Tecnica Tyrone David – Complicanza o colpa

Dr UMBERTO PICCONE
Medico Chirurgo
Già Aiuto della Divisione di Cardiologia
dell'Ospedale San Carlo Borromeo
Specialista in Cardiologia
Specialista in Gerontologia e Geriatria
Specialista in Medicina Legale e
delle Assicurazioni
Milano 07/12/2015
Intervento di Tyrone David e infarto miocardico intraoperatorio: incidenza
meramente statistica o responsabilità professionale?
S.M., di anni 27 presenta una familiarità positiva per Sindrome di Marfan; gli è
stata riconosciuta la medesima collagenopatia nel 2003. Nel 2004 è stato
sottoposto a intervento di stabilizzazione vertebrale per scoliosi destro convessa
(artrodesi da D3 a L4) condizionante sindrome disventilatoria restrittiva. Nel 2009
è stato sottoposto a intervento di rinoplastica per deviazione del setto nasale. Fu
sottoposto anche a intervento di ernioplastica bilaterale.
Il paziente è affetto da Sindrome di Marfan, caratterizzata da criteri maggiori a
livello scheletrico, cardiologico e da ectasia durale/cisti radicolari a livello
lombosacrale. E’ regolarmente seguito presso un Centro Marfan Universitario
Durante un Day hospital eseguito nel maggio 2012 fu riscontrato un incremento
dei diametri dell’aorta ascendente. Per tale motivo si sottopose a una valutazione
cardiochirurgica presso il Centro ad alta Spercializzazione del Nord Italia in
regime di day service (settembre 2012). In tale occasione ha eseguito una TAC
del torace di cui si riportano i seguenti reperti di rilievo: circolo coronarico indenne
da lesioni; aorta toracica con bulbo di 46 x 45 mm., giunzione seno tubulare 41x
43 mm., aorta ascendente 38 x 39 mm., arco aortico prossimale 24 x 22 mm,
istmo cardiaco 23 x 22 mm., aorta discendente 23 x18 mm. Un ecocardiogramma
T.T. non evidenziò reperti patologici di rilievo. In considerazione delle dimensioni
della radice aortica, della normale continenza della valvola aortica e della
patologia del collagene di cui il paziente era ( ed è tuttora portatore), fu posta
indicazione a sostituzione della radice aortica ed aorta ascendente con
conservazione della valvola aortica secondo tecnica di Tyrone David .
In data 4/04/2013 S.M. fu ricoverato in Ospedale per essere dimesso in data
22/04/2013.
Tra gli esami preoperatori segnaliamo un elettrocardiogramma di base normale,
una spirometria (day service) che mostrò una significativa sindrome
disventilatoria restrittiva, un ecocardiogramma TT che mostrò una F.E. del
1
ventricolo sinistro normale (0,63), volumi del ventricolo sinistro ai limiti superiori
della norma. In data 5/05/2013 il paziente fu sottoposto, in elezione, con l’ausilio
della circolazione extracorporea, ad intervento di sostituzione della radice aortica
con preservazione della valvola aortica nativa (tecnica di Tirone David)
L’intervento fu complicato da IMA anteriore intraoperatorio con lento e difficoltoso
svezzamento dalla circolazione extracorporea. Fu eseguita coronarografia
intraoperatoria senza evidenza di lesioni coronariche. Il paziente fu trasfuso con
cinque unità di plasma e due di emazie concentrate. Ci fu necessità di sostegno di
circolo con adrenalina ed enoximone nelle prime 24 ore perioperatorie. Fu
riscontrato un picco della Troponina I >800. Fu eseguito un ecocardiogramma TT
in seconda giornata postoperatoria con evidenza di normali dimensioni
ventricolari sinistre, acinesia apicale e media anteriore e settale con funzione
sistolica moderatamente depressa (F.E.=0,37): fu impostata terapia cardiologica
con bisoprololo ed enalapril incrementando progressivamente il dosaggio
secondo pressione e frequenza cardiaca. Fu segnalata la concomitante evidenza
di diffuso addensamento parenchimale a carico del polmone destro. Lo
specialista pneumologo consultato opto’ più per una eziologia da flogosi / stasi
piuttosto che infezione nosocomiale. In ogni caso fu impostata una profilassi
antibiotica con levofloxacina e claritromicina associata a terapia steroidea e
blando stimolo diuretico, Successivo miglioramento del quadro clinico e
strumentale.
