Il self help: Accordo Regionale

DEVE ESSERE:
PRATICO
( semplice e veloce )
ATTENDIBILE
(buona significativita’ e specificita’ )
EFFICACE
( l’esito sicuro )
Sensibilità e Specificità



Sensibilità:
Misura la capacità di individuare i
bambini malati in una popolazione
infetta
Un test ad elevata sensibilità darà
scarsi falsi negativi.
Sensibilità e Specificità



Specificità
Misura la probabilità che un
bambino sano sia trovato come
tale dall’indagine presa in
considerazione
Un test ad elevata specificità darà
pochi falsi positivi.
SELF HELP DI I LIVELLO
•Test rapido per streptococco beta emolitico di gruppo A
• PCR, Microves
•Test delle agglutinine a frigore
•Strisce reattive per urine
•Otopneumoscopia
•Podoscopio, scoliometro
Richiede:
MINIMA ORGANIZZAZIONE DI STUDIO
MINIMA MANUALITA’
COSTI CONTENUTI
Quando ricorrere al self help
infettivologico?
Quando un bambino appare malato o
non ci sono certezze circa le sue
condizioni o ci siano dubbi sul grado
di rischio, e sia, quindi, necessario
ricorrere ai test di laboratorio
Di che cosa parleremo oggi




Stick urine
PCR
Conta leucocitaria
Test rapido per la ricerca dello
streptococco Beta emolitico di
gruppo A
ESAME DELLE URINE
con dipstick
ovvero
esterasi leucocitarie e nitriti
Multistix 10 strisce dell'urina EUR 19,00/box (100)
dello SG Bayer
Combur test 10 Roche
EUR 28.28/box (100)
STRISCE URINE - 11 parametri EUR 47/box (100)
Gima
Uri screen 10 Gima
EUR 30,00/box (100)
Uri Screen -11 Duch diagnostics
EUR 58,00/box (150)
Lettura orizzontale
LEUCOCITURIA:
Se urine a fresco
correlazione tra
stick e microscopio.




5-10 GB/µl =
negativo
10-25 =
debolmente positivo
75
500
forte
= positivo
= positivo
LEUCOCITI
-l’esterasi leucocitaria è un enzima contenuto nei PMN e normalmente
assente nelle urine
-colorazione della striscia in viola
-stick positivo da “tracce” (10-15 leu/µl) in su
-leucociturie senza IVU se vulvite, se febbre di altra origine, se calcolosi
urinaria, se infezioni da candida, se uretrite da clamidia, se balanopostiti
-quasi sempre (nel 95%) positivo nei lattanti con IVU febbrile
SENSIBILITA’ 82-94% (quando è negativo ha molto valore)
SPECIFICITA’ 62-92% (quando è positivo ha meno valore,se >2a)
NITRITI :
a ) falsi negativi =
pollachiuria, scarsi nitrati
nella dieta, densita’
urinaria elevata,
pseudomonas,
enterococco, poco tempo
in vescica
b) falsi positivi = cattiva
raccolta o
malconservazione
campione



viraggio dal bianco al
rosa = alta batteriuria
leucocituria + e
nitriti + = IVU
leucocituria – e
nitriti - = no IVU
( valore predittivo
neg. del 98-100 % )
NITRITI :
Germi in grado di
dare positività al
test dei nitriti:
1.
E.Coli
2.
Salmonella
3.
Citrobacter
4.
Proteus
5.
Klebsiella
NITRITI
-riduzione dei nitrati a nitriti da parte dei germi
(eccetto alcuni ceppi di pseudomonas, di enterococchi, di streptococchi, di stafilococchi, di
acinetobacter)
-colorazione della striscia in rosa
-richiede la permanenza delle urine in vescica per almeno tre ore
-meglio se sulla prima urina del mattino nei b.continenti
-spesso negativo nei lattanti, perchè urinano frequentemente
-e anche nei più grandi se c’è pollachiuria o incontinenza
-e se c’è un catetere vescicale a dimora
SENSIBILITA’ 50-82% (quando è negativo ha poco valore)
SPECIFICITA’ 90-100% (quando è positivo ha molto valore)
INFEZIONI DELLE VIE URINARIE

patologia frequente : 7% delle F e 2% dei M
(incidenza
cumulativa delle IVU sintomatiche età <6 anni; Marild Acta Pediatr 1998)
2-5% dei b con febbre <2 aa
(Shaw Pediatrics 1998 -Bachur APAM 2001)
• Spesso ricorrente : 30-40% (l’85% entro sei mesi)
• possibile marcatrice di un’anomalia delle vie urinarie :
RVU nel 30-50% dei b con IVU
• precoce :
-fascia di età 0-2 anni con IVU febbrili (5%)
-con maggiore prevalenza di RVU e con RVU severo
-con maggiore prevalenza di danno renale
ADEGUATEZZA DELLA DIAGNOSI DI IVU
USO, AFFIDABILITA’ E LIMITI
DELLE STRISCE REATTIVE

