Stato dell`arte e prospettive in cardiochirurgia

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Stato dell`arte e prospettive in cardiochirurgia
Stato dell’arte e prospettive in
cardiochirurgia
Dr. Michele De Bonis
Divisione di Cardiochirurgia
Università Vita e Salute, San Raffaele, Milano
Patologie di interesse cardiochirurgico
„
„
Cardiopatie congenite
Patologie valvolari
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
mitralica, aortica, tricuspidalica, polmonare
Cardiopatia ischemica
Aneurisma ventricolare
Aneurisma aortico
Dissezione aortica
C di i
Cardiomiopatia
ti ipertrofica
i t fi ostruttiva
t tti
Aritmie cardiache
Tumori cardiaci
Insufficienza cardiaca
Patologie del pericardio
Interventi in cardiochirurgia
„
„
Correzione di cardiopatie
p
congenite
g
Sostituzione/riparazione valvolare
„
„
„
„
„
„
„
„
„
mitralica, aortica, tricuspidalica, polmonare
Bypass aorto
aorto--coronarico
Ricostruzione ventricolare sinistra
Sostituzione dell’aorta
dell aorta ascendente sopracoronarica
o della radice aortica (Bentall, David I)
Miectomia trans
trans--aortica secondo Morrow
Abl i
Ablazione
della
d ll fibrillazione
fib ill i
atriale
t i l con
radiofrequenza
Asportazione
po a o di
d tumori
u o cardiaci
a da
Trapianto cardiaco e sistemi di assistenza
ventricolare
Pericardiectomia
Cardiopatie
p
congenite
g
Coartazione aortica
Correzione di coartazione aortica
Difetto interatriale
Chiusura diretta del DIA
Chiusura con patch del DIA
Difetto interventricolare
perimembranoso
i
b
Eziologia
l
delle
d ll valvulopatie
l l
„
R
Reumatica
i
„
Endocarditica
„
Degenerativa
„
Funzionale
AUG 04
Prosthetic Valve Endocarditis
L’intervento
„
„
Chirurgia ricostruttiva
Chirurgia sostitutiva
„
„
„
„
circolazione extracorporea
miniinvasività
cardioprotezione
procedure associate
Le p
protesi
otesi valvolari
al ola i
„
Meccaniche
„
„
lunga durata ma scarsa biocompatibilità
Biologiche
„
„
„
„
durata limitata con maggiore biocompatibilità
autoinnesto
omoinnesto
eteroinnesto
Mechanical valves
Stented Tissue Valve
St tl
Stentless
Bi
Bioprosthesis
th i
Sostituzione valvolare mitralica
Ri
Riparazione
i
valvolare
l l
mitralica
it li
„
Rischio operatorio ridotto
„
Risultati a lungo termine eccellenti
Ri
Riparazione
i
vs sostituzione
tit i
mitralica
it li
100
80
Overall
survival
(%)
68%
60
Expected
R
Repair
i
Replacement
40
20
52%
P=0.0004
P=0 0004
0
0
2
4
Years
6
8
10
Annuloplastica mitralica
Resezione quadrangolare con sliding
Corde artificiali
Riposizionamento del muscolo papillare
Edge
g to Edge
g
technique
Allargamento del lembo anteriore
Aortic Valve Replacement
Annuloplastica
p
tricuspidalica
p
Sostituzione valvolare tricuspidalica
Rivascolarizzazione
asco a a o e cchirurgica
u g ca de
del
miocardio
Obiettivi
„
Mi li
Miglioramento
t prognostico
ti attraverso
tt
„
miglioramento della funzione contrattile
„
prevenzione di:
„
Ischemia acuta inducibile
„
Eventi coronarici
„
Rimodellamento ventricolare
„
Aritmie di origine ischemica
MIDCAB
LIMA/LAD,
A.rad./Dg
OPCAB (off pump CAB)
Ricostruzione ventricolare
La plastica ventricolare è un
i t
intervento
t che
h ttende
d a
ripristinare le dimensioni e le
caratteristiche geometriche di un
ventricolo dilatato e/o deformato
da un processo patologico
(ischemico
(
o non ischemico))
Risonanza magnetica
Tecniche di plastica ventricolare
„
Plicatura
„
Resezione e sutura lineare
„
Endoventriculoplastica
p
con patch
p
(sec.
