Linee Guida per Sepsi Severa e Shock Settico

Linee Guida per Sepsi
Severa e Shock Settico
Carlo Feo
Sezione e U.O. di Chirurgia Generale
Università degli Studi di Ferrara
Azienda Ospedaliero - Universitaria di Ferrara
Introduzione
• Costituzione di un gruppo di lavoro dell’Azienda, formato da
alcuni partecipanti ad un corso EBM, che elabori linee guida
per la sepsi grave e shock settico
• Il paziente con sepsi grave o shock settico ha elevato rischio
di morte e necessita di trattamenti complessi che devono
essere garantiti in breve tempo
• Elementi determinanti la scelta del tema
‰ Rischio
‰ Complessità del trattamento, che è variabile e ha costi elevati
‰ Ansia che ne deriva per gli operatori sanitari
Gruppo LAvoro Multidisciplinare
(GLAM)
Componenti del gruppo multidisciplinare e multiprofessionale che hanno
contribuito alla definizione della linea guida
Antoniolli Ornella
Dr Roberto Bicocchi
D.ssa Maurizia Capuzzo
Dr Renzo Cattani
D.ssa Donatella Donati
Dr Carlo Feo
Dr Gianpaolo Garani
D.ssa Gloria Giovannini
Dr Gianmatteo Rigolin
Dr Marco Scorrano
D.ssa Stella Sferra
Dr Giovanni Zuliani
Dipartimento Chirurgie Specialistiche
UO Malattie Infettive
UO Anestesia Rianimazione Universitaria
UO Pronto Soccorso - Astanteria
UO Oncologia
UO Chirurgia Generale
UO Pediatria
UO Laboratorio Analisi - Microbiologia
UO Ematologia
UO Pediatria
UO Farmacia
UO Medicina Interna
Obiettivi
• Fornire una linea guida che abbia un consenso
‰ multidisciplinare
‰ internazionale
‰ locale
• Schematizzare la complessa serie di trattamenti da attuare
• Identificare la tempistica dei trattamenti
• Fornire agli operatori uno strumento agile per l’uso
Destinatari
• La linea guida è destinata al personale medico
e infermieristico dell’Azienda Ospedaliero
Universitaria di Ferrara
Metodologia
• Finding
GIMBE®
‰ Ricerca usando i termini “severe sepsis” OR “septic shock” presso
alcune banche dati (NGC, CMA, PNLG, NeLH Guideline Finder Medline)
• Appraisal
‰ Individuata una unica linea guida di riferimento (Dillinger PR. Surviving
Sepsis Campaign guidelines for management of Severe Sepsis and
Septic Shock. Intensive Care Med 2004; 30: 536-555)
• Integrating
‰ Una recente ricerca bibliografica non ha messo in luce studi che
suggerissero l’opportunità di integrare la linea guida
• Adapting
‰ Le raccomandazioni originali, gli ostacoli locali ed il testo proposto sono
state riportate con il grading della linea guida originale
Grading
GRADING DELLE RACCOMANDAZIONI
A. supportato da almeno 2 studi di livello I
B. supportato da uno studio di livello I
C. supportato solo da studi di livello II
D. supportato da almeno uno studio di livello III
E. supportato da prove di livello IV o V
GRADING DELLE PROVE (EVIDENCE)
I Ampi trials randomizzati con risultati chiari; basso rischio di errore alfa
(falsi positivi) e beta (falsi negativi)
II Piccoli trials randomizzati con risultati incerti; rischio moderato o alto
di errore alfa (falsi positivi) e/o beta (falsi negativi)
III Studi non randomizzati con controlli contemporanei
IV Studi non randomizzati con controlli storici e opinioni di esperti
V Casi clinici, studi senza controlli, e opinioni di esperti
Good Clinical Practice (GCP)
Linea guida per Sepsi severa e Shock settico
Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara “Arcispedale S. Anna”
Raccomandazioni originali
Rianimazione iniziale
Ostacoli locali
- Iniziare immediatamente la rianimazione
nel paziente ipoteso o con elevata
lattacidemia
- Gli obiettivi della rianimazione
sono:pressione venosa centrale:
• 8-12 mm Hg pressione arteriosa
media: ≥ 65 mm Hg
• diuresi: ≥ 0.5 mL.Kg-1.ora-1
• saturazione dell’ossigeno venoso
centrale o venoso misto ≥70%
- Se non si raggiunge una saturazione
dell’ossigeno venoso centrale o venoso
misto del 70% con una pressione venosa
centrale di 8-12 mm Hg, allora
trasfondere globuli rossi concentrati per
raggiungere un ematocrito ≥ 30% e/o
somministrare un’infusione di dobutamina
fino a un massimo di 20 µg.Kg-1.min-1.
