Autocertificazione UISP - UISP - Lega pallacanestro Monza Brianza
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Autocertificazione UISP - UISP - Lega pallacanestro Monza Brianza
LEGA PALLACANESTRO MONZA BRIANZA E MILANO Lega Pallacanestro AUTOCERTIFICAZIONE D’IDENTITA’ (per gli atleti/e che non hanno compiuto il 15° anno di età o che compiranno il 15° anno durante la stagione sportiva in corso) CODICE FISCALE FOTOGRAFIA COGNOME NOME LUOGO DI NASCITA DATA DI NASCITA Io sottoscritto/a _____________________________________________ nato/a a ___________________________________ Il _____ / _____ / ______ residente a _______________________________________________ c.a.p. _________________ Via/Piazza _______________________________________________________________________ n°__________________ Titolare documento di riconoscimento tipo _________________________________________ n°_______________________ Rilasciato da _______________________________________________________________ in data _____ / _____ / _______ Consapevole delle responsabilità penali derivanti dal rilascio di false dichiarazioni DICHIARO Di essere genitore dell’atleta sopra indicato; che i dati riportati sono veri e che la foto applicata sulla presente autocertificazione ritrae le sembianze di mio/a figlio/a. Data ___ / ___ / _____ Firma _____________________ Società Sportiva/ Centro MB _____________________________________________________________________________ Per conformità dei dati riportati e per autentica della firma, apposta in mia presenza. Data ____ / ____ / _____ Il Presidente della Società Sportiva/Centro MB ____________________________ La presente autocertificazione ha efficacia identificativa fino al termine dei Campionati dell’anno sportivo per gli atleti che non abbiano compiuto il 15° anno di età o che compiranno il 15° anno durante la stagione sportiva in corso ed esplica i suoi effetti esclusivamente nell’ambito di tutte le fasi dei Campionati e Trofei territoriali e Regionali UISP. Timbro ____________________ Il Presidente L.P. Territoriale___________________ UISP – Lega Pallacanestro Monza Brianza-Milano Sede Amministrativa: 20900 Monza, Via Puglia, 14 - Tel.3498803242 - Fax 039.8944034 E-mail: [email protected] – www.basketuispmilano.it