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Relazione Medico Legale sul caso Signora CM in DC 1. Inquadramento clinico La paziente in oggetto venne ricoverata il 17/10/2013 presso l’Ospedale di L per iniziale travaglio di parto in primi gravida alla 37° settimana + 5 giorni, con IUGR asimmetrico e, poiché vi era anche un tracciato CTG non rassicurante e liquido amniotico tinto di meconio, si è proceduto correttamente all’effettuazione del Taglio Cesareo il giorno successivo 18/10/2013, con la nascita di un feto di sesso maschile del peso di gr. 2492, con Apgar 1 a 1’ , 3 a 5’ e 5 a 10’, trasferito alla TIN per asfissia grave. Dall’esame istologico della placenta (corionangiosi con infarti e tortuosità dei vasi cordonali) si evince che vi era uno stato di lieve insufficienza placentare che però si era manifestato non precocemente. Infatti dagli esami ecografici prenatali (effettuati sistematicamente e metodicamente con apparecchiatura di alta fascia e competenza elevata dell’operatore) a partire dal primo del 23/04/13 alla 12° settimana sino al quarto del 28/06/13 (ECOGRAFIA MORFOLOGICA), non si evincono segni precoci di IUGR (ritardo di crescita intrauterina). Soltanto nell’ecografia del 24/09/13 alla 34° settimana segnalava una CA corrispondente alla 32° sett. + 5 gg. con una CC corrispondente alla 34° sett. + 5 gg., con un peso presunto di 2172 gr., in presenza di liquido amniotico normale; il dato di iniziale IUGR asimmetrico veniva sottovalutato e si consigliava di ripetere l’esame soltanto dopo 5 settimane (cioè alla 39° settimana) senza suggerire un monitoraggio settimanale con Doppler Fetale. Infatti poi la paziente dopo 3 settimane veniva ricoverata per iniziale travaglio di parto alle ore 23 del 17/10/13 e veniva sottoposta a Taglio Cesareo il giorno dopo per sofferenza fetale con alterazioni CTG “non rassicuranti”, oligoamnios e IUGR asimmetrico. Il piccolo DCA, nato con Apgar 1 a 1’, 3 a 5’ e 5 a 10’ con il peso di 2492, viene trasferito all’U.O. di Neonatologia dello stesso Ospedale e dimesso con diagnosi di: Encefalopatia Ipossico-Ischemica di grado moderato-severo. Viene successivamente ricoverato l’11/04/2014 presso l’Ospedale BG per l’aggravarsi del quadro clinico e dimesso il 02/07/14 con la diagnosi di Encefalopatia Ipossico Ischemica, portatore di tracheotomia e PEG. 2. Considerazioni ed epicrisi La Consensus Conference “Education and debite” pubblicata da una task force di 49 centri di 7 paesi, sul BMJ Vol 319 del 16 oct 1999, al fine di definire un evento ipossico acuto intrapartum ha preso in considerazione dei Criteri Essenziali (1) e dei Criteri che insieme indicano un inizio intrapartum ma che non sono di per se stessi specifici (2). 1. Criteri Essenziali Evidenza di un’acidosi metabolica in prelievi di sangue fetale intrapartum, nelle arterie del cordone ombelicale o del neonato alla nascita (pH < a 7 e base-deficit > a 12 mmol/l). Inizio precoce di encefalopatia neonatale grave o moderata in neonati di età gestazionale superiore a 34 settimane. Paralisi cerebrale di tipo quadriplegico spastico o discinetico. 2. Criteri che insieme indicano un inizio intrapartum ma che non sono di per sé specifici Un evento (segnale) sentinella ipossico prima o durante il travaglio di parto. Un improvviso, rapido e perdurante deterioramento del quadro della FHR solitamente dopo l’evento sentinella ipossico, quando il quadro era precedentemente normale. Apgar-score di 0-6 per più di 5 min’ Segni precoci di interessamento multisistemico Segni precoci di un’anomalia cerebrale acuta nella diagnostica per immagini. Inoltre la Consensus Conference nel tentativo di definire una relazione causale tra Acute Intrapartum Events e Cerebral Palsy, parla anche di altri Segni con un minore valore predittivo, ed esprime alcune “Recommendations and Questions”. In considerazione dell’anamnesi ostetrica, che non segnala la comparsa di IUGR asimmetrica, ma soltanto una discordanza di 2 settimane tra CC/CA (a cui non è stato data importanza prognostica), senza il ricorso ad accertamenti più approfonditi (Ecodoppler fetale e/o follow-up ecografico e biofisico fetale settimanale), pur in presenza di una valutazione istologica della placenta e del cordone ombelicale, a seguito di quanto suesposto, possiamo esprimere le seguenti considerazioni conclusive. Se è vero che approssimativamente il 70% delle encefalopatie neonatali sono un evento secondario che segue altri eventi che insorgono prima del travaglio, è altresì dimostrato che l’incidenza totale dell’encefalopatia neonatale attribuibile alla ipossia intrapartum, in assenza di qualunque altra anomalia preconcepimento e antepartum, è stimata essere di 1,6 su 10.000. Va inoltre ancora sottolineato che l’HIE (Hypoxic Intrapartum Event) è solo un sottotipo della encefalopatia neonatale; altri sottotipi comprendono quelli derivanti da infarto prenatale, infezione, malformazione cerebrale, malattie genetiche e molte altre patologie. L’analisi dei criteri che definiscono un evento acuto intrapartum come sufficiente a causare la paralisi cerebrale (Criteri Essenziali e Criteri che suggeriscono una tempistica intrapartum), assieme all’assenza di malformazioni cerebrali …. etc., ci porterebbe ad ipotizzare che nel caso in oggetto l’evento ipossico acuto fetale, che ha causato la encefalopatia ipossico-ischemica, sia verisimile che possa essersi prodotto almeno per un 50% per cause intrapartum. La lieve IUGR tardiva, infatti, non fa pensare ad una sofferenza fetale cronica da insufficienza placentare grave: purtroppo mancano esami ecografici seriati colorDoppler sui vasi fetali e sulle art. uterine e la documentazione anatomo-patologica della placenta e/o del cordone ombelicale non aiutano molto. Si segnala una incomprensibile assenza di un accurato follow-up ecografico seriato settimanale, raccomandato dalla buona pratica NICE dopo il rilievo della seppur lieve IUGR asimmetrica alla 34° settimana, di una necessaria valutazione flussi metrica feto-placentare e di un adeguato monitoraggio biofisico CTG antepartale. Un’accurata valutazione settimanale dell’accrescimento fetale dalla 34° settimana, accompagnato dagli accertamenti Doppler e CTG antepartum, avrebbero permesso ai clinici di intervenire con un timing del parto diverso ed un outcome fetale verosimilmente migliore. Da un punto di vista medico-legale possiamo considerare reale ed equo attribuire una responsabilità del management peri-intrapartum dell’evento ipossico acuto in oggetto ben oltre il 50%. Dr. DD Dicembre 2015