N. N. ISEBY.til:O Ali.A BLJ QIEC.A

Modulo di iscrizione
B1bl 1oteche Sud Ove5\ M ilano
FoxnAz10N E
~PER LEGGERE
...............
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lnf_orm~tlVa SUl t~attamento
dei dat i personali
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~_/ PERLEGGERE
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(Art. 13 O. Lgs. 196/2003)
Biblioteca di _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
i sensi dell'articolo 13 del D. Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 [Cod ice i n
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delle biblioteche e della Fonda zione, ai quali è conferito un apposito incarico, hanno facoltà di accedere all'archivio centrali zzato degli iscritti.
A
Co nome
Nome
Data di nascita
Sesso
Tel.
0 0
Cell.
e-mail
- - - - - - - - - - - - RESIDENZA
N.
Via
Comune
Ca
Prov.
- - - - - - - - -{Compilare
- - - se
DOMICILIO
diverso dalla r esidenza/
La titolarità del trattamento è in carico al Comune della biblioteca in cui
ha effettuato l'iscrizione e alla
N.
Via
Fondazione Per Leggere - Bibl ioteche Sud Ovest Mi lano
Codice fiscale 05326650966 - www.fondazionepe rleggere.it
Comune
Ca
Prov.
- - - - - - - - - ENTE DI APPARTENENZA - - - - - - - - Compilare nel cas o (·iscrizione venga fatta per conto di scuole. associazioni ecc.
TITOLO DI STUDIO
~ La urea
!compreso dottorato di ricercai
~ Diploma scuola media superiore
~ Licenza scuola media inferiore
m
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- Biblioteche Sud Ovest Milano e potrà essere anche affidata a terzi, i
quali si impegneranno al pieno r ispetto delle condizioni riportate nella
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presso la quale è iscritto.
(compreso attestato. scuole professionali)
PER GLI UTENTI MINORENNI
Licenza elementare
~ Nessun titolo di studio
Data .......... .. ...... ............. ...... .. ... ........... .... .. .......... .... .. .. .. .... .. .. .... .. .. .... .. .. .. .... .
CITTAD INANZA
!fil
Italiana
@I]
Altro
Firma del genitore o di chi esercita la patria potestà
/specificare} .. .. . ........... .. ... . ............. . . . ........ . ....... . .... . ... .... .. .. . ........... . ....... . .
DATI DEL GENITORE O DI CHI ESERCITA LA PATRIA POTESTÀ
ATTUALE OCCUPAZIONE
III]
Ud]
Ud]
IL41 I
IL42I
!fil
Nome .................... .... .............. .. ...... .......... .... ...................... ................ ....... ... .
Studenti
Pensionati
Cognome ................. ...... .......................................... .. .. .......... ...... .. .. ...... ....... .
Casalinghe
Indirizzo .... ... .. ..... ...... .... ........ .. .. ........ .... .. ............ .... .................. .... ........ .........
Prescolari
Disoccupati
Data di nascita ................ .... .............. .............. .......... ...... .............................. .
Imprenditori, liberi professionisti
IL61 I
Dirigenti, Funzionari, Quadri
IL62I
IL63 I
Impiegati
lill
fes. awocati. medici/
RICH IESTA DI CONS ENSO
I suoi dati potranno inoltre essere uti lizzati per l'invio, anche via posta
elettronica o SMS/M MS, di materiale promoz ionale e informativo relativo
a servizi ed attività dei Titolari e delle biblioteche, anche quando sono
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~ Altri lavoratori di pendenti
(es. operai. collaboratori familiari ecc.I
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Data
Firma
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/del genitore se minorenne/
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ISEBY.til:O Ali.A
BLJ QIEC.A - SJMZID
SERY8ID LLA LB.DQIEC
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Nuova iscrizione
Rilascio duplicato tessera
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1
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CRS o BARCODE
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Acconsento all'i nvio, anche via posta elettronica, da parte de l Ti tolare,
delle bib lioteche e dei Comuni della fondazione d i materi ale promozionale e infor ma tivo rela tivo a servizi e attività di detti 5oggetti anche
quando siano svol ti in collaborazione con terzi, e per l' invio di informazion i in ambito cult urale 5u temi di mio i nter e5se .
Data .... .. ... ...... ... ..... .. ...... .... .... ... .................. ..... ............ ...... .... ...... .......... .. .. ....
Firma ...... .. ........ ........ ............................. ... ..................... ...... .. .... .... .. ............ ..
(del geni/ore se minorenne}