xiii trofeo sant`ippolito - ASD Sea Runners Fiumicino

ATTENZIONE : Il modulo, compilato in ogni sua parte e firmato tassativamente dal Presidente, deve pervenire entro le ore 20.00 di MERCOLEDI’
28 Settembre 2016 via Fax al 06 233 213 966.
XIII TROFEO SANT’IPPOLITO
Fiumicino, Domenica 2 Ottobre 2016 ‐ Ritiro pettorali Sabato 01 Ottobre c/o Sempre di Corsa Store Lungomare Duca degli Abbruzzi 84 negozio n° 812 all’interno porto di Ostia Lido 10.00 alle 18.00 orario continuato COORDINATE BANCARIE PER PAGAMENTO Bonifico c/o Agenzia Monti Paschi di Siena Fiumicino ‐ via della Torre Clementina 56 IBAN ‐IT 98 U 01030 49630 000000539716 Nome società
N°
Cognome
Nome
Sex
Codice FIDAL Anno o data
di nascita
Tipo
Tesseramento*
Ente di promozione sportiva (Uisp, Aics, Libertas….) Nazionalità
Indirizzo, città, provincia
Telefono e/o e-mail
1
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13
* 1 - FIDAL agonisti
2 - Ente di Promozione Sportiva o Altra Federazione (EPS) – 3 Runcard
Il Presidente della società sopra indicata dichiara che i ______ (indicare il numero) atleti scritti in questa lista sono regolarmente tesserati per l’anno 2016 e sono in regola con le vigenti
Il Presidente (Timbro e Firma)
norme sulla tutela sanitaria (certificato medico sportivo agonistico).
…………………………………………
Data
Il Presidente
e-mail
Tel.
ATTENZIONE : Il modulo, compilato in ogni sua parte e firmato tassativamente dal Presidente, deve pervenire entro le ore 20.00 di MERCOLEDI’
28 Settembre 2016 via Fax al 06 233 213 966.
Nome società
N°
Cognome
* 1 - FIDAL agonisti
Nome
Sex
Codice FIDAL Anno o data
di nascita
Tipo
Tesseramento*
Ente di promozione sportiva (Uisp, Aics, Libertas….) Nazionalità
Telefono e/o
e-mail
Indirizzo, città, provincia
2 - Ente di Promozione Sportiva o Altra Federazione (EPS) 3 - Runcard
Il Presidente della società sopra indicata dichiara che i ______ (indicare il numero) atleti scritti in questa lista sono regolarmente tesserati per l’anno 2016 e sono in regola con le vigenti
Il Presidente (Timbro e Firma)
norme sulla tutela sanitaria (certificato medico sportivo agonistico).
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Data
Il Presidente
e-mail
Tel.