(
Dor))
„
Resezione e embricatura (sec. Guilmet)
„
Ventriculectomia parziale (sec. Batista)
Sutura lineare
Endoventriculoplastica con patch (sec. Dor)
Ventricolografia pre e post operatoria in pz
sottopsto ad aneurismectomia sec Dor.
Diastole pre e post
operatoria (A-C)
S s o e ppree e post
Sistole
pos
operatoria (B-D)
TECNICA DI SETTOESCUSIONE (sec GUILMET)
Indicazione
Esteso aneurisma del setto interventricolare senza grosso
interessamento della porzione libera del ventricolo sinistro
IRCCS Ospedale San Raffaele
Aneurisma dell’aorta ascendente
IRCCS Ospedale San Raffaele
Aortografia
Sostituzione dell’aorta ascendente sopracoronarica
IRCCS Ospedale San Raffaele
Aneurisma dell’aorta ascendente e della radice aortica
Angio RMN
Angiografia
BENTALL
Intervento « valve sparing » (David I)
Dissezione aortica
Complicanze della dissezione
aortica tipo A
„
Rott a e tamponamento ca
Rottura
cardiaco
diaco
„
Insufficienza aortica massiva
„
Malperfusione periferica
MALPERFUSIONE
Intervento chirurgico
Sostituzione dell’aorta ascendente e risospensione
della valvola aortica
Ablazione della fibrillazione atriale con radiofrequenza
Linear RF
Bipolar RF
RF ablation for AFib
Bipolar ablation
LA
MV
LPVs
RPVs
epicardial ablations
surgical incision
endo-epi ablations
Cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva
- Intervento di Morrow -
Tumori cardiaci
Trapianto
p
cardiaco - indicazioni
„
„
„
„
„
„
„
„
Scompenso cardiaco da cardiomiopatia dilatativa primitiva o
secondaria a cardiopatia ischemica o altra eziologia, in stadio
terminale, in cui non vi siano prospettive di altro trattamento
chirurgico se non il trapianto.
Classe funzionale NYHA III/IV in terapia medica ottimale e
qualità di vita non soddisfacente.
Aritmie ventricolari sintomatiche ricorrenti,, refrattarie a tutte le
altre opzioni terapeutiche.
Attesa di vita limitata con stima della sopravvivenza ad un anno
inferiore al 50%.
Età < 60 anni.
VO2 max < 10 ml/kg/min (se compresa tra 10 e 14 ml/kg/min,
indicazione relativa).
relativa)
Stabilità emotiva
Adeguato ambiente familiare di supporto.
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE
„
Ipertensione polmonare con elevate RVP non
modificate da terapia farmacologica (GTP> 15 e/o
RVP > 3)
„
Neoplasie maligne recenti non radicalmente curata
„
Infezioni in atto.
„
Ulcera peptica sanguinante.