Gli ecocardiogrammi di controllo mostrarono un progressivo miglioramento della
funzionalità ventricolare sinistra. All’ultimo esame del 20/04/2013 fu riscontrata
una F.E. = 0,45 con acinesi medio apicale e discinesi della porzione anteriore e
inferiore del setto interventricolare.
Il referto completo dell’ultimo ecocardiogramma transtoracico fu il seguente:
“normale funzione e morfologia dell’apparato valvolare aortico, lieve rigurgito
centro valvolare. Moderata dilatazione ventricolare sinistra (VTD/VTS=185/102;
indicizzati 103/57. Normale funzione longitudinale (esame doppler tissutale).
Normali pressioni di riempimento, ritardato rilasciamento del ventrcolo sinistro.
Acinesi medio apicale e discinesi della porzione anteriore ed inferiore del setto
interventricolare F,E=0,45. Settore destro nella norma. Pericardio indenne.”
Il paziente fu dimesso con la seguente terapia: “Cardicor 20 mg. 1 comp. Enapren
5 mg. 1 comp + 1 comp., Antra 20 mg. 1 comp., Ascriptin 300 mg. 1 comp.,
Tavanic 500 mg. 1 comp. soltanto per due giorni dopo la dimissione, Klacid 500
mg. 1 comp. due volte al dì per sette giorni dopo la dimissione, TAO per tre mesi
con controlli dell’I.N.R. Fu consigliato un ecocardiogramma di controllo a distanza
di quindici giorni.
L’ intervento cardochirurgico fu così descritto:” Incisione cutanea giugulo –
xifoidea, sternotomia mediana. Divaricazione sternale, apertura del pericardio,
2
confezione di duplice borsa di tabacco aortica in Tycron 2/0 per la cannulazione
arteriosa, confezionamento di borsa in aorta ascendente in tycron 2/0 per
posizionamento di vent con dispositivo di cardioplegia bulbare , confezionamento
di borsa sull’arteria polmonare superiore di destra per posizionamento di vent.
Confezionamento di borsa atriale per cardioplegia retrograda.
Previa eparinizzazione completa del paziente posizionamento della circolazione
extracorporea con incannulazione dell’aorta ascendente e dell’atrio
destro.Posizionamento di vent con dispositivo di cardioplegia bulbare in aorta
ascendente.
Clampaggio aortico; cardioplegia anterograda cristalloide fredda (Custodiol); si
ottiene un ottimale arresto cardiaco.
Incisione trasversale dell’aorta ascendente. Isolamento della radice aortica fin
sotto il piano valvolare aortico: isolamento dei due tondelli coronarici destro e
sinistro. Si asporta la radice aortica aneurismatica preservando la valvola nativa.
In considerazione del diametro dell’aorta ascendente si opta per una protesi retta
in dacron 30 mm. che viene fissata al disotto del piano valvolare con punti staccati
rinforzati da pledgets. Risospensione della valvola nativa all’interno della protesi
retta mediante punti staccati rinforzati da pledgets. Si esegue la prova
idrodinamica che mostra un’ottima tenuta della valvola.
Anastomosi del tondello coronarico sinistro sulla protesi vascolare. La protesi
vascolare viene anastomizzata al moncone distale dell’aorta ascendente
mediante una sutura continua con radene 4/0.
Anastomosi del tondello coronarico destro sulla protesi vascolare. S i testano le
anastomosi mediante una infusione di CO2 e riperfusione retrograda delle
coronarie.Al termine dell’anastomosi declampaggio e spurgo dell’aria come
d’abitudine. Il cuore riparte in ritmo sinusale stabile. Si posizionano fili di PM
epicardici ventricolari.
All’ecocardiogramma transesogageo post operatorio valvola aortica
perfettamente continente. Si evidenzia acinesia anteriore e apicale che viene
attribuita, in un primo momento, a passaggio di aria. Si rimane in assistenza per
circa venti minuti, non ottenendo miglioramento si decide di fermare nuovamente
il cuore mediante cardioplegia anterograda selettiva. Si clampa l’aorta, si apre la
protesi in dacron, si esegue cardioplegia anterograda selettiva. Si esegue
cardioplegia retrograda, con ottimo flusso di ritorno dal tronco comune e
coronaria destra.
