Shock settico, quali strategie nel DEA

Dipartimento di Emergenza
Azienda Sanitaria Salerno
P.O. “S. Luca” - VALLO DELLA LUCANIA
IMPARARE ……. DALL’EVIDENZA ………. DALL’ERRORE
VENERDI’ 10 DICEMBRE 2010
SHOCK SETTICO:
QUALI STRATEGIE NEL DEA
Dal punto di vista infermieristico
Antonio Tomei
– CPS Coordinatore Dipartimento di Emergenza exASL SA/3 -
1
Quale ruolo riveste?
Cosa fa?
Assistenza o osservazione
2
SHOCK SETTICO
3
Sepsis-related Organ Failure Assessment (SOFA) score
(Vincent J-L, Int Care Med 1996)
4
E’ NECESSARIO UN
INFERMIERE CON
COMPETENZE AVANZATE
L’infermiere svolge un ruolo fondamentale nella pratica
assistenziale quotidiana, in particolar modo nel tempestivo
riconoscimento dei segni e sintomi di sepsi e sindromi correlate,
attraverso un attento e continuo monitoraggio delle funzioni vitali
della persona assistita..
5
VALUTAZIONE E MONITORAGGIO DELLE FUNZIONI
VITALI: COINVOLGIMENTO DELL’INFERMIERE
Gli
organi
e
principalmente
nella
sepsi
apparati
interessati
e
sindromi
correlate sono:
sistema
nervoso
centrale,
rene,
sistema
polmone,
cardio-circolatorio, apparato
digerente,
aspetto
emo-
coagulativo.
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SISTEMA NERVOSO CENTRALE (SNC)
Nella sepsi il livello di coscienza è spesso alterato.
La confusione acuta è frequente nel paziente
anziano con sepsi da Gram-negativi o nel
paziente con danno neurologico preesistente. I
criteri diagnostici e le cause di confusione
acuta (presente da meno di sette giorni) da
considerare nella diagnosi differenziale sono:
1. variazione acuta del livello di coscienza e
sue successive fluttuazioni
2. difficoltà a focalizzare l’attenzione
3. ideazione disorganizzata e incoerente
4. alterato livello di coscienza: Vigilante,
Letargico, Stuporoso, Comatoso
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L’infermiere è dunque coinvolto in una attenta valutazione neurologica
(coscienza, riflessi e risposta motoria) ed il suo monitoraggio attraverso
l’utilizzo di scale come la GCS (Glasgow Coma Scale)
Il monitoraggio neurologico prevede, inoltre, la esecuzione sistematica di
“finestre” di valutazione in corso di sedazione continua e la sorveglianza
durante la somministrazione di farmaci anestetici endovenosi, analgesici e
curari.
Per quanto riguarda la valutazione soggettiva della sedazione/agitazione
del paziente critico, è indubbiamente utile usufruire di scale come la SAS
(Riker Sedation- Agitation Scale), la MASS (Motor Activity Assesment
Scale), la Ramsey Scale,
8
GCS (Glasgow
Coma Scale)
9
SAS
(Riker
SedationAgitation Scale)
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APPARATO RESPIRATORIO
11
L’infermiere :
•
•
•
svolge un ruolo fondamentale nel tempestivo
riconoscimento dei segni e sintomi di compromissione
respiratoria : tachipnea, ipossia, sub-cianosi, cianosi,
sudorazione, agitazione, confusione e aritmie cardiache;
mette in atto sistemi di monitoraggio specifici: SpO2,
EGA seriati, frequenza respiratoria , parametri
ventilatori forniti dalla ventilazione meccanica (volume
corrente, volume minuto, pressioni di picco delle vie
aeree, compliance), EtCO2;
gestisce le protesi ed i supporti ventilatori invasivi e non
invasivi atti ad ottenere una ventilazione ottimale e
sceglie i sistemi di umidificazione riscaldata delle vie
aeree più idonei ;
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• è attento ai rischi di ipercapnia ,
desaturazione
improvvisa
e
verifica regolarmente il rapporto
PaO2/FiO2;
• provvede
alle
manovre
di
broncoaspirazione e alla precoce
raccolta
delle
secrezioni
bronchiali a scopo microbiologico
(SONDINO PER BRONCOASPIRAZIONE A CIRCUITO CHIUSO)
colturale;
• si occupa di drenaggio posturale e ginnastica respiratoria (valvola PEEP e
triflo) e, se necessario, richiede l’intervento e/o consulenza del fisioterapista.