(Grado B)
Testo proposto
1. Rianimazione iniziale
1.1. Iniziare immediatamente la
rianimazione nel paziente ipoteso o con
elevata lattacidemia*. (Grado B)
Gli obiettivi della rianimazione sono:
pressione venosa centrale:
• 8-12 mm Hg pressione arteriosa
media: ≥ 65 mm Hg
• diuresi: ≥ 0.5 mL.Kg-1.ora-1
• saturazione dell’ossigeno venoso
centrale o venoso misto ≥70%
- Alcuni pazienti potrebbero non avere un
catetere venoso centrale al momento
della diagnosi clinica di sepsi grave o
shock settico. Ciò non deve ritardare
l’infusione di liquidi che va iniziata per via
venosa periferica, al fine di ripristinare
pressione arteriosa media e diuresi.
- Si precisa che la lattacidemia può essere
dosata sia con esame di laboratorio,
mantenendo la provetta in ghiaccio, sia
con emogasanalisi.
1.2. Se il paziente non ha un catetere
venoso centrale, iniziare l’infusione di
liquidi per via venosa periferica. (GCP)
* Appendice capitolo 1.2 Criteri suggeriti
per la richiesta di consulenza intensivistica.
(GCP)
1.3. Se non si raggiunge una saturazione
dell’ossigeno venoso centrale o venoso
misto del 70% con una pressione venosa
centrale di 8-12 mm Hg, allora trasfondere
globuli rossi concentrati per raggiungere un
ematocrito ≥ 30% e/o somministrare
un’infusione di dobutamina fino a un
massimo di 20 µg.Kg-1.min-1. (Grado B)
* La lattacidemia può essere dosata sia con
esame di laboratorio, mantenendo la
provetta in ghiaccio, sia con emogasanalisi
LINEE GUIDA
Linea guida per Sepsi severa e Shock settico
Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara “Arcispedale S. Anna”
1. Rianimazione iniziale
1.1. Iniziare immediatamente la rianimazione nel paziente ipoteso o con
elevata lattacidemia*. (Grado B)
Gli obiettivi della rianimazione sono: pressione venosa centrale:
• 8-12 mm Hg pressione arteriosa media: ≥ 65 mm Hg
• diuresi: ≥ 0.5 mL.Kg-1.ora-1
• saturazione dell’ossigeno venoso centrale o venoso misto ≥ 70%
1.2. Se il paziente non ha un catetere venoso centrale, iniziare l’infusione di
liquidi per via venosa periferica. (GCP)
* Appendice capitolo 1.2 Criteri suggeriti per la richiesta di consulenza
intensivistica. (GCP)
1.3. Se non si raggiunge una saturazione dell’ossigeno venoso centrale o
venoso misto del 70% con una pressione venosa centrale di 8-12 mm Hg,
allora trasfondere globuli rossi concentrati per raggiungere un ematocrito ≥
30% e/o somministrare un’infusione di dobutamina fino a un massimo di 20
µg.Kg-1.min-1. (Grado B)
* La lattacidemia può essere dosata sia con esame di laboratorio,
mantenendo la provetta in ghiaccio, sia con emogasanalisi
Audit
• Codifiche SDO che caratterizzano sepsi grave/shock settico
‰ 038
‰
‰
‰
‰
518.81
96.70
584.9
785.59
setticemia
insufficienza respiratoria
ventilazione meccanica
insufficienza renale
shock settico
• Nel 2005, 113 dimissioni con codifiche SDO di sepsi/shock settico nell’Azienda di
Ferrara
• Incidenza sepsi severa 1.1–2.26 per 100 dimissioni ospedaliere
Angus DC. Crit Care Med 2001
Sundararajan V. Crit Care Med 2005
• Audit prospettico
UNITA’ OPERATIVE E SERVIZI COINVOLTI NEL PERCORSO
(I numeri si riferiscono alle raccomandazioni della LG)
Pronto Soccorso
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11
12
13
14
15
16
17
18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11
12
13
14
15
16
17
18
Terapia intensiva
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11
12
13
14
15
16
17
18
Microbiologia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11
12
13
14
15
16
17
18
Radiologia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11
12
13
14
15
16
17
18
Farmacia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11
12
13
14
15
16
17
18
Banca del sangue
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11
12
13
14
15
16
17
18
↓
UO clinica
↓
Indicatori
• Di processo: in funzione delle raccomandazioni
cliniche
‰ con grado A - B (virtualmente tutte)
‰ con grado C - D - E (solo se la loro applicazione determina
un impatto su aspetti organizzativi e/o economici rilevanti)
• Di esito
‰ mortalità intraoperatoria
‰ mortalità a tre mesi
‰ trasferimento in terapia intensiva
Programmi futuri
• Costruzione scheda raccolta dati
• Avvio dell’Audit