Le problematiche urogenitali in Continuità Assistenziale 2014x

LE PROBLEMATICHE UROLOGICHE
IN CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
DOTTORE HO TANTO BRUCIORE
QUANDO URINO………
Il bruciore quando si urina (DISURIA)è il sintomo di una problematica al tratto
urogenitale. Può verificarsi sia nell’uomo che nella donna ed ha una certa
incidenza anche nei bambini. Può essere associato a dolore, a perdita di sangue
con le urine e solitamente è determinato da infezioni batteriche .
Le cause principali per cui si verificano le infezioni sono:
Rapporti intimi scorretti ovvero avere rapporti con partner diversi senza utilizzo
del preservativo.
Utilizzo di farmaci immunosoppressori o antibiotici, che hanno l’effetto di
diminuire la capacità del sistema immunitario di contrastare le infezioni.
Gravidanza, a causa delle modificazioni ormonali e dell’aumentata secrezione
vaginale.
Il sesso femminile è un fattore di rischio per l’insorgenza di infezioni urogenitali
perché l’uretra femminile è più corta di quella maschile.
Scarsa igiene personale come mancanza di asciugamani personali per l’igiene
intima.
Utilizzo di servizi igienici pubblici che spesso sono scarsamente disinfettati.
Utilizzo di creme depilatorie che possono provocare l’insorgenza di prurito nella
zona dell’inguine e favorire la comparsa di infiammazioni.
Detergenti intimi o deodoranti intimi troppo aggressivi.
Contaminazione ano – genitale, cioè comportamenti che favoriscono il
passaggio dei batteri dall’ano alla vescica. Un fattore di rischio in tal senso può
essere rappresentato dalle emorroidi.
Tutti questi fattori possono provocare la proliferazione batterica nel tratto
urogenitale e lo sviluppo di processi infiammatori ed infettivi.
UTI COMPLICATE (7)
Criteri di ospedalizzazione
_________________________________________________
Stato settico
Pielonefrite complicata
Quadro clinico instabile/problematico per patologie concomitanti
Mancata risposta alla terapia con presenza di sintomi sistemici dopo 3 giorni
Grave disidratazione
Il bruciore alle vie urinarie è un fastidioso sintomo che può rappresentare un
campanello di allarme per patologie serie o essere soltanto un disturbo associato
ad errati comportamenti. Può essere esso stesso un sintomo ma si può trovare in
associazione con altri sintomi diversi. Al bruciore durante la minzione possono
associarsi diversi altri sintomi che solitamente servono ad indirizzare verso la
diagnosi. I sintomi che accompagnano il bruciore variano in base all’età e al sesso
dei soggetti colpiti.
Nei neonati i sintomi di un problema al tratto urogenitale sono aspecifici e sono
rappresentati da problemi intestinali come vomito e diarrea che determinano
una mancata crescita, urine con odore poco gradevole,febbre, il bambino è
irritabile, e presenta arrossamenti nella zona dell’interno coscia.
Nel bambino i sintomi sono una via di mezzo tra l’adulto e il neonato, e abbiamo
bruciore e dolore alla minzione, febbre, dolore addominale o lombosacrale e
frequente stimolo ad urinare con comparsa di enuresi notturna. L’incidenza è
maggiore nelle bambine per una questione anatomica.
Negli adulti sono frequenti ematuria, cioè la perdita di sangue con le urine,
frequenza aumentata della minzione sia durante il giorno che durante la notte,
dolore addominale o lombosacrale, febbre, prurito inguinale, vulvo vaginale
nella donna e sul glande nell’uomo, difficoltà ad urinare ed emissione di piccole
quantità di urina, urina scura tendente al torbido, dolore alla minzione
specialmente al mattino.
L’incidenza è maggiore nelle donne rispetto che nell’uomo per una questione
anatomica, le donne infatti presentano un’uretra più corta rispetto a quella
dell’uomo e quindi è più facile che i batteri colonizzino il tratto urogenitale.