approccio semiquantitativo con lettura visiva
comparativa con una scala colorimetrica

approccio rapido ed economico

attenzione a qualità e conservazione

usare su urine appena emesse
qualche curiosità ….
scarso valore predittivo di EMATURIA e/o
PROTEINURIA nella diagnosi di IVU
EMATURIA + LEUCOCITURIA
nelle bambine grandi /bambini=
VULVITE- BALANOPOSTITE
NON DIMENTICARE MAI
L’ ESAME OBIETTIVO LOCALE
DIPSLIDE
Nuovo dispositivo per la
conta, il trasporto e
l’identificazione
presuntiva di batteri
patogeni nelle infezioni
delle vie urinarie
Le strisce urine ottimo screening
per l’identificazione delle
infezioni delle vie urinarie



Nel lattante febbrile con febbre senza
causa apparente
Buona specificità , alto potere
predittivo negativo e positivo
Nel lattante febbrile con temperatura
> 39°C correla in maniera
significativa con l’urinocoltura
Possibile protocollo


Bambino febbrile
con sospetta IVU
Raccolta urine



Esecuzione stick
urine
Se positivo invio
campione entro 4
ore in laboratorio
per la conferma
diagnostica
Inizio terapia
antibiotica
PCR QUANTITATIVA
How to evaluate the CRP result
< 10 mg/L

CONCENTRAZIONE NORMALE
10 - 25 AUMENTATA MA DA UN PUNTO DI VISTA
mg/L DIAGNOSTICO POCO SIGNIFICATIVA
DURANTE UN TRATTAMENTO ANTIBIOTICO LA CRP
PUO’ ESSERE SOTTO QUESTI LIVELLI

NON ESCLUDE UNA INFEZIONE BATTERICA SE
L’INFEZIONE E’ COMINCIATA DA POCO

25 - 50
mg/L
50 -100
mg/L

RACCOGLI UN 2° CAMPIONE DOPO ALCUNE ORE

C’E’ QUALCOSA: BATTERICA O VIRALE?

COMUNE NELLE INFEZIONI BATTERICHE

RARAMENTE NELLE INFEZIONI VIRALI
> 100 DECISAMENTE COMUNE NELLE INFEZIONI
mg/L BATTERICHE
Alti valori di CRP vs. valori nella
norma
Alti valori di CRP
Infezioni batteriche
 Sepsi
 Meningite
 Polmonite da
pneumococco
 Pancreatite acuta
 Pielonefrite acuta
Tonsillite virale
acuta
(Adenovirus, Monon.)
Valori di CRP nella
norma




Tratto respiratorio
sup
Infezioni virali
Infiammazioni
vescica
Le prime ore
dall’infezione
CRP e altre diagnosi

CRP e otite
Una revisione
sistematica del Marzo
2005 conclude che:

In un bambino con otite
media acuta la misura di
un singolo valore di CRP
non è utile nel
differenziare fra
infezione batterica e
virale
(Best Evidence Topics
2005)


QUINDI LA
DIAGNOSI DI
OTITE MEDIA
NON PUO’
ESSERE
FUNZIONE DEL
VALORE DI CRP,
MA DELLA
CLINICA
STRUMENTALE
CRP e altre diagnosi
CRP e appendicite

Un altro lavoro del
2004 fornisce
parametri specifici
su una popolazione
pediatrica:

con cut off a
30mg/L:

SENSIBILITA':
100%

SPECIFICITA' : 75%
(Academic Emergency
Medicine Vol 11
2004)

CRP e altre diagnosi




CRP e malattie
reumatiche
NEL LUPUS la
PCR e’ normale
E NELL’A.R.?
CRP, GB e VES
sono sempre alti (
tranne che
nell’A.R.
monoarticolare )


CRP e artrite
settica:
Utilissima e
affidabile
CRP e
osteomielite
Risulta molto
efficace nel definire
la gravità e
soprattutto nel
monitoraggio della
terapia rivelandosi
un indice predittivo
di guarigione più
sensibile della WBC
o della VES.
Serum C-reactive protein in children with
adenovirus infection
Appenzeller e coll. Swiss Med Wkly 2002 Jun



