimento scolastico e buone competenze relazionali. Descritto da
sempre come perfezionista.
Da circa un anno e mezzo sarebbe comparsa una sintomatologia caratterizzata da
pensieri anancastici con conseguenti rituali via via ingravescenti. Ad ottobre 2011
effettuava accesso in DEA a causa del peggioramento della sintomatologia con
indicazione all’avvio di terapia farmacologica e psicoterapia
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Ad Aprile 2012 sarebbero comparsi pensieri intrusivi con tematiche di
contaminazione, religiose e di pensiero magico in associazione a rituali
compulsivi di ordine, ripetizione e simmetria, con coinvolgimento dei
familiari nei rituali stessi. Da alcuni mesi comparsa inoltre di marcata
angoscia al momento dell'addormentamento. Da luglio u.s. presenti riduzione
dell’appetito e astenia. Ad Ottobre u.s. Claudio sospende la frequentazione
scolastica. Effettua valutazione presso il DH di NPI di questo ospedale dove si
pone diagnosi di Disturbo Ossessivo-Compulsivo grave.
Da allora Claudio assume terapia con Zoloft, ad orari irregolari.
Dai primi giorni di Gennaio c.m. più marcato il rifiuto ad idratarsi ed
alimentarsi (calo ponderale 4-5kg), Claudio viene pertanto ricoverato
inizialmente presso il reparto di Pediatria e successivamente trasferito
presso la Neuropsichiatria Infantile in data 16/01/2013
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Esame obiettivo
Al colloquio Claudio appare vigile, lucido e orientato nei tre assi.
Accessibile e disponibile, risponde in maniera congrua.
Manifesta una condizione egosintonica rispetto al sintomo. Si
rilevano tematiche di tipo depressivo con pensieri di morte o
eventi traumatici
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CASO CLINICO
Valutazione diagnostica
CY-BOCS: Ossessioni di tipo superstizioso/pensiero magico,
religioso, a tema aggressivo (paura di farsi male, evitare di
toccare gli altri). Compulsioni di conta, simmetria, ripetizione,
rituali mentali su temi superstizioso/religiosi.
SCORE: Ossesioni subtotale: 17, Compulsioni subtotale: 18, CY-BOCS
TOTALE: 35. Range di gravità : estremo.
WISC-IV : QIT: 128.
Diagnosi: Disturbo ossessivo - compulsivo.
Terapia: aripiprazolo insieme alla sertralina. Indicazioni per
psicoterapia individuale cognitivo-comportamentale e terapia
familiare.
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Valutazione Psicodiagnostica
- MASC (March, 1997)
Alla somministrazione del MASC emergono punteggi borderline nelle
.
seguenti aree: sintomi fisici ed ansia sociale.
-CDI
non si evidenziano punteggi indicativi della presenza di uno
stato psicopatologico di tipo depressivo (TOT. 11 ; cut-off 19)
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CY-BOCS
OSSESSIONI
(di tipo superstizioso/pensiero magico, religioso, a tema aggressivo,
precisamente paura di farsi male ed evitare di toccare gli altri)
1: Tempo occupato dai pensieri ossessivi: pt. 4 (costantemente)
2: Compromissione causata dai pensieri ossessivi: pt. 3 (Grave)
3: Disagio causato dai pensieri ossessivi: pt. 4 (Molto grave: quasi
costante e disabilitante)
4: Resistenza alle ossessioni: pt. 3 (Cede a tutte le ossessioni senza
tentare di controllarle)
5: Capacità di controllo sui pensieri ossessivi: 3 (Controllo minimo:
raramentecapace di bloccare o deviare le ossessioni)
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COMPULSIONI
(di conta, di simmetria, di ripetizione, rituali mentali quasi
completamente centrati su temi superstiziosi e/o religiosi)
1: Tempo dedicato alle compulsioni: pt. 4 (costantemente)
2: Interferenza dovuta ai comportamenti compulsivi: pt. 4
(Molto grave: inabilitante)
3: Disagio provocato dai comportamenti compulsivi: pt. 4
(Molto grave: ansia inabilitante ad ogni intervento volto a
modificare il comportamento)
4: Resistenza alle compulsioni: pt. 3 (Cede a quasi tutte le
compulsioni senza tentare di controllarle)
5: Grado di controllo sui comportamenti compulsivi: pt. 3
(Controllo scarso: Bisogno molto forte di eseguire il rituale che
deve essere completato)
49
CY-BOCS
SCORE
OSSESSIONI SUBTOTALE (0-20): 17
COMPULSIONI SUBTOTALE (0-20): 18
CY-BOCS TOTALE (0-40): 35
RANGE DI GRAVITA': ESTREMO
50
K-SADS
Si effettua l'intervista a Claudio, dalla quale emerge un disturbo
ossessivo compulsivo del quale il ragazzo è consapevole e riesce a
spiegare in modo dettagliato.