Declampaggio e spurgo dell’aria come da abitudine. Il cuore riparte in ritmo
sinusale stabile.
All’ecocardiogramma sembra esserci un lieve miglioramento, si assiste ancora
per circa trenta minuti.
Ottenuto soddisfacente compenso emodinamico e cardiocircolatorio si sospende
3
la CEC. Si somministra protamina. Si esegue emostasi come da prassi. Si
posiziona un drenaggio pericardico ed un drenaggio retrosternale.
Si esegue quindi la sintesi sternale con cavigli metallici, la sutura di fascia
muscolare, sottocute e cute come d’abitudine.
Al termine dell’intervento la conta dei tamponi e delle garze è esatta.
II paziente viene trasferito in sala 3 per eseguire coronarografia, in
considerazione del fatto che rimane acinetico in sede anteriore e apicale.
Clampaggio aortico 162 min. (148 min.+14 minuti)
Tempo CEC 230 minuti”.
Fu effettuato un esame istopatologico di un lembo di parete arteriosa aortica non
orientato di 3,5 cm. di asse maggiore. La diagnosi istopatologica fu la seguente:
“frammento di parete aortica con estesa degenerazione mucoide della tonaca
media e marcata frammentazione delle fibre elastiche, in assenza di chiari segni
di dissecazione”.
Il massimo valore di Troponina I riscontrato fu 850,83 ng/ml in data 5/02/2013
(v.n.=0,00 -0,05.)
Dopo la dimissione S.M fu seguito presso il Dipartimento di Cardiologia di un altro
Ospedale ad alta specializzazione.
Nel febbraio 2014 fu ricoverato per rivalutazione.
Nel corso del ricovero fu sottoposto a un ecocardiogramma che dette il seguente
esito: “VTD 240 ml, D.D del ventricolo sinistro =63 mmm. Estese alterazioni della
cinesi regionale con assottigliamento dei segmenti acinetici (F.E. biplana 31%).
Pattern di flusso transmitralico di tipo restrittivo (Dt 123 ms) Ventricolo destro di
dimensioni lievemente aumentate, la cinesi globale è conservata, ma sono ridotti
gli indici di funzione sistolica (TAPSE =12 mm.), onda S= 0,08 m/s. Severa
dilatazione atriale sn. (vol index 70 ml/mq) Iniziale dilatazione atriale destra.
Insufficienza mitralica di grado lieve moderato (vena contracta 0,5 cm, ERO a 0,3
cmq, VR 30 ml) secondaria a ipomobilità sistolica dei lembi e iniziale dilatazione
dell’anulus. Insufficenza tricuspidale 1-2 + da cui si stima severo aumento della
PAPs (68 mm. di Hg). Valvola aortica tricuspide; rigurgito eccentrico di grado
lieve. Normale inserzione della protesi vascolare aortica. Non versamento
pericardico.
TEST CARDIO POLMONARE: VO2 picco 12,7 ml/Kg/min, pari 27% del predetto.
Una nuova rivalutazione fu effettuata nell’aprile del 2014.
Nell’occasione S.M. fu sottoposto a un cateterismo cardiaco destro: Basale AD
5,PAP 56/20/33. PCP 25, CO4,3;Cl 2,4 PVR 1,8; PVRI 3,3 ;PAS 105
SNP (0,5 mcg/Kg/min) AD 1;PAP 36/6/20;pCP 13,CO4,37;Cl2,44, PVR 1,6, PVRI
2,8;PAS 95
Test cardiopolmonare :CPX sub massimale (RQ=0,95-interrotto per EM.
VE(VCO2=49.
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Il referto dell’ecocardiogramma fu il seguente: F.E 0,34. Onda s=0,06 ms.
Pattern di flusso trans mitralico restrittivo (DT 112msec.) Venntricolo destro ai
limiti superiori di norma; la funzione globale è discretamente conservata , ma
sono ridotti gli indici di funzione longitudinale (TAPSE =13 mm., onda s 0,09
m/sec. Moderata severa dilatazione atriale sinistra, iniziale dilatazione atriale
destra, insufficienza mitralica di grado 2+ su 4+ (vena contracta 0,42 cm)
secondaria a ipomobilità sistolica dei lembi in particolare di quello posteriore e
iniziale dilatazione dell’anulus. Rigurgito tricuspidale di grado almeno 2+ su 4+
da cui si stima aumento della PAPs (61 mm. derivando PAD 10 mm. di
Hg.)Valvola aortica con rigurgito residuo di grado 2+ su 4. Normale inserzione
della protesi vascolare aortica. Non versamento pericardico.