La media del valore di CRP nei bambini con
infezione da adenovirus era 49 mg/L (2196)
Nei bambini con influenza era 9 mg/L (3-20)
Nei b. con adenovirus i livelli di CRP erano
indipendenti dalla durata della malattia
indicando che l’adenov. scatena nell’ospite
una immediata infiammazione simile ad una
infezione batterica
COSTO A TEST
ACTIM CRP
6.66 EURO
NIKOCARD
6.66 EURO
QUICK
READ CRP
7.44 EURO
CONTA LEUCOCITARIA
UNA CONTA LEUCOCITARIA NORMALE HA UN
ALTO POTERE PREDITTIVO NEGATIVO PER
UNA MALATTIA BATTERICA


Janet Casej et all. : white blood cell count acn aid
judicious antibiotic prescribing in urti in children. Clinical
pediatric 2003
Janet Casei et all :A Comparison of 2 White Blood Cell
Count Devices to Aid Judicious Antibiotic Prescribing.
Clinilcal pediatric 2008
UN ESTREMA LEUCOCITOSI HA UN
ALTO RISCHIO DI MALATTIA
BATTERICA SERIA

Michal Brauner et all : extreme
leukocytosis and risk od serious
bacterial infections in febrile children.
Arch. Dis. Child. 2010
IL TEST RAPIDO PER LA RICERCA
DELLO STREPTOCOCCO BETA
EMOLITICO DI GRUPPO A
OBIETTIVO




FARE DIAGNOSI ETIOLOGICA
RIDURRE L’USO DI ANTIBIOTICO
INUTILE
ERADICAZIONE DEL GERME
EVITARE LE SEQUELE
POSTSTREPTOCOCCICHE
TECNICA
I tests rapidi per l’identificazione dello streptococco usano
metodi immunoenzimatici ed ottici nello stesso tempo.(
tecnica del sandwich colorato )
Strisce di membrana precedentemente rivestite di
anticorpi di coniglio antistreptococco ( zona del test)
anticorpo di capra anticoniglio ( zona di controllo )
All’l’estremita’ del tampone colorato di coniugato di
coniglio antistreptococco e oro colloidale.
Reagenti di estrazione dell’antigene dello streptocco (
proteina M )
Movimento per cromatografia sulla membrana fino alla
zona del test, se presente l’antigene reazione d isandwich
“ colorata”.
Indipendentemente dalla presenza dell’antigene
streptococcico l’avanzamento della miscela reagisce con
l’anticorpo di capra anticoniglio, e appare sulla parte
controllo una banda colorata
IL TEST VA CONSIDERATO POSITIVO SE COMPARE LA
DOPPIA STRISCIA COLORATA
( nel tempo di reazione della prova )
VA CONSIDERATA POSITIVA QUALSIASI VARIAZIONE DI
COLORE DURANTE I TEMPI DI REAZIONE
Test one-step per lo strepto.A
Image 124_65. Group A Streptococcal Infections Group A streptococcal
pharyngitis with inflammation of the tonsils and uvula.
Red Book Online Visual Library, 2009. Image 124_65. Available at:
http://aapredbook.aappublications.org/visual.
Copyright ©2009 American Academy of Pediatrics
Punteggio di McIsaac
Tonsille ipertrofiche
con essudato
Febbre >38
No tosse
Ipertr.LG
3-14 aa
15-44 aa
45 e oltre
1
1
1
1
1
0
-1
Protocollo di cura proposto
dall’AAP(Red Book 2003)
Faringotonsillite

Test rapido per SBEA



Negativo (stop?)
Coltura
Positivo
Positiva



Negativo

Nessuna terapia
Beta lattamico 10 gg
o Cefal. II eIII g. 5 gg
Messaggi contrastanti



Linea guida angina dell' Agence
Francaise du Sécurité Sanitaire des
Produits de Santé Ottobre 2005
RAD sistematico nell'infanzia e se
Mac Isaac > o = a 2 nell'adulto
Se negativo: coltura solo se fattori di
rischio di RAA
Messaggi contrastanti


Linea guida sulla diagnosi e
trattamento della faringite acuta
dell'Alberta Medical association
Il test rapido per la bassa sensibilità
NON E' RACCOMANDATO
Messaggi contrastanti


Linea guida sulla faringite acuta
Institute for Clincal Systems
Improvement (ICSI)
Se test rapido negativo: obbligatoria
la coltura
Oltre al punteggio di McIsaac
valutare il "sospetto
streptococcico"



Valutazione della
situazione
epidemiologica
locale
Casi di streptococco
nella classe
scolastica o nel
nucleo familiare
(Conoscenza di
ceppi reumatogeni,
invasivi nella
popolazione)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Sintomi e segni
maggiormente evocativi
di infezione
streptococcica:
comparsa improvvisa
del mal di gola
dolori addominali
cefalea
vomito
assenza di rinite
rash scarlattiniforme
petecchie al cavo orale
malessere e anoressia