Il disturbo è iniziato 5 anni fa, legato a pensieri scaramantici e
di superstizione successivamente è progredito, invadendolo
in tutte le attività quotidiane , fino ad impedirgli di frequentare la
scuola ed i coetanei.
Le compulsioni-ossessive sono di controllo, del pensiero, ordine
e simmetria sia , aritmetiche, scaramntiche- superstiziose
e religiose.
Nel pregresso emergono tratti d'ansia di separazione
51
DIAGNOSI FAMILIARE
Sono presenti la madre e il ragazzo. Assenti il padre e la sorella. Dalla
narrazione dell'organizzazione familiare ad opera della madre
s'ipotizza che il padre occupi una posizione subalterna alla
moglie, ma solo in apparenza, in quanto le modalità relazionali
paterne sono descritte come rigide e autosvalutanti. Si aggiunge la
presenza anche di aspetti di perfezionismo paterno che oscilla
dalla funzione genitoriale a quella coniugale. Si notano inoltre
aspetti di elevata protezione della diade presente della figura
paterna e della relazione del padre con la figlia. Famiglia
caratterizzata da elevate aspettative incrociate per cui Claudio
risente di una precoce adultizzazione in un contesto ipercritico e
in un contesto familiare in cui sembrano esserci difficoltà a
manifestare ed esprimere collera ed aggressività. Le relazioni così
impostate rimandano a forme di dipendenza relazionale.
52
Diagnosi : DOC
Epicrisi: Nel corso del ricovero Claudio mostra un discreto
adattamento, nonostante le difficoltà legate ai comportamenti
ritualizzati, in particolare ad inizio e fine giornata.
Progressivamente più disponibile sia con i clinici che con gli altri
degenti, più tranquillo rispetto alla separazione dai familiari.
Migliorato l'asse timico. Buona la consapevolezza di malattia pur
mantenendosi un certo grado di egosintonia del sintomo che
determina quindi una parziale motivazione a resistere alle
compulsioni. Presente richiesta di aiuto.
53
Indicazioni terapeutiche
• Terapia farmacologica in atto:
Abilify 10 mg ore 8.00,
Zoloft 150 mg alle ore 20.00
Xanax 10 gocce alle ore 20.00
• Psicoterapia
• Terapia Familiare
54
Disturbo TIC
•
Mattia, 9 anni, secondogenito di due (un fratello di 19aa), è nato da gravidanza
normocondotta con T.C. alla 38° settimana per posizione podalica; PAN 3050gr.
Non riferite difficoltà neoperinatali. Allattamento artificiale con buon accrescimento
staturo-ponderale. No convulsioni febbrili. Ritmo sonno/veglia regolare. Familiarità
per disturbo dell'umore di tipo bipolare su linea materna (madre in trattamento
farmacologico con Zyprexa e Rivotril e nonna materna con storia psichiatrica non
specificata) e familiarità di I grado per epilessia (fratello precedentemente trattato
con Depakin per focolai epilettici ed episodi convulsivi febbrili).
Tappe di Sviluppo: DA dopo i 12 mesi, PP in epoca con sviluppo successivo fluido; CS
entro i 3aa, senza difficoltà.
Avviata a 3aa scuola materna con buon inserimento e partecipazione. Nessun
problema nel passaggio di ciclo. Ha imparato subito a leggere. Descritto da sempre
come iperattivo e socievole, non riferiti deficit attentivi. Adeguato apprendimento
scolastico, Mattia ha terminato la 3° elementare con buon rendimento e
buona socializzazione.
55
Disturbo TIC
Il bambino ha effettuato un primo accesso in PS a Giugno us, per l’esordio, a
Gennaio 2013, di tic semplici, aumentati in frequenza nel tempo e modificati
nella semeiologia clinica fino a diventare sub continui e anche
complessi (flessione e strofinamento del tronco, ammiccamento palpebrale e
tic oro-buccali), con ansia e sofferenza da parte del bambino, che risultava però
in grado di controllarli in alcuni contesti sociali (scuola). Il bambino presentava
inoltre comportamenti ritualistici, in particolare in fase di addormentamento . Si
evidenziava disprassia. Veniva prescritto avvio di terapia con Abilify,
attualmente in atto al dosaggio di 2mg/die con discreto beneficio sulla
sintomatologia. Mattia ha successivamente eseguito EEG in cui si evidenziava
“alterazione dell'aec per la presenza di anomalie epilettiformi focali in corso di
sonno e ritmi rapidi inabituali sulle regioni F-T anteriori bilaterali in sonno”.