Agenti eziologici
Staph. saprophyticus
occasionalmente
●
Infezioni urinarie
associate a catetere
Infezioni urinarie
associate a catetere
• E’ l’infezione nosocomiale più frequente: fino al
40% di tutte le infezioni nosocomiali
• Il rischio di infezione urinaria in un portatore di
catetere è 3-8% al dì
• L’assenza di piuria di solito esclude un’infezione
urinaria
Infezioni urinarie
associate a catetere
• L’infezione urinaria sintomatica va trattata ( non la piuria o la
batteriuria asintomatica)
• I sintomi sono febbre, brividi, dolore al fianco, compromissione
generale in presenza di catetere; se il catetere è stato rimosso anche i
semplici disturbi locali come disuria e stranguria
• Nei paraplegici i disturbi possono essere anche solo aumento della
spasticità e dei riflessi autonomici
• Le urine maleodoranti o torbide in assenza di sintomi non vanno
trattate
• La profilassi antibiotica nel portatore di catetere non dovrebbe essere
fatta e neppure per la sostituzione o la rimozione del catetere
• Disinfettanti nella sacca di raccolta dell’urina non sono indicati
• La terapia empirica si basa pertanto sulla
suscettibilità antibiotica dell’Escherichia coli La
resistenza all’ampicillina/amoxicillina è >20%
• La resistenza all’amoxicillina/clavulanato e cefalo
di 2^ generazione è ancora < 10%
• La resistenza ai chinolonici è <10%
• La resistenza al cotrimoxazolo è >10% soprattutto
se è già stato usato nei 3-6 mesi precedenti
La terapia empirica è adeguata
quando si utilizza un antibiotico con resistenze <10%
In donne senza patologie di base con due o più sintomi tipici di IVU basse
(disuria/pollachiuria/urgenza) e in assenza di perdite e prurito vaginale, è
indicato il trattamento antibiotico empirico senza preventivo ricorso
all’urinocoltura
Per la terapia della cistite acuta non complicata non si dovrebbe ricorrere ai
fluorchinoloni.
In donne non in gravidanza, con normale funzionalità renale, che presentino i
sintomi di cistite acuta si raccomanda la terapia antibiotica per 3-5 giorni con
nitrofurantoina (50-100 mg quattro volte al giorno). Durante l’assunzione di
nitrofurantoina non devono essere presi agenti alcalinizzanti.
Per la terapia della cistite acuta non complicata la seconda opzione terapeutica
nelle donne che non possono assumere nitrofurantoina (donne con insufficienza
renale o con deficit di G6PD) è rappresentata da cotrimoxazolo (800 mg di
sulfametoxazolo e 160 mg di trimetoprim 2 volte al giorno per 3 giorni) o da
fosfomicina trometamolo monodose (3 g, alla sera).
Il trattamento della cistite acuta in donne in gravidanza dovrebbe essere iniziato
dopo avere raccolto il campione di urine per l’esame colturale e in attesa
dell’esito dell’esame stesso.
La terapia empirica orale si può effettuare con:
nitrofurantoina (evitare nel terzo trimestre),
amoxicillina associata ad acido clavulanico,
cotrimoxazolo (evitare nel primo trimestre),
cefalosporine di I o II generazione.
La terapia deve essere opportunamente modificata sulla base della risposta
clinica e coerentemente alle indicazioni dell’antibiogramma e deve essere
protratta per 7 giorni.
In uomini con sintomi di IVU, prima di iniziare la terapia antibiotica empirica si
raccomanda l’esecuzione di una urinocoltura. Se si verifica un secondo episodio
nell’arco di 12 mesi si raccomanda di valutare, tramite indagini strumentali, la
presenza di anomalie o malformazioni del tratto urinario.
In uomini con sintomi di IVU, nell’attesa del risultato della urinocoltura, si
raccomanda di iniziare un trattamento antibiotico con fluorchinoloni. Il
trattamento va protratto per due settimane.
