BE PERIOD ITALIA®

BE PERIOD ITALIA®
Modulo Iscrizione
Socio ordinario
Tessera Nr. _________________________
TESSERAMENTO
Modulo d’iscrizione all’associazione, in qualità di socio ordinario, per l’anno sociale in corso. Tale tesseramento
ha validità per tutto l’anno sociale, con scadenza il giorno 31 agosto 2017.
IL SOTTOSCRITTO
Nome: _________________________ Cognome: ______________________________Sesso: M___ F___
Nato a: _________________________ Provincia: ________ Nazione: ______________ il: ______________
Residente in Via __________________________________________ n°: ____________ CAP: ___________
Comune di: ______________________________ Provincia: ____________ Nazione: __________________
Cellulare: ___________________________ email: ______________________________________________
dopo aver preso visione dello statuto presente sul sito www.beperiod.com/italia e trovandosi in accordo con i
principi dell’associazione,
CHIEDE
di entrare a far parte dell’Associazione culturale BE PERIOD ITALIA per l’anno sociale corrente, come socio
ordinario. A tal fine dichiara: di esonerare l’Associazione BE PERIOD ITALIA da ogni responsabilità per tutti i
danni, fisici e/o patrimoniali, che potranno derivare al sottoscritto dallo svolgimento delle attività organizzate
dall’Associazione nel caso non siano diretta conseguenza di dolo o colpa grave dell’Associazione stessa.
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. n. 196 del 30 giugno 2003 ed aggiornamenti
I dati personali acquisiti saranno utilizzati, anche con l’ausilio di mezzi elettronici e/o automatizzati,
esclusivamente per lo svolgimento e la gestione delle attività legate agli scopi della comunità. Ai sensi del d.l.
n. 196 del 30 giugno 2003, ha il diritto di accedere ai propri dati chiedendone la correzione, l’integrazione
e, ricorrendone gli estremi, la cancellazione o il blocco. Preso atto dell’informativa di cui sopra, autorizzo il
trattamento e la comunicazione dei miei dati nei limiti di cui alla stessa Autorizzo.
Roma, il _______________________________
Firma (leggibile)
NOTA: Il seguente modulo dovrà essere compilato in ogni sua parte, stampato, firmato ed inviato
all’indirizzo email [email protected] allegando inoltre copia fronte/retro di un documento d’identità e
codice fiscale.
Associazione culturale
“BE PERIOD ITALIA”
Via Dei Monti di Creata 49, Roma - C.F. 97875900587
www.beperiod.com/italia - [email protected] - www.facebook.com/beperioditalia