• Previene e tratta le lesioni da pressione.
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SISTEMA CARDIO-CIRCOLATORIO
La compromissione
cardiovascolare è un fenomeno
precoce. L’ipotensione è
sempre presente, ma solo
parzialmente dipendente da una
disfunzione isotropa cardiaca.
Essa è piuttosto, determinata
dalla diffusa vasodilatazione e
dalla ipovolemia secondarie al danno capillare generalizzato, alla
eccessiva pespiratio insensibilis, al vomito e alla diarrea,che possono
coesistere.
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Accessi vascolari per il monitoraggio
invasivo della pressione arteriosa
15
Sistema di monitoraggio invasivo
della pressione arteriosa
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L’infermiere è in terapia intensiva il principale
gestore dei sistemi di monitoraggio :
• Monitorizza ECG, PA(non invasiva e cruenta), PVC e riconosce le
principali alterazioni del ritmo, variazioni di pressione arteriosa e pressione
venosa centrale;
• Assiste il medico durante le manovre di inserimento e rimozione dei
cateteri di Swan Ganz e PiCCO; rileva i parametri da essi ottenuti attraverso
manovre di termodiluizione, conosce il significato clinico dei parametri
rilevati/derivati e avvisa il medico quando non nella norma;
• Conosce ed utilizza le apparecchiature necessarie alla determinazione dei
calcoli cardiaci (monitor Marquette, monitor Vigilance, monitor PiCCO);
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• Gestisce in asepsi gli accessi venosi e arteriosi;
• Esegue EGA (emo-gas-arteriosia) ed EGV (emo-gas-venosa) seriati;
• Sorveglia la somministrazione di amine in relazione alle SVRI
rilevate
• Sorveglia la somministrazione di Xigris (proteina C attivata);
• Controlla lo stato acidosico e alcalotico verificando che il Ph si
mantenga 7,35-7,45;
• Sorveglia durante la alcalinizzazione farmacologia e la correzione
elettrolitica;
• Calcola il bilancio idro-elettrolitico e sorveglia le manovre di
riempimento vascolare;
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APPARATO DIGERENTE
Le complicazioni gastrointestinali sono da mettere in relazione
alle alterazioni della motilità dovute al danno fisiologico e
ipossico.
Un intestino ipossico ed ipoperfuso va in contro ad atrofia, causa di
fenomeni di traslocazione batterica dall’intestino al circolo
sistemico.
Tali alterazioni possono manifestarsi con nausea, vomito, diarrea e,
in alternativa, ileo paralitico (generalmente reversibile).
Una necrosi intestinale ischemica può complicare lo shock
prolungandolo. L’emorragia digestiva a livello del tratto
gastrointestinale superiore può essere la manifestazione di
ulcera da stress.
