Uso dell`ecografia tridimensionale nella diagnosi di membrana

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USO DELL’ECOGRAFIA TRIDIMENSIONALE NELLA DIAGNOSI DI MEMBRANA SOTTOVALVOLARE
AORTICA: UN CASO CLINICO
Saro Paparoni1, Donatello Fabiani1, Licia Petrella1, Franco Prosperi1, Franco De Remigis1,
Gianluca Tomassoni1, Pierluigi Natali2, Cosimo Napoletano1
1
Divisione Cardiologia Ospedale Civile Teramo, Teramo
2
Divisione Cardiologia Ospedale Civile Sant’Omero (TE)
Caso clinico: Uomo di 64 anni affetto da sindrome epilettica con grande male dall’età di 15 anni.
Ipertensione arteriosa da circa 10 anni. Nel mese di gennaio 2015 viene ricoverato presso un
ospedale periferico per colica addominale. Al Pronto Soccorso viene eseguito un elettrocardiogramma (ECG) che dimostra un’ipertrofia ventricolare sinistra. Durante il ricovero viene sottoposto ad
ecocardiogramma (ECO) 2D con evidenza di stenosi valvolare aortica calcifica. Il paziente (pz) è
stato quindi trasferito presso il nostro centro per essere sottoposto a Coronarografia in vista di
una sostituzione chirurgica della valvola aortica. È stato ripetuto un ECO 2D che ha documentato una spiccata ipertrofia parietale concentrica del ventricolo sinistro con uno sperone muscolare
sottoaortico. Il piano valvolare aortico appariva calcifico ma era possibile riconoscere una valvola
aortica bicuspide con apertura antero-posteriore e con un rafe mediano adeso alla cupide posteriore. Stranamente il gradiente misurato a questo livello non appariva affatto elevato (Grad. Medio:
12 mmHg) e la separazione sistolica delle cuspidi era di 11 mm. Però era visibile sotto la valvola, nel tratto d’efflusso del ventricolo sn (LVOT) una formazione lineare, ispessita ed iperriflettente
fissa, dove si generava un cospicuo gradiente dovuto ad un significativo incremento delle velocità
istantanee (da 1.6 msec a 2.4 msec con un gradiente massimo di 96 mmHg), come da verosimile
stenosi sottovalvolare aortica a membrana. Nei giorni successivi Il pz ha eseguito un ECO transesofageo 3D (Philips Andover, MA, iE33 IMAGING system and X7 -2t live 3-D TEE) finalizzato allo
studio del tratto d’efflusso del ventricolo sn, caratterizzato da una marcata ipertrofia circoscritta del
setto Interventricolare basale con evidenza “an face” di una membrana a diaframma con aspetto a
semiluna determinante significativa ostruzione in quanto la sua estensione era maggiore del 30%
della superficie del LVOT a quel livello. Veniva confermata inoltre la malformazione della valvola
aortica che appariva bicuspide con un rafe ben consolidato ed una ridotta escursione delle cuspidi con area valvola anatomica di circa 1.2 cmq e con insufficienza valvolare di grado moderato.
È stata eseguita anche una coronarografia che non ha evidenziato lesioni ateromasiche significative
dell’albero arterioso coronarico subepicardico ed una ventricolografia che ha evidenziato al pullback
un significativo gradiente ventricolo aortico peak to peak (87 mmhg). Il pz è stato quindi sottoposto
ad intervento chirugico di sostituzione della valvola aortica con protesi meccanica e a resezione di
una membrana sottovalvolare ispessita con calcificazioni parcellari, a forma di semiluna. La membrana sottovalvolare aortica rappresenta una delle forme discrete più frequenti di ostruzione all’efflusso
ventricolare sn, ed è caratterizzata da un cercine fibroso o fibro-muscolare situato a distanza da pochi
millimetri a 2-3 cm dalla valvola aortica realizzante un diaframma completo od incompleto.