Effettuato inoltre ECG, nella norma, con QTc di 0,37 sec.
Il paziente giunge a ricovero per una più approfondita osservazione clinica e il
completamento degli esami diagnostico-strumentali
56
Esame Obiettivo
Buone condizioni generali.
Al colloquio Mattia appare adeguato e disponibile.
Tranquillo. La madre riferisce miglioramento dei
sintomi ticcosi. Buona l'interazione
57
Valutazione Cognitiva
Leiter-R (Roid & Miller, 2002)
- Quoziente intellettivo breve 70 :
- ragionamento fluido: 79
- Si evidenziano abilità cognitive ai limiti inferiori
della norma .
Emerge un’importante difficoltà nel sub test Figure
Ground (p. ponderato 2): valuta il
riconoscimento dello stimolo visivo.
58
- K-SADS (Kaufmann, 2004)
Dai risultati dell'intervista somministrata al genitore e a Mattia
emerge un disturbo da tic motori con esordio graduale dall’inizio
dell’anno ed ingravescenza a giugno con tic complessi a frequenza
continua nell’arco della giornata, coinvolgenti occhi, capo, collo,
tronco e grave compromissione del funzionamento. Riferito,
inoltre, un disturbo ossessivo-compulsivo verosimilmente
pregresso alla comparsa dei tic, con ossessioni relativi all’ordine
ed alla simmetria e relativi comportamenti compulsivi di riordino
e ripetizione. Il bambino manifesta disagio per l’irrazionalità dei
suoi comportamenti.
Risulta ancora immaturo il controllo delle feci.
59
CY BOCS
(non del tutto attendibile: eccessiva discrepanza tra bimbo e mamma)
YALE GLOBAL TIC SEVERITY SCALE
(Leckman et al., 1989)
Punteggio Totale Severità Tic = Severità Tic Motori + Severità Tic
Vocali (0-50): 20+0 = 20
Punteggio Totale Yale Global Severity Scale = Punteggio Totale
Severità Tic + Impairment (0-100): 20+35= 55
60
Diagnosi Tic complessi in paziente borderline cognitivo
Terapia Farmacologica
Abilify 1mg alle ore 8,00 + 1mg alle ore
20,00.
61
Disturbo D’Ansia
• Secondogenito di 3 germani, F. 16 anni è nato da
gravidanza normodecorsa, parto a termine con taglio cesareo su
pregresso T.C.; PAN kg. 2.800. APGAR 8-9. Non riferite difficoltà
neoperinatali. Allattamento artificiale con svezzamento a 5-6
mesi controllato per intolleranze alimentari, tendenzialmente
sottopeso fino ai 4 anni.
Attualmente tendenza all'iperalimentazione.
Riferito sonno irrequieto sino ai 2 anni per RGE, poi regolarizzatosi.
Familiarità per ritardo cognitivo, psicomotorio ed oligofrenia (S.
dell'X-fragile).
No convulsioni né traumi cranici.
62
•
•
Tappe di sviluppo: D.A. ai 13 mesi, PP a circa 2 anni con linguaggio povero
fino al 4°
° anno di vita; controllo sfinterico a 2,6 anni senza difficoltà.
All'inserimento in scuola materna permanevano difficoltà fonologiche.
Avviata la prima elementare si evidenziano anche difficoltà di
apprendimento (in particolare calcolo e memorizzazione), motivo per cui
F. ha effettuato trattamento logopedico e, dopo una prima valutazione
neuropsichiatrica, ha inserito anche psicomotricità.
A circa 12 anni ha effettuato breve trattamento di counseling
psicologico per la comparsa di aspetti fobici. Seguito dalla ASL di
Lagonegro (distaccamento di Lauria. NPI: D'onofrio), ha effettuato una
valutazione cognitva nel 2011 con WISC-III che rilevava un QI Tot. di 66,
con QIv di 69 e QIp di 70 ( in una precedente WISC-R ,marzo 2010, si
rilevava un QItot. di 90, QIV di 91 e QIP di 91) pertanto in I° superiore è
stato proposto un sostegno didattico, che F. non ha accettato; ha avuto
tuttavia un’educatrice come aiuto per lo studio a casa, presentando così un
discreto andamento. Riferite difficoltà di socializzazione e scarsa iniziativa,
Francesco viene descritto da sempre come inibito ed insicuro.