La sintesi della dimissione fu la seguente :
“ Durante la degenza il paziente si è mantenuto asintomatico e in compenso. Agli
esami ematici non danno epato – renale, proBNP basale 2222 ng/l.
Lieve miglioramento della funzionalità sistolica (FE 31% - 34%)
PSVO2 : severa riduzione della riserva cardiopolmonare e della potenza a
aerobica, VO2 di picco migliorato rispetto all’esame precedente.
Cateterismo destro: miglioramento dell’indice cardiaco destro e riduzione delle
pressioni polmonari dopo test farmacologico. In considerazione delle condizioni
cliniche del paziente, del miglioramento dei dati strumentali, si vedeva
indicazione a prosecuzione della terapia medica e follow up ambulatoriale con
rivalutazione a tre mesi (Ecocardio , e.c.g. dinamico di Holter 24 ore). Al momento
non impianto ICD in prevenzione primaria, in relazione al miglioramento clinico
strumentale e al precedente rifiuto all’impianto che viene ulteriormente ribadito
dal paziente. Da rivalutare indicazione a TAO e eventuale shift ad ASA.
In data 3/07/2014 fu effettuato un nuovo controllo sempre presso la medesima
struttura Dipartimento Insufficienza cardiaca e trapianti.
La F.E. all’eco 3D risultò essere 33%: Pattern restrittivo con aumento delle
pressioni di riempimento. Vds+; normale cinesi dei segmenti basali e medio della
parete libera (- 30 e - 20% di strain longitudinale rispettivamente; ipo- acinesi del
segmento apicale (strain longitudinale - 7%) Discreti gli indici tradizionali di
funzione sistolica longitudinale (TAPSE=17 mm., onda S 0,10 m/sec). Parametri
di funzione sistolica di camera moderatamente ridotti (FAC aree 32%. Severa
dilatazione atriale sn. e iniziale dilatazione atriale destra. Insufficienza mitralica di
grado moderato (vena contracta 0,52 cm, ERO 0,3 , VR 37 – 38 ml secondaria a
ipomobilità sistolica dei lembi, specie del posteriore) per le alterazioni della cinesi
e dilatazione dell’”anulus” (ap 41 mm.)ITR 2+ da cui si stima aumento della PAPs
(76 mm. di Hg., derivando PAD 10 mm. di Hg. Pletora della cava inferiore e delle
sovraepatiche con ridotta collassabilità inspiratoria. Valvola aortica tricuspide;
residuo rigurgito di grado 2+ (PHT misurato in allineamento dalla sottocostale pari
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a 400 ms) con jet eccentrico diretto verso il setto interventricolare. Normale
inserzione della protesi vascolare aortica. Non versamento pericardico.
E.C.G. dinamico secondo holter :RS, F.C. 45-104, media 87, rari BEV isolati, non
aritmie maggiori ripetitive.
Nel gennaio 2015 S.M. si sottopose a un ecocardiocolordoppler di controllo. Il
referto fu il seguente:” Ventricolo sinistro di dimensioni endocavitarie aumentate,
acinesi di apice, setto anteriore medio distale e parete anteriore medio distale
con moderata riduzione della funzione sistolica globale (F.E=0,37). “Pattern”
transmitralico di tipo restrittivo, I segmenti acinetici hanno spessori ridotti. Onda S’
laterale al TDI 0,06 m/sec. Ventricolo destro di normali dimensioni e cinesi,
TAPSE 17 mm. Onda S’= 0,08 m/sec. Moderata dilatazione atriale sinistra.
Insufficienza mitralica di grado 2+ su 4+ per deficit di coaptazione da tethering dei
lembi e lieve prolasso sel lembo anteriore. Valvola aortica con normali gradienti
anterogradi e lieve rigurgito associato. Protesi in aorta ascendente normoinserita.
Lieve rigurgito tricuspidale da cui si stima PAPs pari 48 mm.di Hg.assumendo
PAD=5 mm. di Hg.Paziente clinicamente stabile in Classe N.Y.H.A IIB, parametri
eco migliorati. Lamenta disturbi molto suggestivi per ernia iatale. Utile E.G.D.S.