Nel caso di soggeti anziani o trapiantati o in trattamento con cortisonici, è
preferibile scegliere una cefalosporina di II o III generazione, visto l’elevato
rischio di effetti collaterali derivante dall’assunzione di fluorchinoloni in queste
categorie di pazienti.
Il trattamento va poi corretto sulla base dell’antibiogramma.
In un paziente portatore di catetere con segni di IVU si raccomanda di
raccogliere le urine per urinocoltura e rimuovere il catetere se in sede da più di
sette giorni.
In caso i sintomi siano locali si possono attendere i risultati dell’urinocoltura
prima di iniziare la terapia antibiotica.
Se i sintomi sono sistemici oltre all’urinocoltura si raccomanda,laddove possibile,
di eseguire anche due emocolture e di iniziare subito una terapia antibiotica
empirica.
In caso di IVU in un paziente portatore di catetere che presenti esclusivamente
sintomi locali, la terapia antibiotica dovrebbe generalmente protrarsi per un
totale di 5-7 giorni; in presenza invece di sintomi di infezione sistemica la durata
della terapia dovrebbe essere compresa fra 10-14 giorni.
Si consiglia di inviare il paziente allo specialista nelle seguenti situazioni:
ematuria di qualunque tipo in pazienti di età ≥40 anni con IVU ricorrenti o
persistenti;
macroematuria associata a segni/sintomi di IVU in pazienti in cui l’infezione
non viene confermata.
Uomini con più di 50 anni con IVU acuta o ricorrente dovrebbero essere indagati
per la presenza di anomalie del tratto urinario o di nefrolitiasi.
DOTTORE QUANDO URINO FACCIO
SANGUE……..
Per ematuria si intende la presenza di sangue nelle urine.
La presenza di sangue è tale da vedersi ad occhio nudo, essendo
modificato il colore delle urine che può variare da “ lavatura di
carne “ a rosso vivo, rosso vinoso, marsala o coca cola.
L’EMISSIONE DI URINE MISTE A SANGUE TALORA ASSOCIATA A DOLORE
SOVRAPUBICO O URETERALE PROVOCA NOTEVOLE DISAGIO E
PREOCCUPAZIONE NEL PAZIENTE FINO A QUALCHE ANNO FA SI RECAVA
IMMEDIATAMENTE AL P.S. OGGI CHIEDE PIU’ SPESSO CONSIGLIO AL
SERVIZIO DI C.A.
Ematuria nell’adulto
Classificazione etiopatogenetica
Pseudoematuria
Ematuria medica
Ematuria urologica
L’ematuria è un sintomo e non una malattia
ed il suo inquadramento diagnostico non è
esclusivamente di pertinenza urologica
Pseudoematuria
Uretrorragia: Emissione di sangue dall’uretra
indipendentemente dalla minzione
Pigmenturie: Presenza nelle urine di pigmenti ematici
senza globuli rossi
Alimentare: Barbabietole, rabarbaro, fave, coloranti
alimentari
Farmacologica: Assunzione di analgesici, antiinfiammatori anticoagulanti, antiepilettici, antibiotici
Da sforzo fisico
Sanguinamento vaginale: Ciclo mestruale
FATTORI DA CONSIDERARE
• ETA’ - SESSO
• ANAMNESI (RECENTE INFEZIONE ALTE VIE RESPIRATORIE
– IPERTENSIONE ARTERIOSA – EDEMI)
• ANAMNESI FARMACOLOGICA
• FUMO
• PSEUDOEMATURIE
• BILIRUBINURIE
• CARATTERISTICHE
• SINTOMI ASSOCIATI (DISURIA – DOLORE LOMBARE)
INIZIALE
TERMINALE
TOTALE
provenienza uretro-prostatica
provenienza vescicale
provenienza renale
MACROEMATURIA
SINTOMATICA
ASINTOMATICA
I.V.U.
CALCOLOSI URINARIA
I.P.B.
