richiesta di attivazione pasto caldo a domicilio

Al Presidente
dell’Unione di Comuni
“Verona Est”
Piazzale Trento, 2
37030 COLOGNOLA AI COLLI
RICHIESTA DI ATTIVAZIONE PASTO CALDO A DOMICILIO
Il/La sottoscritto/a
Cognome ____________________________ Nome ________________________________
Nato/a ________________________________ il __________________________________
Residente a _____________________________ in via _______________________ n. _____
Tel. __________________________ domicilio ____________________________________
CHIEDE
Di poter fruire del servizio Pasti Caldi a domicilio a decorrere dal ____/____/_______
Per i seguenti giorni settimanali:  7
 6 (eccetto il __________)
pasto doppio
 a proprio favore
 _____________
pasto singolo
 a favore di:
Cognome ____________________________ Nome ________________________________
Nato/a ________________________________ il __________________________________
Residente a _____________________________ in via _______________________ n. _____
Tel. __________________________ domicilio ____________________________________
FIRMA DEL RICHIEDENTE
………………………………
Lì, ______________________
SCHEDA SANITARIA
(da compilare a cura del medico curante)
Cognome e nome del richiedente ……………………………………………………………..
ULSS N. …… DISTRETTO N …….. N. LIBRETTO SANITARIO ………………………..
MEDICO CURANTE: Cognome e nome ……………………………………………………..
Recapito telefonico ……………………………..
PATOLOGIA/E: ………………………………………………………………………….......
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
TERAPIA IN CORSO: ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
TIPO DI DIETA INDICATA ………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Kg peso …………. Altezza …………………… Kcal previste ………………………
Proteine (gr/kg peso corporeo) ………………… Altro ……………………………………….
ALLERGIE A FARMACI E/O ALIMENTI: ………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………
MASTICAZIONE:
 buona
 sufficiente
AUTOSUFFICIENZA dal punto di vista psico-fisico: 


 insufficiente
completa
parziale
assente
ALTRO DA SEGNALARE: ………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO
Lì, ……………………….
…………………………………….
PASTI CALDI A DOMICILIO
GESTIONE DEL SERVIZIO E
PROCEDURA PER LA RICHIESTA
-
La richiesta va presentata all’assistente sociale del comune di residenza dall’interessato o
da colui che ne esercita legalmente la tutela o da un parente e/o affine o da persona con
legame affettivo.
-
Il modulo deve essere compilato in ogni sua parte (dati anagrafici della persona che
usufruisce del pasto, quelli della persona che si impegna al pagamento e scheda
sanitaria).
-
Allegare al modulo eventuali diete speciali di cui il soggetto necessita, la Casa di Riposo
declina infatti ogni responsabilità civile e penale per le possibili conseguenze di
un’alimentazione scorretta, nel caso non siano state opportunamente segnalate le
problematiche personali esistenti;
-
I pasti caldi sono preparati dalla casa di riposo Fondazione Monsignor Alessandro
Marangoni di Colognola ai Colli;
-
Il costo del Pasto a domicilio è a carico dell’interessato o a carico di chi presenta la
richiesta.
-
La consegna del Pasto Caldo è a cura e a carico dell’Unione di Comuni Verona Est.
-
La sospensione temporanea o definitiva del servizio dovrà essere sempre comunicata
all’Unione di Comuni Verona Est dal lunedì al venerdì durante l’orario d’ufficio.
TUTELA DELLA PRIVACY (D. Lgs. 196/2003)
Il sottoscritto/la sottoscritta ______________________________________________________
Dichiara di aver liberamente preso atto che i propri dati saranno utilizzati per la gestione del
servizio pasti caldi a domicilio e che gli è riconosciuto il diritto di conoscere, cancellare,
rettificare, aggiornare, integrare ed opporsi al trattamento dei dati stessi nonché gli altri diritti
riconosciuti dal decreto legislativo 196/2003.
Di conseguenza autorizza l’Unione di Comuni Verona Est al trattamento dei dati personali ed
alla comunicazione dei medesimi ai fini istituzionali dell’Ente ad altri enti pubblici, alle case di
riposo “Fraternitas” e “Baldo Sprea”, nonché alle associazioni e cooperative che collaborano per
la consegna del pasto.
Data _________________________
Firma _______________________________