Ethan Frome - Pugilato lazio

DA COMPILARSI IN CASO
DI PRECEDENTE TESSERAMENTO
Tessera: n° …....…..……
Anno: ……………………
Società ……..………………………………….….……..……
Specialità………. SOFT BOXE
BOXE COMPETITION
BOXE IN ACTION
LIGHT BOXE
Straniero :__
DOMANDA DI
Sesso:….. M
F
TESSERAMENTO ATLETA AMATORIALE “GYM BOXE” 2014
1° TESSERAMENTO
SI
.
NO
PREGASI SCRIVERE CHIARAMENTE , POSSIBILMENTE STAMPATELLO , PREFERIBILMENTE A MACCHINA
Il sottoscritto/a ……..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
nato a ……………………………………………………………………………… .……… il ………………………………… cittadinanza ……………….…….…..……
domiciliato a ………………………………………………………………………..……..provincia …………………..…………………..………Cap……….……..……
abitante in Via ………………………………………………………………………………………….……………………………………………..…..………… n….…….
Tel. ……………………………………………………………..………….………………… Cell…………………………….……………………………………………..…………
e-mail ……………………………………………………………………..……………Cod. Fiscale . |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
chiede di essere tesserato alla Federazione Pugilistica Italiana per l’anno 2014 per l’attività amatoriale di GYM-BOXE.
Per la Società/Associazione ………………….……………………………………………………………………………………………………………………………
Dichiara di aver presa esatta visione dello Statuto e dei Regolamenti della F.P.I. di accettarli e volersi in tutto e per tutto
uniformare ed assoggettare. Nella quota spese versata è compresa la copertura assicurativa a tutti i praticanti
regolarmente tesserati, di cui dichiara di aver preso visione e di accettarne i massimali attualmente in atto. Dichiaro
inoltre di aver letto, compreso ed accettato l’informativa sulla Tutela Sanitaria e sulla Lotta al Doping, pubblicata sul
Sito del CONI (www.coni.it).
………………….……. li, ………/…………/………….
FIRMA DEL RICHIEDENTE ……………………………..
CONSENSO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SENSIBILI
Ai sensi del D.Lgs n.196 del 30.06.2003, in relazione all’Informativa pubblicata sul sito web federale www.fpi.it,
autorizzo la F.P.I. a trattare i miei dati sensibili e personali, compresi eventuali provvedimenti disciplinari
erogati dagli Organi Federali, per le sole finalità istituzionali e che non saranno in nessun caso utilizzati per
finalità diverse da quelle connesse a prescrizioni di legge o regolamenti.
………………….……. li, ………/…………/………….
FIRMA DEL RICHIEDENTE ……………………………..
Firma del genitore o chi ne fa le veci ………………………………………………………………………………………….
(obbligatoria per il pugile inferiore a 18 anni)
Il sottoscritto Presidente della Società/Associazione ……………………………………………………………………………………………………….
dichiara che l’ autorizzazione di cui sopra è stata firmata in sua presenza . Dichiara altresì che il pugile
…………………………………………………………………………………………………..………………………………….………………..,
ha presentato il
previsto Certificato medico di stato di buona salute (rilasciato ai propri assistiti dal medico di base ai sensi del D.M.
del 28 /02/1983 e/o da medici specialisti in Medicina dello sport autorizzati secondo le diverse normative regionali)
valido dal ……………………………………………………………....………………...…. al ….…………………..…………………………………
FIRMA ………………………………………………..…….
il ……………………………………………………………
IL PRESIDENTE
DEL COMITATO REGIONALE
………………………………………………………………………………………………………………………….
FEDERAZIONE PUGILISTICA ITALIANA
Viale Tiziano, 70 – 00196 ROMA – tel. +39.06.3282 42 04 – Fax +39.06.32 82 42 50
Partita IVA 01383711007 – [email protected] - www.fpi.it
NOTE
La presente domanda, completata di tutti i dati richiesti, deve essere inoltrata al Comitato
Regionale competente e non sarà presa in considerazione se non accompagnata dai
seguenti documenti :
Primo tesseramento
a) Certificato medico di stato di buona salute per attività non agonistica (rilasciato ai propri assistiti dal medico
di base ai sensi del D.M. del 28/02/1983 e/o da medici specialisti in medicina dello sport autorizzati
secondo le varie normative regionali);
b) Estremi del documento di identità (per i minorenni che ne sono sprovvisti, certificato di nascita unitamente
a quello di residenza; specificare l’eventuale validità di un’autocertificazione firmata dal genitore);
Ricevuta di versamento pari a …….………………………………………………………..…………….…… € 7,00
Se l’atleta che chiede il tesseramento è straniero dovrà aggiungere:
c) L’atleta non avente cittadinanza italiana per ottenere il tesseramento alla FPI attraverso una
Società/Associazione affiliata, deve essere in possesso dei documenti previsti dalle Leggi e disposizioni
vigenti in materia (es. Certificato di Residenza o Permesso di Soggiorno in copia conforme, ecc.).
Rinnovo tesseramento
a) Certificato medico di stato di buona salute per attività non agonistica (rilasciato ai propri assistiti dal medico
di base ai sensi del D.M. del 28/02/1983 e/o da medici specialisti in medicina dello sport autorizzati
secondo le varie normative regionali);
Ricevuta di versamento pari a ……………………………………………………………..…………….…… € 7,00
Validità di Tesseramento:
I l tesseram ento ha durata annuale, ivi com presa la copertura, con decorrenza dal giorno in cui
l’atleta si tessera presso il proprio Com itato Regionale di appartenenza.
Le quote per l’affiliazione ed il tesseramento devono essere versate direttamente alla Federazione Pugilistica
Italiana – Viale Tiziano, 70 00196 Roma a partire dal 20 dicembre 2013 mediante le tre modalità di
pagamento:
• Bollettino sul Conto Corrente Postale n. 76199926 - POSTE ITALIANE
• Bonifico – Codice IBAN: IT05E0760103200000076199926 - POSTE ITALIANE
• Carta di Credito o Prepagata - modalità POS BNL (pagamenti on line)
Il versamento deve essere intestato alla Federazione Pugilistica Italiana (Viale Tiziano n. 70 – 00196 Roma) e
deve riportare la corretta causale (es. tesseramento, 1^ affiliazione, tassa reclami, ecc.) e la denominazione
dell’Associazione/Società Sportiva o del tesserato.