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L’infermiere:








Riconosce tempestivamente le manifestazioni cliniche di: sanguinamento
acuto, ittero, edema e anasarca, occlusione intestinale, diarrea profusa,
gastroplegia con abbondante ristagno gastrico, acidosi metabolica e turbe
glicemiche;
Monitorizza l’eventuale sanguinamento in atto e ricerca la presenza di sangue
occulto;
Controlla frequentemente il bilancio idro-eletrolitico;
Esegue seriati controlli ematici di funzionalità epatica;
Gestisce la somministrazione di terapia enterale ;
Sorveglia le caratteristiche dell’alvo e gestisce la stipsi adottando protocolli
condivisi dal team intensivo;
Provvede alla raccolta di campioni fecali per eventuale coprocoltura;
Monitorizza e gestisce l’andamento glicemico adottando un protocollo
intensivo condiviso dal team
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Pubblicato l’8 Novembre 2001 sul “The new england journal of medicine” intitolato “Intensive insulin therapy in critically ill patients”
21
COINVOLGIMENTO RENALE
L’oliguria è frequente in corso di sepsi.
Un’insufficienza renale acuta (IRA) si osserva nel
50% dei casi di sepsi grave e di shock settico.
L’IRA può essere sia pre renale che intrinseca.
L’IRA pre renale è determinata dall’ipovolemia e
dall’ipotensione; l’IRA intrinseca può essere
secondaria all’ischemia renale esito
dell’iperazotemia pre-renale.
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L’infermiere
•
È attento ai segni di oliguria ed anuria;
•
Monitorizza la diuresi oraria : target 0,5 ml/kg/ora e PVC;
•
Controlla frequentemente il bilancio idro-elettrolitico;
•
Controlla eventuali episodi di nausea e vomito come possibili effetti
dell’uremia;
•
Verifica la diuresi in relazione alla risposta di riempimento vascolare;
•
Esegue la raccolta di campioni di urina a scopo microbiologico colturale e
per analisi chimico-fisiche;
•
•
Gestisce in asepsi il posizionamento e mantenimento del catetere vescicale;
Conosce e gestisce i presidi atti alla depurazione extra-renale.
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ASPETTO EMO-COAGULATIVO
L’attivazione della risposta infiammatoria sistemica della sepsi attiva
di pari passo una risposta del sistema coagulativo e fibrinolitico.
L’infermiere:
 Esegue prelievi seriati per controllo emo-coagulativo: PT, PTT, fibrinogeno,
conta piastrinica, D-Dimero;
 Gestisce eventuali sanguinamenti in atto;
 Esegue le manovre assistenziali con estrema delicatezza per cercare di
mantenere l’integrità della cute ed evitare traumatismi, potenziali fonti di
sanguinamento;
 Previene e tratta le lesioni da pressione;
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L’assistenza nello shock settico non
basta, è necessario anche
Assistenza
Osservazione
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Ecco l’ICI
(infermiere per il controllo delle infezioni)
Alla
luce
del
riconoscimento
della
professione
infermieristica, tra le professioni intellettuali, gli infermieri
si vedono assegnate nuove responsabilità e nuovi spazi
operativi.
Questo cambiamento ha inevitabilmente coinvolto gli
infermieri nel controllo delle infezioni ospedaliere.
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Competenze
Gli infermieri addetti al controllo delle infezioni ospedaliere
necessitano di competenze avanzate.
Il Master in Infermieristica che forma il personale è quello in
“Sanità Pubblica” ed in “Risk Management” entrambi
prevedono uno specifico modulo definito "Infermieristica
nella
sorveglianza del rischio infettivo“, in assenza di
personale con qualifica le Direzioni Sanitari possono avvalersi
di infermieri esperti e comunque che non siano direttamente
implicati nell’assistenza.
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Nei paesi anglosassoni, fin dagli anni ’60 sono stati avviati corsi di
specializzazione per le Infection Control Nurse (Icn) ed in Gran Bretagna
nel 1981 la formazione di Icn è stata ratificata da parte del National
Executive Committee.
Inoltre,nel 1983 il Consiglio d’Europa ha emanato,per tutti gli Stati membri
raccomandazioni specifiche relative alla formazione di una figura
definita “Infermiera Igienista”.
L’Italia inizia ad uniformarsi solo 11 anni dopo ((DM 739/94), ma ancora
insufficiente e lontano dagli altri paesi membri dell’UE.