TUMORI
CALCOLOSI URINARIA
TUMORI
Elementi importanti nella diagnostica delle ematurie
Modalità di insorgenza
Frequenza e durata
Varie tonalità di colore
Presenza di eventuali coaguli e loro forma
Rapporti con la fase minzionale (iniziale, terminale, totale)
Associazione con dolore e disturbi minzionali
Rapporto con posizione e movimento
TERAPIA
• La terapia varia in base alle caratteristiche
dell’ematuria ed ai sintomi associati.
• Farmacologica ( se presente febbre, dolore, etc..)
• Cateterismo vescicale in presenza di ematuria
massiva, frammista o meno a coaguli,
eventualmente con sonde specifiche
DOTTORE MIO PADRE E’ DA IERI CHE
NON URINA………….
La ritenzione urinaria acuta
• Per ritenzione di urina si intende l’impossibilità
allo svuotamento della vescica.
• E’ essenzialmente definibile come una sindrome
clinica anurica, talora preceduta da disuria
( pollachiuria, stranguria )
SINTOMATOLOGIA
La ritenzione acuta di urina si manifesta con :
• Mancata emissione di urina
• Senso di tensione ipogastrica
• Episodi parossistici di dolore ipogastrico
( può mancare nelle forme ad etiologia
neurologica )
• Obiettività ispettiva e/o palpatoria di globo
vescicale
• Iscuria paradossa
• Irrequietudine, malessere generale, sudorazione.
EZIOLOGIA
CAUSE UROGENITALI
• Ostruzione prostatica ( adenoma, neoplasia )
• Sclerosi del collo vescicale
• Stenosi uretrale
• Calcoli migrati
• Coaguli
CAUSE CHIRURGICHE
• Addome acuto
• Manovre endoscopiche
• Ritenzione post chirurgica
CAUSE NEUROLOGICHE
• Traumi midollari
• Traumi del bacino
• Dopo puntura lombare
CAUSE IATROGENE
• Farmaci :
• Anticolinergici ( atropina, butilscopolamina, etc…)
• Antiparkinsoniani
• Tranquillanti maggiori ( derivati triciclici e simili )
CAUSE SCATENANTI
• Eccessiva ingestione di alimenti e/o
bevande
• Prolungato stazionamento in posizione
seduta con congestione ematica
• ( automobile, bicicletta,etc…)
• Strapazzi di ordine sessuale
TERAPIA
Cateterismo vescicale
Terapia farmacologica
Ospedalizzazione
DOTTORE A MIO FIGLIO FA MALE UN
TESTICOLO/HA UN TESTICOLO GONFIO
E’ un insieme di quadri clinici che hanno la stessa
sintomatologia caratterizzata da :
•
•
•
•
Dolore scrotale
Tumefazione
Flogosi
Irradiazione dei sintomi suddetti alle regioni
vicine
• Lo scroto acuto è la seconda causa di urgenza
chirurgica in età pediatrica dopo l’addome acuto.
• Anche se non rappresenta un rischio per la vita
del paziente, può avere conseguenze negative
per le gonadi e per la fertilità futura.
