DOMAI\DA DI ISCRIZIONE AI PERCORSI DI PRIMO LIVELLO l

Centro Provinciale Istruzione Adulti {C.PJ,A.)
CATANTA 2
C.F. 920327 60875 - Codice meccanografico: CTMM151004
Sede amministrativa: Via Trieste,22 - 95014 Giarre (CT)
tel.095 6136545
p.e,o.: ctmm1"51"[email protected]
- p.e.c.: ctmm1"[email protected]
MODULO A
DOMAI\DA DI ISCRIZIONE AI PERCORSI DI PRIMO LIVELLO
.Àl Dirigente scolastico del Centro per
I
I'Istruzione degli Adulti - CPIA Catania2
MF
sottoscritt
(cognome e nome)
(sesso)
codice fiscale
CI{IEDE L'ISCRIZIONE
per I'anno scolastico
20
- 20
al percorso di primo livello
E
Primo periodo didattico
I
Secondo periodo didattico
presso
n
I
il punto di etogazione:
I
E
Acireale
Biancavilla
Giarre
Misterbianco
T
T
Paternò
San Giovanni La Punta
ESPRIME LA SEGUENTE PREFERENZA
(subordinata alla disponibilità di organico)
l
seconda lingua comunitaria (indicare la lingua comunitaria:
T
inglese poteruiato
potenziamento dell'insegnamento della lingua italiana (per adulti con cittadin anzanonitaliana)
CHIEDE
(ai fini della stipula del PATTO FORMATIVO INDIVIDUALE)
il riconoscimento dei crediti, riservandosi di allegare la eventuale relativa documentazione.
In base alle norme sullo snellimento dell'affività amministrativa, consapevole delle responsabilità
cui
va incontro in caso di dichiarazione non corrispondente al vero,
DICHIARA DI
essere
nat-
a
(luogo di nascita)
(data di nascita)
essere ciuadin
(cittad inanza)
anno di arrivo in Italia (se straniero)
essere residente a
(comune e provincia di reside nza)
in via
It.
_
cap
_
cap
telefono res idenza
cellulare
email
@
domicilio (se diverso dalla reside nza)
(comune e provincia di domicili o)
in via
n.
telefono domicilio
essere già in possesso del
titolo conclusivo del primo ciclo: SI (allegare documentazione) NO
N'B' I cittadini non appaÉenenti aIIUE devono produrre copia del permesso di soggiorno o della richiesta.
lavorativa
n Ahro
E Casalingo/a
n Detenuto/a
! In cerca di nuova occupazione
I In cerca di prima occupazione
- Lavoratore autonomo
n Occupato/a alle dipendenze
I Pensionatola
I Studente
condizione
scolarità pregressa e scuola/cprA di provenienza
D Altro
I
n
!
!
I
!
f
Diploma di scuola superiore
Laurea
Liceruaelementare
Liceruamedia
Nessun
titolo
Scuola o
CplA di provenienza:
Anni di scolarita pregressa:
Sei
iscritto presso un altro CPIA, scuola superiore o centro di formazione professionale?
INo
I Sì Quale ?
F irma
di autocertifi cazione
(Leggi 1511968, 12711997, l3ll1998; DPR 455/2000)
Il sottoscritto, presa visione dell'informativa resa dalla scuola ai sensi dell'articolo 13 del decreto
legislativo 19712003, dichiara di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti
nella presente autocertificazione esclusivamente nell'ambito e per i fini istituzionali propri della
Pubblica Amministrazione (Decreto legislativo30.6.2003,n.l96 e Regolamento ministeriale
7.12.2006, n.305)
Data
Firma
Solo per i minori di 18 anni
illla sottosc rittola
natola a
domicilio
telefono
in qualità di genitore/tutore del/della corsista
AUTORIZZA
- I'uscita da scuola deVdella proprio/a figliola, in maniera autonoma sollevando la scuola da ogni
tipo di responsabilità perché ritiene iVla minore sufficientemente maturo/a per poter affrontare
autonomamente il percorso da scuola a casa;
- I'entrata posticipata e/o I'uscita anticipata dalle lezioni in caso di giustificata assenza del
docente, senza possibilità di sostituzione, o in seguito a eventi improwisi che dovessere verificarsi
prima del termine delle lezioni;
- la partecipazione deVdella proprio/a figliolaad uscite didattiche.
Firma del genitore/tutore per il minore
Firma congiunta se i genitori sono divorziati o separati; altrimenti, a firma dell'affidatario, il quale
si obbliga a comunicare alla scuola eventuali variazioni dell'affido. I genitori dichiarano se
concordano che la scuola effettui le comunicazioni più rilevanti, tra cui quelle sulla valutazione, a
entrambi i genitori o soltanto all'affidatario.
N.B.I dati rilasciati sono fiilimati dalla istituzione scolastica nel rispetto delle norme sulla
privacy, di cui al Regolamento definito con Decreto Ministeriale 7 dicembre 2006, n.305