Terapia in corso: Bisoprololo 5 mg. 1 comp. h. 10:00
Ivabradina 5 mg. Mezza comp. h. 8:00 e 20:00
Losartan 50 mg due volte al di’
Furosemide 25 mg. 1 comp
Coumadin 5 mg secondo INR
Omeprazolo 20 mg. 1 comp. h 8:00 e h. 22:00.
La diagnosi riportata fu la seguente:
“Cardiomiopatia ipocinetica a eziologia complessa. Sindrome di Marfan.”
Kg 61 x 178 cm
P.A :90/60 F.C. 58/m.
Buon compenso. Cuore:toni ritmici IAO 2+
Non segni di congestione polmonare o periferica.
I.N.R 2,46, Hb13,7, creatinina0,86, colesterolo totale 146. E.C.G:Ritmo sinusale,
normale PR, diffuse anomalie della ripolarizzazione ventricolare. Si consiglia di
proseguire la terapia in atto. Al momento, visto il miglioramento della funzione del
ventricolo sinistro non indicazione ad impianto di I.C.D.”
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CONSIDERAZIONI MEDICO LEGALI
L’ intervento di Tirone David rappresenta una modifica della tecnica del
rimodellamento di Yacoub. Il chirurgo che la eseguì per primo nel 1992 la
denominò tecnica di reimpianto della valvola aortica. Tale tecnica prevede la
rimozione del tratto aneurismatico dell’aorta ascendente, mentre viene
conservata la valvola aortica; quest’ultima viene reimpiantata all’interno del tubo
protesico fissandola in una posizione tale da ricostituirne la funzione fisiologica.
Anche in questo caso gli osti coronarici sono anastomizzati sulla protesi.
Entrambe le tecniche (quella di Yacoub e quella di Tirone David) hanno dato
risultati positivi anche se nel corso degli anni entrambi gli autori hanno proposto
delle modifiche rispetto alle tecniche originali.. Peraltro il confronto dei risultati a
distanza induce a ritenere che la tecnica del reimpianto della valvola aortica di
Tirone David, intervento che è più radicale nella rimozione del tessuto
potenzialmente soggetto a presentare alterazioni degenerative e che consente
una migliore stabilizzazione dell’anulus aortico rappresenti la soluzione migliore.
Questo tipo di chirurgia offre al paziente rischi molto bassi, indubbi vantaggi e
risultati duraturi nel tempo.
Non ci sono dubbi che il “timing” per l’intervento sia stato corretto alla luce delle
Linee Guida (La chirurgia dell’aorta toracica alla luce delle nuove Linee Guida
europee di Davide Pacini, Luca Di Marco, Alessandro Leone, Roberto Di
Bartolomeo G. Ital. Cardiol. 2015;16 (4):206- 210)
La sindrome di Marfan, da cui S.M è affetto, rappresenta la connettivopatia
ereditaria più diffusa, causata da mutazioni a carico del gene FBN1 che codifica
per la fibrillina-1. I pazienti con Sindrome di Marfan sono frequentemente affetti
da aneurismi che, in epoche differenti della vita, possono interessare anche tutta
l’aorta. Anche se in molti casi con l’introduzione degli antagonisti per i recettori
della angiotensina II, si è potuto offrire, pe la prima volta negli ultimi 20 anni , una
soluzione medica ai pazienti . Tale soluzione riesce a rallentarne la crescita, ma
tuutavia, date le basi fisiopatologiche, il problema chirurgico resta tuttora di
grande attualità.
Ora è indubitabile che S.M. ha presentato un infarto miocardico esteso nel corso
dell’intervento con marcata depressione della funzione sistolica del ventricolo
sinistro:Per rendersi conto di ciò basta rileggere la descrizione dell’intervento:” Al
termine dell’anastomosi declampaggio e spurgo dell’ aria, come d’abitudine. Il
cuore riparte in ritmo sinusale stabile… All’ecocardiogramma transesofageo
postoperatorio valvola aortica perfettamente continente. Si evidenzia acinesia
anteriore e apicale che viene attribuita in un primo momento a passaggio d’aria.
