Dichiarazione di rinuncia all`intervento

MODULISTICA
M72-294
Data: 03/04/2014
DICHIARAZIONE DI RINUNCIA ALL'INTERVENTO
Rev.: 1
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CASA DI CURA ULIVELLA E GLICINI
Gentile paziente,
potrà rinunciare temporaneamente all’intervento chirurgico, telefonando o inviando E-mail o Fax all’Ufficio Ricoveri
della Casa di Cura Ulivella e Glicini , prima della data fissata per il ricovero, nel caso in cui sopraggiunga almeno una
delle seguenti condizioni:
1.
lutto famigliare
2.
malattia corredata da certificato medico
3.
obblighi di legge (comparizioni in tribunale)
4.
esami scolastici
5.
altre ragioni validamente motivate
E’ possibile rinunciare una sola volta alla data fissata per il ricovero senza perdere la propria posizione in Lista d’Attesa.
Le comunichiamo che qualora fosse interessato a conoscere la Sua posizione in lista di attesa potrà rivolgersi,
all’Ufficio Ricoveri, dal lunedì al venerdì dalle ore 10.30 alle ore 12.30 e dalle ore 14.00 alle ore 15.00, presentandosi
personalmente in Casa di Cura o telefonando ai numeri 055 4296224 - 055 4296225. Collegandosi al sito internet
www.giomi.com si potranno consultare i tempi medi di attesa per le varie tipologie di interventi.
Inoltre potrà rinunciare definitivamente all’intervento inviando il presente modulo all’Ufficio Ricoveri della Casa di
Cura, prima della data fissata per il ricovero.
Se la rinuncia definitiva all’intervento si verifica a preospedalizzazione avvenuta, la Casa di Cura provvederà alla
fatturazione delle visite specialistiche e/o degli esami e consulenze che siano, eventualmente, già stati effettuati.
Ufficio Ricoveri
Tel 055 4296224/225
Fax 055 4296294
E- mail : [email protected]
Luogo
Data
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Io sottoscritto/a
Nome
Cognome
Nato a
il
Nel caso di minori
Io sottoscritto/a
in qualità di
Genitore
Legale responsabile
del minore sopra riportato
ho deciso di rinunuciare definitivamente all'intervento di
previsto con il dott./dott.ssa
Firma del paziente
Firma genitore/legale responsabile
per il giorno
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