Tiziana Frusca - La Società Italiana di Neonatologia

Il monitoraggio cardiotocografico in sala
parto: cosa deve sapere il neonatologo?
Tiziana Frusca
UO Medicina Materno Fetale
Università degli studi di Brescia
[email protected]
Outline della relazione
• La cardiotocografia in diverse condizioni della
gravidanza
• la cardiotocografia è un test identificativo di
ipossia o acidosi fetale?
• Esistono altri test che aumentano la specificità
del test?
• Alcune condizioni non prevedibili e urgenti che
dobbiamo affrontare insieme
• Cosa il neonatologo dovrebbe sapere… oltre la
cardiotocografia
Classificazione delle caratteristiche del
fetal heart rate (FHR)
A cosa ci riferiamo quando parliamo di CTG?
• CTG fuori travaglio: non stress test
– CTG con lettura visuale vs CTG
computerizzata
• CTG in travaglio
• CTG nel periodo espulsivo
Non stress test
Classificazione dei tracciati
cardiotocografici
CTG in travaglio normale
CTG in travaglio anormale / patologico
CTGin travaglio sospetta/dubbia
Tracciato sospetto/dubbio ( tipo 2)
• un tracciato dubbio è correlato con acidosi
fetale in una percentuale molto variabile dei
casi in rapporto a
– Presenza o assenza di variabilità a breve termine
– Durata e la severità delle decelerazioni variabili
– Durata del tracciato dubbio
– Caratteristiche del tracciato precedente
– Condizioni fetali prima del travaglio
• Di fronte ad un tracciato peggiorativo l
elemento cruciale è il tempo previsto per
l’espletamento del parto
Importanza di conoscere le condizioni
di ossigenazione fetale precedenti
• Se presenza di decelerazioni ripetitive per periodi
di 1 ora, BE scendeva di circa
• 1 mmol/l ogni 30 minuti
• Feti con ipossia intraparto che dava esito ad
asfissia: riduzione di
• 1 mmol/L ogni 6 minuti
• Feti con asfissia severa : riduzione di
• 1 mmol/l ogni 3 minuti
Importanza del fattore tempo nell
espletamento del parto
The time taken for acidosis to develop in 50% of infants is:
Reduced variability =185 min
Variable decelerations = 145 min
Late decelerations =115 min
N= 121
GA > 37 weeks
Scalp pH
Am J Obstet Gynecol. 1982 Sep 1;144(1):55-60
The validity of fetal heart rate monitoring during the second stage of labor
Piquard, Obstet Gynecol 72;746,1988
-
Tipo 0: frequenza cardiaca stabile
-
Tipo 1: decelerazioni ad ogni
contrazione con mantenimento di una
normale linea di base tra le contrazioni
-
Tipo 2a: calo della baseline tra 90-120
bpm con decelerazioni durante la
contrazione
-
Tipo 2b:calo della baseline < 90 bpm
con frequenti diminuzioni della variabilità
-
Tipo 3: severa diminuzione della
baseline associta a marcate
accelerazioni durante le contrazioni
-
Tipo 4: calo della baseline < 90 bpm ma
che si verifica tardivamente,
praticamente alla fine del travaglio.
La cardiotocografia nel periodo espulsivo
La CTG viene utilizzata nel monitoraggio di circa
l’ 80% dei travagli
La CTG in travaglio, al di fuori di condizioni di
rischio, viene contestata in quanto:
• Aumento dei tagli cesarei e dei parti strumentali
• Non riduzione della mortalità perinatale e delle
paralisi cerebrali
• Unico outcome significativamente migliorato:
Riduzione di convulsioni neonatali
Alfirevic Z Cochrane Library 2006
Perchè nonostante il monitoraggio elettronico del
travaglio gli esiti neonatali non sono migliorati?
1. Non corretta interpretazione dei tracciati
2. Non corretta identificazione del quadro
clinico
3. Ritardo nel compiere scelte appropriate
4. Scarsa comunicazione tra i membri della
equipe e difficolta organizzative
Five experienced obstetricians practising in different maternity hospitals were asked to
analyse the 40 tracings individually, according to the International Federation of
Gynaecology and Obstetrics guidelines. In a first round, clinicians were given no
information on neonatal outcome. In a second round, carried out 2 months later,
clinicians were asked to analyse the same tracings, but the order was randomly altered
and information on the newborn’s arterial pH was provided. Clinicians were not informed
of the purpose of the study or whether the tracings were the same.
Conclusions A knowledge of adverse neonatal outcome leads to
a more severe classification of the intrapartum CTG, which
derives mainly from the evaluation of decelerations and
variability.
Quali altri metodi potrebbero consentire
una minore variabilità nella
interpretazione del tracciato e una piu
corretta diagnosi di acidosi fetale ?
• pH sullo scalpo fetale
• STAN
• Analisi computerizzata della CTG in travaglio
(PeriCalm, USA-Guardian,UK-Omniview-Sis Porto-Portogallo
Fetal scalp blood sampling
REVIEW ARTICLE
Fetal monitoring with computerised ST analysis during labor: a systematic review
and meta-analysis
ANETTE SALMELIN1, © 2012 The Authors Acta Obstetricia et Gynecologica
Scandinavica© 2012
Conclusions: There is not enough scientific evidence to conclude that
computerised ST analysis reduces the incidence of metabolic acidosis.
Cesarean sections and instrumental vaginal deliveries due to fetal distress
or other indications are the same regardless of method, but STAN®
reduces the number of instances where scalp blood sampling is required.
Una CTG patologica è sempre
indicativa della necessità di un TC?
• Prognosi sul parto
– Tempi di espletamento dl TC urgente ( 30 minuti?...)
