Io sottoscritto (*) codice fiscale (*) (*) Dati anagrafici della persona

DOMANDA DI ISCRIZIONE
Anno sociale 2013/2014 al "Volley Rosta Associazione Sportiva Dilettantistica "
Io sottoscritto (*)
codice fiscale (*)
(*) Dati anagrafici della persona che esercita la potestà genitoriale sul minore a cui intestare le ricevute dei versamenti
Chiedo:
1) Domanda di ammissione come associato alla Vostra Associazione
2) La parteciazione all'attività sportiva dell'atleta:
COGNOME
NOME
LUOGO NASCITA e PROVINCIA
DATA NASCITA
RESIDENTE A
CAP
VIA
NUMERO TELEFONO CASA
NUMERO TELEFONO CELLULARE
INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA (Domicilio per le comunicazioni ufficiali)
CODICE FISCALE
DOCUMENTO IDENTITA' (**)
SCADENZA VISITA MEDICA (se già effettuate in precedenza)
PERSONE DA CONTATTARE IN CASO DI NECESSITA'
(Indicare padre, madre, nonno, marito ecc.)
COGNOME
NOME
NUMERO TELEFONO UFFICIO
NUMERO TELEFONO CELLULARE
INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA
(Indicare padre, madre, nonno, marito ecc.)
COGNOME
NOME
NUMERO TELEFONO UFFICIO/CASA
NUMERO TELEFONO CELLULARE
INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA
SCADENZA ANNO SOCIALE: 31 AGOSTO 2014
Note per la compilazione ed informazioni:
Attenzione compilare tutti i campi e scrivere in stampatello leggibile
(**) Documento che si esibirà in occasione delle gare. Selezionare la voce: Certificato di nascita o Carta di identità e riportare il numero
INFOVOLLEY: 011-745.230 - 340-563.77.01 - www.volleyrosta.it - mail [email protected]
AUTORIZZO
Il "Volley Rosta Associazione Sportiva Dilettantistica" all’utilizzo dei dati personali e della immagini per scopi legati all’attività
dell’associazione stessa (invio sms, informazioni sul sito dell'associazione, pubblicazione di materiale pubblicitario, calendari, album
figurine, brochure, volantini, locandine ecc.)
Autorizzo l’invio della corrispondenza via email - invio ufficiale - all'indirizzo sopra indicato
ACCETTO
> che l’iscrizione sia subordinata all’accertamento medico agonistico dello stato di salute e mi impegno a produrre la certificazione come
indicato nella Sezione A. L’assenza di certificazione medica valida è motivo inderogabile per la sospensione dall’attività sportiva dell’atleta
> di sottoscrivere la modulistica federale Tesseramento FIPAV come indicato nella Sezione B, o quella equivalente Tesseramento UISP
> che la sottoscrizione del Tesseramento FIPAV include la convenzione assicurativa FIPAV-ALLIANZ ASSICURAZIONE SPA – Sezione C
> che la sottoscrizione del Tesseramento UISP include la convenzione assicurativa UISP-CARIGE ASSICURAZIONE
> di rispettare le scadenze di versamento delle quote di attività
> che il mancato rispetto delle norme indicate non da diritto al recupero delle somme già versate
> e dchiaro di aver preso visione dello statuto, dei regolamenti e di accettarli.
Firma dell'atleta
Se minorenne, Firma del genitore
Data
I dati sono richiesti nel rispetto di quanto stabilito dal DLgs 30 giugno 2003 n. 196 sulla tutela dei dati personali e non saranno comunicati o
diffusi a terzi, salvo obblighi federali FIPAV e per motivi amministrativi (testo integrale privacy e ulteriori informazioni e/o richieste presso la
sede sociale)
COMUNICAZIONI
SEZIONE A – Idoneità medico sportiva
ATTIVITA’ NON AGONISTICA
1) Per i minorenni: si richiede certificato di buona salute rilasciato dal medico di famiglia.
In alternativa l'atleta potrà esibire un certificato rilasciato da un ambulatorio di medicina dello sport.
Per chi lo desideri abbiamo sottoscritto una convenzione con l'ambulatorio M2BI sito in Collegno Corso Francia n. 222
che effettua visite mediche agonistiche al prezzo di euro 25,00 per i minorenni
3) Originale del documento dovrà essere consegnato all'associazione
SEZIONE B – Tesseramento FIPAV - UISP
Gli atleti saranno contattati dalla nostra segreteria, per la regolarizzazione presso la federazione FIPAV e/o UISP per la sottoscrizione del
tesseramento. Occorrerà altresì la firma di un genitore (per gli atleti minorenni). Per gli anni successivi il rinnovo sarà effettuato
automaticamente.
SEZIONE C – Copertura Assicurativa
Per maggiori dettagli sull'assicurazione visitare il sito www.volleyrosta.it - Documenti - Assicurazione.
Invitiamo ad una attenta lettura del modulo, compilare con tutti i dati richiesti e riconsegnare