Infezioni delle vie urinarie ( Slides )

INFEZIONI DELLE VIE
URINARIE
L'urina normale è sterile.
L'isolamento di batteri nelle urine è legato alla
colonizzazione batterica della mucosa del tratto urinario e/o
dei reni.
Le infezioni del tratto urinario sono frequentemente
associate ad alterazioni
biologiche dell'agente infettante,
morfo-funzionali renali o immunologiche dell'ospite
dell'infezione, che facilitano l'aderenza e l'invasione
dell'epitelio urinario.
Alain Meyrier
VIA DELL'INFEZIONE
Ascendente
Ematogena
Linfatica
DIAGNOSI DI INFEZIONE
DELLE VIE URINARIE
Sospetto diagnostico sulla base
•dei sintomi riferiti dal paziente,
•dei segni riscontrati all'esame obiettivo e
•del risultato dell'esame standard delle urine,
•confermato dal risultato dell'urinocoltura.
I sintomi riferiti dal paziente e i segni riscontrati all'esame
obiettivo variano a seconda della sede di infezione e
dell'acuzie del quadro clinico.
Sintomi e segni più frequenti
Disuria
Pollachiuria
Minzione imperiosa
Dolore al fianco
Febbre
Brividi
Ematuria
Dolore lombare o addominale basso
Positività dei punti renali e della manovra di Giordano
Pressione sovrapubica positiva
ESAME DELLE URINE
STANDARD
PIURIA: > 5 leucociti per campo microscopico ad alto
ingrandimento (sul sedimento di urine centrifugate).
CILINDRI LEUCOCITARI
EMATURIA
PROTEINURIA (di solito modesta)
Sedimento Urinario
Sedimento Urinario: Leucociti
URINOCOLTURA
Semina su un terreno di coltura adatto di un campione
di urine raccolto a metà minzione dopo accurata pulizia
perineale senza sapone
Se si sviluppa un numero significativo di germi:
ANTIBIOGRAMMA
Alain Meyrier
BATTERIURIA: presenza di batteri nelle urine
BATTERIURIA SIGNIFICATIVA: almeno 100.000
colonie per ml di urina
Germi isolati più frequentemente
MICROORGANISMI
Escherichia coli: nel 80%
Klebsiella sp.
Proteus mirabilis
Enterobacter sp
Pseudomonas aeruginosa
Serratia marcescens
Staphylococcus epidermidis
QUADRI CLINICI LEGATI AD UNA
BATTERIURIA SIGNIFICATIVA
BATTERIURIA ASINTOMATICA: batteriuria
significativa in assenza di sintomi
CISTITE: batteriuria significativa con localizzazione alle
basse vie urinarie.
In genere accompagnata dai seguenti sintomi: DISURIA,
POLLACHIURIA, MINZIONE IMPERIOSA. Possono essere
presenti: ematuria, dolore lombare basso, dolore
addominale basso. In genere non accompagnata da
febbre o positività dei punti renali; PRESSIONE
SOVRAPUBICA POSITIVA.
Alain Meyrier
PIELONEFRITE ACUTA
PIELONEFRITE ACUTA: riscontro di batteriuria significativa
in corso di infezione batterica del parenchima renale.
In genere accompagnata dai seguenti sintomi: DOLORE AL
FIANCO, FEBBRE, BRIVIDI, spesso BATTERIEMIA.
In 1/3 dei casi: disuria, pollachiuria.
MANOVRA di GIORDANO e PUNTI RENALI (LOMBARE, PIELOURETERALE SUPERIORE O MEDIO): POSITIVI dal lato del
rene affetto.
Alain Meyrier
Pielonefrite Acuta
Reflusso Vescico-Ureterale
Alain Meyrier
Urografia
Urografia
Indagini Morfo-Funzionali
Alain Meyrier
PIELONEFRITE CRONICA
ALTERAZIONI MORFOLOGICHE RENALI MONOLATERALI
O BILATERALI ASIMMETRICHE (cicatrici, dilatazioni dei
calici)
RIDUZIONE DELLA FUNZIONE RENALE
secondarie a infezioni batteriche del parenchima renale,
spesso associate a reflusso vescico-ureterale, alterazioni
delle vie escretici, litiasi). Al momento della diagnosi la
batteriuria può essere negativa.
La PIELONEFRITE CRONICA può essere causa di
ipertensione arteriosa.