Si rimane in assistenza per circa 20 minuti, non ottenendo miglioramento si
decide di fermare nuovamente il cuore mediante cardioplegia anterograda
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selettiva. Si clampa l’aorta, si apre la protesi in dacron , si esegue cardioplegia
anterograda selettiva. Si esegue cardioplegia retrograda con ottimo flusso di
ritorno dal tronco comune e coronaria destra. Declampaggio e spurgo dell’aria
come d’abitudine. Il cuore riparte in ritmo sinusale stabile.”
A questo punto è opportuno fare riferimento al consenso informato sottoscritto da
S.M. Esso riporta al secondo paragrafo tra le complicanze specifiche
dell’intervento complicanze ischemiche: possono essere legate all’insorgenza di
infarti perioperatori, evenienza rara, ma che può capitare in questo tipo di
patologia. Ancor più raramente queste complicanze possono essere dovute ai
rischi connessi con la perfusione coronarica, la quale viene comunemente usata
durante l’intervento mediante una piccola cannula introdotta all’imbocco degli osti
cooronarici e perfusioni con soluzioni cardioplegiche. Per quanto costruita
appositamente per non provocare traumi si può occasionalmente avere una
lesione traumatica dell’ostio coronarico con rottura intimale e dissezione, o
emorragia intramurale con stenosi e chiusura del vaso, che deve essere
rivascolarizzato mediante by-pass.”
Il reperto della coronarografia praticata nell’Ospedale in cui fu praticato
l’intervento dette il seguente esito : “Esame eseguito in sala ibrida, in emergenza,
per evidenza di onda di lesione subepicardica in sede anteriore estesa all’uscita
di CEC dopo intervento di sostituzione del’aorta ascendente con reimpianto degli
osti coronarici. L’esame eseguito per via radiale destra, ha escluso la presenza di
stenosi dei vasi epicardici coronarici, immagini riferibili a dissezioni coronariche o
a embolizzazione intracoronarica, documentando unicamente rallentamento del
flusso coronarico su IVA medio-distale (TIMI 2). Conclusioni: normale aspetto
angiografico delle coronarie. Indirizzo terapeutico: terapia medica.”
Pertanto l’assoluta normalità del quadro coronarico esclude che una patologia
coronarica sottostante possa avere, in qualche modo, concausato l’infarto
miocardico anteriore che ha comportato una marcata depressione della funzione
sistolica del ventricolo sinistro. Un vasospasmo coronarico prolungato è escluso,
in quanto non c’è alcun elemento che deponga in tal senso nella cartella clinica.
Il meccanismo con cui si è prodotto l’infarto in assenza di qualunque fattore
predisponente (quadro di coronarie normali) va precisato. In un primo tempo è
stata ipotizzato il passaggio di aria. Le verifiche effettuate nel corso dell’intervento
parrebbero averlo escluso. Con criterio di grande probabilità riteniamo che la
causa vada identificata in uno stiramento meccanico, vale a dire in una
distorsione dell’ostio coronarico sinistro che si verifica in una percentuale
variabile tra l’1 e il 7% delle casistiche di Tirone David ed è causa di mortalità (e/o
grave morbilità) perioperatoria. Riteniamo che tale evento sia attribuibile ad una
imprudenza o negligenza dell’operatore (o degli operatori) nel corso
dell’intervento. Né ci pare che possa avere un carattere assolutorio il fatto che nel
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consenso informato viene espressamente detto che “le complicanze ischemiche
possono essere legate all’insorgenza di infarti perioperatori, evenienza rara ma
che può capitare in questo tipo di patologia”. Cosa vuole dire “evenienza rara, ma
che può capitare in questo tipo di patologia?”. Può capitare, a nostro avviso, per il
“fattore umano”.
E’ esemplificativa in proposito una sentenza della Cassazione Civile – Sezione III,
Sent., n. 13328 del 30/06/2015.
“ Col termine “complicanza” la medicina clinica e la medicina legale designano
solitamente un evento dannoso , insorto nel corso dell’iter terapeutico, che pur
essendo astrattamente prevedibile, non sarebbe evitabile.
Tale concetto è inutile nel campo giuridico.
Quando infatti nel corso dell’esecuzione di un intervento o dopo la conclusione di
esso si verifichi un peggioramento delle condizioni del paziente , delle due l’una:
o tale peggioramento era prevedibile ed evitabile , ed in tal caso va ascritto
a colpa del medico, a nulla rilevando che la statistica clinica lo annoveri in
linea teorica tra le complicanze;
ovvero tale peggioramento non era prevedibile oppure non era evitabile: ed in tal
caso esso integra gli estremi della causa non imputabile di cui all’articolo 1218
c.c. , a nulla rilevando che la statistica clinica non lo annoveri in linea teorica tra le
“complicanze”.