SCROTO ACUTO
QUANDO SI VERIFICA DOLORE E/O AUMENTO
IMPROVVISO DEL VOLUME DELLO SCROTO
POSSONO VERIFICARSI NUMEROSE ENTITA’
CLINICHE
TRA QUESTE LA TORSIONE DEL FUNICOLO
RAPPRESENTA QUELLA CON MAGGIORI
PROBLEMATICHE
DIAGNOSTICO-TERAPEUTICHE
E MEDICO-LEGALI
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TORSIONE DEL FUNICOLO
• TORSIONE DELL’APPENDIX TESTIS
• EPIDIDIMITE – ORCHITE
• TRAUMA SCROTALE
• TUMORI AD ESORDIO CLINICO ACUTO
• ERNIA (BAMBINO)
• IDROCELE (BAMBINO)
• VARICOCELE
• COLICA RENALE
FATTORI DA CONSIDERARE
• ETA’
• CARATTERISTICHE DEL DOLORE
• TESTICOLO PRAETERMOBILE
• IPERPIRESSIA
• (IL BAMBINO PUO’ MINIMIZZARE I SINTOMI)
OBIETTIVITA’
• ESAME DELLO SCROTO – BILATERALMENTE
(discrepanza di volume, grado di turgore,
eritema, inspessimento cutaneo e grado
di durezza della cute)
• UN TESTICOLO IN POSIZIONE ELEVATA
ED ORIZZONTALE PUO’ SUGGERIRE
LA TORSIONE
INSORGENZA E CARATTERISTICHE DEI SINTOMI
OBIETTIVITA’
ESORDIO IMPROVVISO
OBIETTIVITA’ SOSPETTA
ALTA PROBABILITA’
DI TORSIONE
INVIO AL PS URGENTE
ESORDIO GRADUALE
OBIETTIVITA’ NEGATIVA
BASSA PROBABILITA’
DI TORSIONE
(MMG)-UROLOGO PER CONSULENZA
Esame obiettivo dello scroto
Ispezione della pelle scrotale e del perineo:
-intertrigine, foruncoli, cisti sebacee, gangrena
Palpazione tra le dita del condotto deferente:
-flogosi, TBC, atresia
Ispezione e palpazione in posizione eretta del funicolo
spermatico:
-varicocele
Esame obiettivo del testicolo e dell’ epididimo
Palpazione bimanuale:
-ectopia, criptoorchidismo (palpazione assente)
-atrofia (dimensioni ridotte del didimo, consistenza di solito aumentata)
-idrocele, spermatocele (indolente, consistenza elastica,
transilluminabile)
-neoplasie (indolente, da sopettare per ogni tumefazione del didimo,
non transilluminabile)
-flogosi acute (dolente, spesso non distinguibile didimo ed epididimo,
associato a sintomi generali)
flogosi croniche (tumefazioni indolenti dell’ epididimo)
La torsione del testicolo
• L’ 80.8 % delle torsioni avviene entro i 24 anni
di età, la metà di queste entro i 14 anni.
• Ogni anno nel Regno Unito vengono asportati
per torsione 2.000 testicoli.
• Negli USA la torsione del testicolo rappresenta
una delle più frequenti cause di controversia
legale.
legale
• E’ rappresentata dalla torsione, completa o
incompleta, del funicolo spermatico lungo il proprio
asse, con blocco del ritorno venoso seguito da
edema e, successivamente,dalla perdita del flusso
arterioso.
• La torsione completa può provocare danni ai tubuli
seminiferi già entro 1-2 ore e, dopo 6 ore, il
testicolo può perdere la sua vitalità.
• Il testicolo può andare incontro a torsione e
detorsione spontanea.
• Esiste una predisposizione alla torsione
dovuta ad anomalie nel sistema di fissazione
del testicolo ( vaginale, gubernaculum testis,
funicolo lungo, testicoli “in ascensore”, etc..)
• Spesso la torsione vera e propria è preceduta
da episodi di subtorsione.
• L’attività fisica e sessuale possono essere
fattori scatenanti la crisi di torsione.
SEGNI E SINTOMI
• Esordio brusco con dolore all’emiscroto irradiato lungo
il canale inguinale omolaterale ed all’addome.
• Risalita del testicolo che si presenta di consistenza
aumentata.
• Orizzontalizzazione del testicolo.
• Nausea e vomito.
• Spesso deambulazione difficoltosa.
• Agitazione e, talvolta, febbre.
• Lo scroto acuto riveste carattere di urgenza ed
impone l’intervento esplorativo al fine di
scongiurare o limitare possibili danni alle gonadi.
• L’esplorazione chirurgica ( in genere bilaterale)
permette inoltre di effettuare l’asportazione di
eventuali appendici e/o di trattare altre patologie
esistenti, di effettuare l’orchidopessi prevenendo
così future crisi di torsione.
• La detorsione manuale non garantisce la
risoluzione della patologia.
GRAZIE DELL’ ATTENZIONE