Anamnesi sospetta per infezione delle vie urinarie. Possono
essere assenti al momento dell'osservazione i segni e
sintomi di infezione urinaria. Sintomi e dati obiettivi in
relazione alla riduzione della funzione renale e/o
all'ipertensione arteriosa
Pielonefrite Cronica
PRINCIPI DI TERAPIA
- Il sospetto clinico va confermato con l'urinocoltura
- Eseguire antibiogramma
- Per le infezioni delle vie urinarie basse sono sufficienti
farmaci che si concentrano nelle urine
- Per le infezioni parenchimali occorrono farmaci con buona
concentrazione ematica e renale
- Indagare approfonditamente i casi, soprattutto di infezioni
alte, che non rispondono dopo 2 giorni di terapia
(ostruzioni? calcoli?)
- L'infezione delle vie urinarie è una malattia ricorrente
INFEZIONI RICORRENTI
Recidiva: lo stesso microorganismo dell'infezione
precedentemente trattata
Reinfezione: microorganismo diverso
COMPLICANZE DELLE INFEZIONI
DELLE VIE URINARIE
Danno renale: pielonefrite cronica
Ipertensione: pielonefrite cronica
Nefrolitiasi: I Proteus e gli altri germi che producono
ureasi scindono l'urea in anidride carbonica ed ammoniaca
che alcalinizza le urine (fino ad un pH di circa 8) e fa
precipitare magnesio, fosfato ed ammonio formando calcoli
a stampo di fosfato-ammonio-magnesiaco.
EPIDEMIOLOGIA DELLE INFEZIONI DELLE
VIE URINARIE INFEZIONI NON
COMPLICATE (COMUNITARIE)
In pazienti che non hanno alterazioni morfologiche o funzionali delle vie
urinarie, e non sono stati sottoposti di recente a interventi o manovre
urologiche.
Sono più frequenti nelle donne: dall'adolescenza fino alla 3a decade; sono rare
nell'uomo tranne i casi di immunodeficienza
Eziologia:
E. coli
80% dei casi
Klebsiella sp.
Proteus mirabilis
Enterobacter sp
Quadri clinici:
Batteriuria asintomatica
Cistite acuta
Pielonefrite acuta (complicata nel 20% dei casi da
batteriemia)
Trattamento:
Batteriuria asintomatica e cistite: terapia antibiotica per
os per 3-7 giorni
Pielonefrite acuta: terapia antibiotica parenterale per i
primi giorni, poi per via orale.
Profilassi: nei casi ricorrenti, con antibiotici a dosi ridotte
(mono somministrazione alla sera) per periodi
prolungati, dopo un ciclo di terapia standard
INFEZIONI COMPLICATE
(OSPEDALIERE)
In pazienti con anomalie morfologiche o funzionali delle vie
urinarie (es. reflusso vescico-ureterale, uropatia
ostruttiva), affetti da calcolosi, o dopo interventi o
manovre urologiche, soprattutto cateterismo vescicale. Le
infezioni da catetere vescicale rappresentano il 40% delle
infezioni ospedaliere e sono la più frequente causa di
setticemia.
In donne gravide con ureteroidronefrosi (più frequente a
destra).
Gruppi di età:
Neonati in relazione a malformazioni
Donne ed uomini anziani; negli uomini dalla V-VI decade in
relazione all'ipertrofia prostatica.
Eziologia e Patogenesi
Eziologia:
E. coli,
Proteus, Pseudomonas, Serratia, Klebsiella, Providencia.
Patogenesi:
La stasi urinaria riduce l'efficienza della vescica
nell'eliminare i germi
Strumenti urologici e cateteri rappresentano una porta di
ingresso
Il reflusso vescico-ureterale favorisce la risalita dei germi e
la formazione di cicatrici nel parenchima renale
(PIELONEFRITE CRONICA)
I batteri annidati nella matrice dei calcoli sono protetti
dall’azione degli antibiotici
Quadri Clinici
Quadri clinici:
Batteriuria asintomatica
Cistite acuta
Pielonefrite acuta
Setticemia
Pielonefrite cronica
Profilassi
Sterilità nelle manovre urologiche e nella inserzione
e mantenimento dei cateteri vescicali.
Terapia
Forme asintomatiche:
Negli anziani e nei portatori di catetere vescicale in genere non
è necessaria né utile la terapia antibiotica (in assenza di
sintomi o complicanze)
Le donne gravide vanno trattate per prevenire la
PIELONEFRITE ACUTA (grave per la madre e per il feto).
Forme sintomatiche:
Terapia antibiotica sulla base dell'antibiogramma per 7-21
giorni, orale o parenterale a seconda della gravità del quadro
clinico.
Alain Meyrier
Patogenesi
Ascendente: dall'uretra alla vescica ed eventualmente alle
vie urinarie superiori. La risalita di germi nell'uretra può
essere facilitata dai rapporti sessuali.
L'infezione è favorita da caratteristiche del germe che ne
aumentano la patogenicità (fimbrie, produzione di
tossine) e dell'ospite (mancanza di fattori protettivi della
mucosa, diabete mellito).