Al diritto non interessa se l’evento dannoso non voluto dal medico rientri o no
nella classificazione clinica delle complicanze; interessa solo se quell’evento
integri gli estremi della causa non imputabile.
Ricordiamo infine che in base alla giurisprudenza la responsabilità è di tipo
contrattuale e che quindi l’ onere della prova è a carico della struttura . In altre
parole il medico per andare esente da condanna ha l’onere di provare in
concreto l’esatto adempimento della propria obbligazione e non gli è sufficiente
che la la sussistenza d’una causa di esclusione della colpa possa essere solo
astrattamente ipotizzabile.
Dobbiamo ora dare una valutazione complessiva del danno biologico e quindi del
danno differenziale dovuto a “ colpa medica”.
Il danno biologico complessivo di S.M. deve essere stimato intorno al 60% con le
precisazioni sottostanti.
Il paziente e’ affetto da Sindrome di Marfan e la manifestazione cardiologica
principale era rappresentata da
una dilatazione aneurismatica dell’aorta
ascendente con indicazione a intervento chirurgico (intervento di Tirone David)
9
secondo le Linee Guida. Sarà opportuno fare alcuni riferimenti ai barème medico
legali di maggiore utilizzo.
Non c’è di grande aiuto la Guida alla valutazione medico legale di Ronchi,
Mastroroberto e Genovese che esprimono una forbice per l’aneurisma dell’aorta
non operabile, a seconda del tratto, dell’estensione e del diametro ( al netto degli
eventuali disturbi funzionali) tra il 10 e il 40%.Tale dato non è riferibile al caso di
S.m in quanto l’aneurisma dell’aorta ascendente era operabile con l’intervento di
Tirone David , un intervento con un tasso basso di complicanze. Soltanto per
analogia con un intervento di by pass aorto coronarico, una stima indicativa,
indipendentemente da una percentuale calcolabile sulla verifica funzionale, è
intorno al 10% Più preciso ci appare in proposito Cimaglia Rossi nel “Danno
Biologico . Le tabelle di legge” dove al paragrafo “Esiti di intervento chirurgico o di
endoprotesi su aneurisma dell’aorta, a seconda del livello e dei disturbi residui
viene formulato un danno biologico fino al 20%.
Riteniamo in proposito equo valutare gli esiti di intervento di Tirone David, al netto
dell’infarto miocardico e delle sue conseguenze funzionali nella misura del 15%.
Dobbiamo ora valutare le conseguenze dell’infarto intraoperatorio riportato da
S.M.
La commissione che ha redatto la tabella dellle menomazioni prevista dall’art. 138
del D. Lgs 209/2005, per la valutazione del danno alla funzione cardiaca ha fatto
riferimento alla Classificazione della New York Heart Association
(Classificazione N.Y.H.A.) considerandola la più utilizzata negli ambienti
specialistici. Essa si fonda su una valutazione grossolana della efficienza del
paziente ed è basata sulla suddivisione in quattro classi funzionali.
Nel campo delle patologie cardiache è possibile individuare una fascia di
menomazioni comprese entro il 10% di invalidità, corrispondente alla prima
Classe N.Y.H.A. Questa classe comprende quei pazienti che hanno una normale
funzione di pompa ed un buon valore prognostico, peraltro meritevoli di
valutazione in quanto scalfiscono l’integrità psico fisica.
Sul versante opposto si collocano quei pazienti con una macroinvalidità ( fascia
valutativa >80%) che comportano una grave restrizione, fino al completo
annullamento dell’autonomia personale ( i cosiddetti cardiopatici confinati tra letto
e poltrona): si tratta di una situazione clinica limite corrispondente alla Classe IV
della Classificazione N.Y.H.A. L’ampiezza percentualistica corrispondente alla
seconda e ancora di più alla terza fascia valutativa ( rispettivamente 11-40% e
41-80%) è giustificata dal fatto che in queste classi rientra la maggior parte delle
cardiopatie. Ronchi, Mastroroberto e Genovese nella loro Guida alla valutazione
medico legale mettono in evidenza che , dato l’evidente limite di uno strumento
nato per la valutazione clinico terapeutica e non medico legale del paziente, la
Commissione ha per questo introdotto anche un dato di verifica funzionale
10
rappresentato dalla frazione di eiezione. La forbice indicata da Ronchi e coll. per
le cardiopatie riconducibili alla seconda Classe N.Y.H.A. con frazione di eiezione
tra 50 e 40% è compresa tra il 10 e il 30%.. Per le cardiopatie riconducibili alla III
Classe N.Y.H.A. con frazione di eiezione tra il 39 e il 30% la forbice indicata è
compresa tra il 31 e il 60 %.