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• La capacità di influenzare le cure prestate all’utente, favorendo a
livello degli operatori l’interiorizzazione dei principi del controllo
delle I.O., il cambiamento di modalità operative inadeguate, lo
sviluppo di comportamenti finalizzati alla prevenzione delle I.O.;
• La capacità di influenzare, a livello di organizzazione, l’assunzione
di decisioni finalizzate al reperimento e all’allocazione delle
risorse (materiali ed organizzative) necessarie per la realizzazione
del programma di controllo delle I.O.
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1.
2.
3.
4.
Funzione di prevenzione e
controllo;
Funzione di sorveglianza;
Funzione di
informazione/formazione;
Funzione di ricerca.
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Funzione di prevenzione e controllo:
Comprende tutti gli interventi preventivi a vari livelli mirati
all'individuazione dei fattori di rischio, alla definizione delle
misure di controllo nei confronti dell'utente, degli operatori e
dell'ambiente, all'individuazione delle fonti e alla definizione
della misure di controllo atte a contenere la diffusione delle
I.O.;
ESEMPIO:
Corrette politiche di disinfezione e sterilizzazione
(superfici, tute e camici dell’equipe, teli).
Verifica: del lavaggio accurato e metodico delle mani della
doccia o bagno preoperatorio (es. con clorexidine).
Misure di igiene personale del paziente e del personale
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Funzione di sorveglianza
comprende tutti i programmi di monitoraggio sulla
frequenza, sulle caratteristiche delle I.O. e sulle
procedure e aree a rischio al fine di attivare una
strategia diretta al controllo della infezioni;
Che può essere:
ATTIVA
PASSIVA
ma pur si sà
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Funzione di
formazione/informazione
Comprende tutti gli interventi informativi/
educativi e di formazione rivolti agli
operatori sanitari e agli utenti atti ad indurre
un cambiamento dei comportamenti;
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Funzione di ricerca
comprende gli interventi di sviluppo di una pratica
infermieristica basata su metodologie innovate, evidenza
scientifica attraverso l'attivazione di progetti o con
l’utilizzo di risultati già a disposizione.
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CONCLUSIONI
Il paziente con sepsi severa o shock settico è un paziente estremamente critico,
che necessita elevata complessità assistenziale.
La competenza infermieristica posta in essere riguarda prevalentemente:
 la gestione dei processi diagnostici: dal monitoraggio complesso alla raccolta
dei campioni microbiologici, dall’assistenza alle procedure diagnostiche
invasive (broncoscopia) alla gestione del paziente in coro di esami complessi
(TAC..)
 la gestione delle prescrizioni terapeutiche, dalla somministrazione di farmaci
vasoattivi (noradrenalina..) all’attivazione di trattamenti di emofiltrazione.
 la decodifica dei bisogni di assistenza considerata l’impossibilità della persona
ad interagire la pianificazione e la compensazione dei bisogni effettuata
direttamente o attraverso il demando agli operatori di supporto
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CONCLUSIONI
La figura dell’infermiere epidemiologo e/o ICI, è un professionista clinico con
esperienza consolidata nel lavoro dell’U.O., coinvolto nel programma di
sorveglianza delle IO, che ha frequentato un corso formativo specifico.
L’ICI non deve essere coinvolto nella cura dei pazienti, in modo da escludere ogni
flusso soggettivo sull’analisi.
Esso si pone, nel vertici apicale della figura infermieristica, al di sopra dei
coordinatori di UU.OO. e collabora direttamente con la Direzione Sanitaria,
dipende funzionalmente dal CIO e collabora con i coordinatori infermieristici
di Dipartimento.
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SHOCK SETTICO:
QUALI STRATEGIE NEL DEA
Dal punto di vista infermieristico
Infermiere
(assistenza e osservazione)
Creazione del “SEPSI TEAM”
MEDICO
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Sperando di non avervi ridotto così!!
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