In relazione alla discrepanza di dati clinici è stata richiesta una nuova
consultazione presso questo ospedale con indicazione ad un
approfondimento diagnostico in regime di ricovero.
63
Seguito dalla ASL di Lagonegro (distaccamento di Lauria. NPI:), ha
effettuato una valutazione cognitva nel 2011 con WISC-III che
rilevava un QI Tot. di 66, con QIv di 69 e QIp di 70 ( in una
precedente WISC-R ,marzo 2010, si rilevava un QItot. di 90, QIV di
91 e QIP di 91) pertanto in I° superiore è stato proposto un
sostegno didattico, che F. non ha accettato; ha avuto tuttavia
un’educatrice come aiuto per lo studio a casa, presentando così un
discreto andamento. Riferite difficoltà di socializzazione e
scarsa iniziativa, F. viene descritto da sempre come inibito ed
insicuro.
In relazione alla discrepanza di dati clinici è stata richiesta una
nuova consultazione presso questo ospedale con indicazione ad un
approfondimento diagnostico in regime di ricovero.
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Esame Obiettivo
• Buone condizioni cliniche generali, presente obesità.
Al colloquio Francesco appare vigile, lucido e
orientato; tranquillo sul piano psicomotorio. Si
mostra disponibile ma schivo nell'interazione. Il
pensiero risulta povero e scarno.
65
VALUTAZIONE COGNITIVA
Wechsler Intelligence Scale For ChildrenQuarta Edizione (WISC-IV; Wechsler 2003;
Orsini et al., 2012)
Quoziente Intellettivo Totale (QIT 80).
Si effettua la rielaborazione degli indici dei subtest essendoci
un'importante discrepanza tra le scale .
Le abilità cognitive sono nella norma essendo l'Indice di Abilità
Generali pari a 90 (IAG)
I risultati degli Indici Cognitivi ottenuti alla WISC-IV sono:
- Indice di Comprensione Verbale= 94
- Indice di Ragionamento Visuo-Percettivo= 89
- Indice di Memoria di Lavoro= 64
- Indice di Velocità di Elaborazione= 88
66
K-SADS
Intervista semistrutturata per la valutazione dei disturbi
psicopatologici, passati e presenti, in bambini ed
adolescenti secondo il DSM-IV.
Si effettua l'intervista al ragazzo ed ai genitori.
Emergono tratti di fobie semplici : dall'età di 4 anni
fobia per il buio e dall'età di 12 anni per i ladri.
Quest'ultime si sono ridotte dopo aver effettuato due
anni di counseling psicologico.
Si rileva un disturbo d'ansia generalizzato e di
evitamento sociale.
67
LIVELLO ADATTIVO
Scale del comportamento adattivo Vineland (Vineland -II Adaptive
Behavior Scales(2005)
Il test consiste in un' intervista semistrutturata per la valutazione
delle prestazioni che consentono ad un individuo di rispondere
alle richieste di autonomia personale e di responsabilità sociale.
Si effettua l'intervista alla madre.
Si riportano i punteggi di età equivalente per le diverse scale
Scala Comunicazione : 9 anni e 7 mesi
Scala del vivere quotidiano: 9 anni e 11 mesi
Socializzazione: 9 anni e 5 mesi
Si specifica che le difficoltà di adattamento sociale sono
condizionate dall'area psicoaffettiva (disturbo di evitamento
sociale e ansia generalizzata).
68
ABILITA’ ACCADEMICHE SUPERIORI
Prova di lettura del brano : MT- Avanzate (Cornoldi, Pra Baldi,
Friso, 2010) classe II superiore. Richiesta d’intervento
immediato sia per Rapidità (T 314’’, p.g 4) e correttezza (errori
12).
- Prova di comprensione del brano MT- Avanzate (Cornoldi, Pra
Baldi, Friso, 2010) classe II superiore.
Brano A: p.g 7/10 prestazione sufficiente
Brano B: p.g. 6/10 prestazione: richiesta d’attenzione
Totale prova di comprensione : prestazione sufficiente.
- Prova di matematica MT- Avanzate (Cornoldi, Pra Baldi, Friso,
2010) classe II superiore. Inferiore alla norma Richiesta
d’intervento immediato (p.g 8/27)
69
Diagnosi
- Disturbo d'Ansia Generalizzato ed evitamento sociale
- Disturbo Specifico dell'Apprendimento Misto (dislessia,
discalculia, disgrafia)
Indicazioni Terapeutiche
• Intervento cognitivo-comportamentale con sostegno degli aspetti
psicologici.
70
Grazie