Fin qui i bareme medico legali di comune utilizzo.
Ora S.M è in una Classe funzionale tra IIB e III.
La frazione di eiezione riscontrata all’ ecocardiocolordoppler nel gennaio 2015. è
stata 0,37. Non ci dilunghiamo a mettere in evidenza i limiti di una determinazione
calcolata partendo dall’assunto che il ventricolosinistro sia assimilabile a una
figura geometrica e che venga assimilato a un ellissoide di rivoluzione (Metodo di
Simpson biplano), cosa che evidentemente non è e lo è tantomeno nella
cardiopatia ischemica quando è presente una ampia acinesi dell’apice della
parete anteriore e del setto medio distale. Semplicemente riteniamo che sia molto
più attendibile quella calcolata con l’eco 3D nel 2014 e che risultò pari a a 33%.
Sottolineiamo soltanto che all’ecocardiogramma 2D la presenza di una
insufficienza mitralica moderata , quindi in presenza di un ventricolo sn. che si
svuota a ogni sistole sia in senso anterogrado e retrogrado comporta fatalmente
una sovrastima della reale frazione di eiezione.
All’interno delle fasce indicate da Ronchi e coll. e da Bargagna e Canale nella loro
Guida orientativa alla valutazione del danno biologico il singolo caso e l’insieme
dei dati clinici e strumentali possono orientare verso una percentuale piuttosto
che un’altra. Nel caso di S.M. bisogna tenere presente della giovane età,
dell’impatto psicologico devastante che ha avuto su di lui la consapevolezza di
avere avuto un infarto miocardico anteriore nel corso dell’intervento, di essere
affetto da una cardiomiopatia ischemica con marcata depressione della funzione
sistolica del ventricolo sinistro, della concomitante insufficienza mitralica
moderata, dell’aumento delle pressioni di riempimento, delle ripercussioni sul
cuore destro con dilatazione delle cavità e con un aumento importante della PAPs
derivata indiretta ( 76 mm. di Hg. assumendo =10 mm. di Hg. la pressione atriale
destra) della dilatazione della vena cava inferiore con ridotta collassabilità.
Riteniamo quindi alla luce dei comuni bareme medico legali, tenendo conto della
peculiarità del caso e dei dati clinici strumentali che i postumi del’infarto
miocardico riportato da S.M. durante l’intervento di Tirone David sotto il profilo del
danno biologico , vale a dire della diminuzione dell’integrità psico - fisica,
debbano essere valutati nella misura del 45%.
Pertanto il danno biologico complessivo è valutabile intorno al 60%. Una
percentuale pari al 15% è quella che può essere stimata per gli esiti
dell’intervento di Tirone David , se non fosse stato “complicato”.
Il danno biologico differenziale, legato all’infarto miocardico intraoperatorio che
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era prevedibile e evitabile (tanto prevedibile da essere citato nel consenso
informato) imputabile a negligenza e imprudenza degli operatori, deve essere
stimato nella misura del 45%
Segnaliamo soltanto che il giudice ha accolto la tesi sopra esposta , peraltro
valutando il danno differenziale nella misura del 35%.
Il caso clinico sopra descritto dovrebbe indurre il medico legale , alla luce della
sentenza della Corte di Cassazione n. 13.328 del 30/0&/2015 a rivedere il
concetto di “ complicanza” sotto il profilo medico e giuridico.
Per converso il paziente deve rivolgersi al medico legale, a lui lasciando la
valutazione se una certa “ complicanza” che si è verificata si configuri realmente
come un evento imprevedibile e inevitabile per il quale il medico della struttura
che ha prestato la sua opera non è “imputabile”.
DR. UMBERTO PICCONE
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