„
HIV
„
Non compliance del pz alle cure
HEART TRANSPLANTATION
ACTUARIA SURVIVA
ACTUARIAL
SURVIVAL (1982-2000)
100
Half-life =9.1 years
Conditional Half-life = 11.6 years
Survivval (%)
80
60
N=52,195
40
20
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17
Years Post
Post-Transplantation
Transplantation
FUNCTIONAL STATUS
Heart (April 1994-Dec. 2000)
100%
80%
60%
40%
20%
No Activity Limitations
Performs with Assistance
Total Assistance
0%
1 Year
3 Years
5 Years
REHOSPITALIZATION POST HEART
TRANSPLANTATION (April
(
l 1994
99 - Dec. 2000)
100%
80%
60%
40%
20%
No Hospitalization
Hospitalized, Rejection
Hospitalized, Rejection + Infection
Hospitalized, Not Rejection/Not Infection
Hospitalized
Hospitalized, Infection Only
0%
1 Year
3 Years
5 Years
POST--HEART TRANSPLANT MORBIDITY
POST
((April
p 19941994-December 2000))
Outcome
1-year Follow-up
5-year Follow-up
Hypertension
68.1%
68.0%
Renal Function
None
Renal Dysfunction
C ti i >5 mg/dl
Creatinine>5
/dl
Chronic Dialysis
Renal Transplant
78.1%
12.8%
7 8%
7.8%
1.2%
0.1%
75.1%
14.0%
8 6%
8.6%
1.9%
0.4%
Hyperlipidemia
40.6%
43.8%
Diabetes
20 8%
20.8%
16 2%
16.2%
CAV
7.8%
20.8%
M li
Malignancy
3 5%
3.5%
8 8%
8.8%
Supporti meccanici al circolo
„
„
„
Pompe
p meccaniche che suppliscono
pp
la funzione di un
cuore compromesso in modo piu’ o meno irreversibile
ristabilendo un flusso ematico vicino a quello
fi i l i
fisiologico.
Indicazioni: shock conclamato o bassa portata
ingravescente nonostante terapia medica massimale
prima che si sviluppi un danno d
d’organo
organo irreversibile.
irreversibile
il 6262-69% dei pazienti portatori di VAD giungono al
trapianto cardiaco con ottima sopravvivenza postposttrapianto.
MCS Classification by implantability
Extra-corporeal: Short-term
Centrifugal
Ce
uga pumps;
pu ps; ECMO;
C O;
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
Extracorporeal
p
parts
parts:
p
:p
pumps,
p , driver,,
controller
Energy (driver):
(driver): pneumatic
Flow : pulsatile,
pulsatile 5 L/min
LV/RV/BV
Valves: trileaflet polyurethane
FDA indication:
indication
d
: PCR (BTB,BTx)
(
)
Pt BSA:
BSA: small
small--large
Anticoagulation:: yes
Anticoagulation
Ambulation: no
Hosp. discharge:
discharge: no
Abiomed BVS5000
(5-7 days support)
MCS Classification by implantability
Para-corporeal: Mid-term
MEDOS; Berlin Heart (BiVAD)
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
Extracorporeal parts:
parts: pumps, driver,
controller
t ll
Energy (driver):
(driver): pneumatic
Flow : p
pulsatile,, 7 L/min
/
LV/RV/BV
Valves: Bjork
Bjork--Shiley
FDA indication:
indication: BTR,
BTR BTx (RV failure )
Pt BSA:
BSA: small to large
Anticoagulation:: yes
Anticoagulation
Ambulation: yes, limited
Hosp. discharge:
discharge: no
Thoratec VAD
2077 pts
Partially implantable pulsatile LVAD
„
„
„
Pump location:
location: internal
Extracorporeal parts:
parts: controller,
battery
Energy (driver):
(driver): electric (dual pusher
plates)
„
Flow : pulsatile,
pulsatile up to 10 L/min
„
LVAD only
„
Valves: bioprostheses
„
Length of support:
support: longlong-term
„
FDA indication:
indication: BTx
„
Pt BSA:
BSA: large (> 1,5 m2)
„
Anticoagulation:: yes (12% TE)
Anticoagulation
„
Ambulation: yes
„
Hosp. discharge:
discharge: yes
NOVACOR N1000 LVAS
1350 pts supported
(23 pts > 2 years, 9 pts > 3 years)
Partially implantable continuous flow LVAD
Jarvik 2000 (50 pts December 2002)
MCS Classification byy implantability
p
y
Fully Implantable: internal battery recharged by TETS
(No transcutaneous wire).
wire)
Long-term
.
LVAD: LionHeart
•TAH: AbioCor (11pts)