– Facilità chirurgica e tempistica di esecuzione di un
taglio cesareo
– Parita e caratteristiche della gestante
– Fattori di rischio
– Possibilità di eseguire una diagnosi:
• perché questa CTG è così?
– Possibilità di manovre di “intrauterine resuscitation”
intrauterine resuscitation
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
maternal oxygen administration
blood or packed red blood cell administration
increasing intravenous hydration
position changes
discontinuing or decreasing oxytocin
administration of tocolytics
modification of maternal pushing efforts
amnioinfusion
Alcune condizioni acute e rare…..
–La tachisistolia- ruolo della rianimazione
endouterina
–La bradicardia fetale severa la regola del 9
–La tachicardia fetale persistente-
Tachisistolia
Prom a termine - Induzione con prostaglandine
DISCONTINUING OR DECREASING OXYTOCIN
DEFINITIONS: >5 contractions in 10 minutes,
individual contractions lasting longer than 2
minutes, contractions of normal duration within
1 minute of each other
temporary cessation of uterine blood flow, and
thus oxygen delivery to the intervillous space.
Suggested Interventions
for Excessive Uterine Activity
• Maternal repositioning
• An IV fluid bolus of 500mL of lactated
Ringersolution
• Removal of prostaglandin E2 insert
• Decrease in oxytocin rate
• Discontinuation of oxytocin
• Careful evaluation to rule out placental
abruption
• Administration of a tocolytic agent
pH drops 0.01 evry 1 min…. Steeper
if abnormal trace prior the
bradycardia
Prolonged Bradycardia (<80bpm for > 3 min)
3-6-9-12 minutes rule
• Exclude abruption, cord prolapse, scar rupture
– 3 min – decision
• Examine the clinical situation – IUGR, TMS with
scanty fluid, IU infection, Post term &
oligohydramnios, bleeding – 6min
• Check FHR prior to bradycardia – suspicious or
abnormal – 6 min
• Low risk – No recovery by 9 min > decision for
CS > To OT by 12 min > Delivery by 15 min
• In OT – Check FHR – if recovered – review
clinical situation and decide
Pattern sinusoidale
h 14:20 TC D’EMERGENZA
Neonato 1890 gr
Apgar 1’= 3 intubato
Hb 2,9 Ht 9 %
TRASFUSIONE 55 cc GR concentrati:
Test di KLEIHAUER:
HbF 7% (v.n. < 1)
La medesima CTG in condizioni diverse….
• Epoca gestazionale
• Crescita fetale
Può il neonatologo accontentarsi di conoscere
epoca gestazionale e crescita fetale?
Se feto con crescita non adeguata
(IUGR/SGA)
Increased impedance in the umbilical arteries becomes
evident only when at least 60% of the placental vascular
bed is obliterated
Normal
AEDF
Giles WB, Br J Obstet Gynaecol 1985;92:31–8
Biophysical prophyle
MCA Doppler
Uterine artery Doppler
Growth
Restriction
Computerized CTG
Umbilical artery
Doppler
Ductus venosus
Dotto venoso
Adattamento
emodinamico
fetale alla ipossia
Arteria cerebrale media
Se feto pretermine
• Induzione della maturazione polmonare
• Indici infiammatori positivi (PCR VES GB)
• Corioamnionite
Gravidanza gemellare
• Corionicità
• se monocoriale
– TTTS 15%
TTTS
Stadio I-II
Stadio III
Stadio IV
TAPS?
Importanza di usare lo
stesso linguaggio
TAKE HOME MESSAGES
• La CTG in periodo dilatante presenta caratteristiche diverse dal
periodo espulsivo
• La interpretazione della cardiotocografia è di per sé difficile ed
estremamente soggettiva, con ampia variabilita di definizione
inter e intraoperatore (capaci tutti di dire, dopo, che la CTG era
patologica..)
• Non vi è consenso sull’ uso routinario di altre metodiche per
valutare la possibile acidosi fetale
• La definizione di una CTG dubbia (spesso viene utilizzato il termine
non rassicurante) o patologica non rappresenta una diagnosi e
non indica sempre la necessita di un TC
TAKE HOME MESSAGES
• Il neonatologo deve essere informato di quale si pensa sia la
diagnosi etiologica del tracciato patologico (es.anemia)
• È buona pratica clinica eseguire routinariamente la
determinazione di pH e BE o lattati sul cordone dopo il parto
• Il neonatologo deve essere informato delle condizioni fetali
prima del travaglio
• L’ostetrico deve essere informato delle condizioni del neonato
e della sua gestione clinica
• Può il neonatologo accontentarsi di conoscere CTG epoca
gestazionale e crescita fetale?
• Può l’ostetrico accontentarsi si sapere se il neonato è vivo?
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Survey in 91 unità neonatali intensive italiane (Trevisanuto et al., 2007):
47,3% effettuano di routine incontri formali di discussione tra
professionisti dell’ostetricia e della neonatologia
47,3% effettuano incontri formali tra neonatologo e genitori nei casi di
aumentato rischio di parto pre-termine.
“Close collaboration between these 2 specialties is essential
to promote seamless care across the perinatal continuum
and ensure the health of both mother and infant”
(Brown et al., 2003; Ohlinger et al., 2003; 2006; Zabari et al., 2006)
Cochrane Effective Practice and Organization of Care Group:
- InterProfessional Education IPE interventions
- Practice based IPC interventions
(Zwarenstein et al., Cochrane Database 2007; 2009)
“ Multidisciplinary team discussions improve decision-making
management of unborn infants with serious congenital anomalies”
(Bijma et al., 2007)
about
Progetto P.O.N.T.E.-Ne.Os.
Promuovere l’Organizzazione del Network Tra le
Equipe di NEonatologia ed OStetricia