Self Help nell`ambulatorio del Pediatra

IL PEDIATRA DI FAMIGLIA E
GLI ESAMI DI LABORATORIO
Vercelli 9-10 dicembre 2005
Il SELF HELP nell’ambulatorio
del Pediatra
a cura del dott. F. Reggiani della SICUP
IL SELF HELP: UN VALORE AGGIUNTO
PER NOI
E PER I NOSTRI PICCOLI PAZIENTI
Una infezione
delle vie urinarie?
• La prevalenza delle infezioni delle vie urinarie nei
bambini fra 2 mesi e 2 anni che hanno febbre
senza causa conosciuta sembra essere circa del
5%.
• La prevalenza delle IVU nelle femmine con meno
di 1 anno di età è del 6.5%; nei maschi del 3.3%.
• Nelle femmine fra 1 e 2 anni è dell’8.1%; nei
maschi dell’1.9%.
• Il tasso di IVU nei bambini circoncisi è da 5 a 20
volte minore che nei non circoncisi.
STICK URINE
PESO SPECIFICO
• v.n. 1015-1020 (nel
lattante 1005-1010)
• a) utile per la rilevazione
della capacità di
concentrazione renale
• b) un peso specifico
elevato può ridurre la
reattività del test per il
sangue e per il glucosio
BILIRUBINA
rileva la bilirubina diretta idrosolubile
nell’ittero epatocellulare, colestasi intra
ed extra epatiche
UROBILINOGENO
si riscontra nelle urine nelle epatopatie
acute e croniche e nelle anemie
emolitiche.
ACIDO ASCORBICO
La sua valutazione è in
funzione della possibile
interferenza con il glucosio:
concentrazioni > a 0.2 g/l
inibiscono fortemente la
determinazione del glucosio
CORPI CHETONICI
Monitoraggio DM, ipoglicemia chetonica
Falsi positivi: alcuni farmaci, strisce
mal conservate o esposte alla luce
( ATTENZIONE alla chetonuria in epoca neonatale)
GLICOSURIA
Utile per identificare il DM, tubulopatie,
glicosuria renale
STICK
URINE
PH 5-6 se urine fresche.
a) acido < 5.5: digiuno, gastroenteriti,
febbre elevata.
b) alcalino > 6: IVU da Proteus (ureasi
produttori), campione da
contaminazione batterica, mal
conservato ( falso ph alcalino)
STICK
URINE
SANGUE
Le urine più idonee
sono quelle del
mattino.
Falsi positivi: disinfettanti
betadine, ipoclorito,
forte batteriuria.
NELLA PRATICA :
• tracce: nessun
valore
• 1 +: presente nel 4%
della popolazione
normale
• 2 + : controlli seriati
e poi eventualmente
STICK URINE
LEUCOCITUR
IA
• Se urine ben
conservate buona
correlazione tra stick
e microscopio.
• 5-10 GB: negativo
• 10-25 GB:
debolmente positivo
• 75 GB: positivo
• 500 GB: fortemente
positivo
STICK URINE
NITRITI
a) Falsi negativi: pollachiuria, scarsi nitrati nella dieta, densità
urinaria elevata, pseudomonas, enterococco.
b) Falsi positivi: cattiva raccolta o malconservazione del
campione.
Viraggio dal bianco al rosa: ALTA BATTERIURIA
• Leucocituria + e nitriti + : IVU
• Leucocituria- e nitriti- : No IVU( valore predittivo neg. Del 98100%)
GERMI IN GRADO DI DARE POSITIVITA’ AL TEST
DEI NITRITI:
1) E.Coli
2) Salmonella
3) Citrobacter
4) Proteus
5) Klebsiella
CRP
Cosa non è la
CRP
Non è la PCR o
Polymerase Chain
Reaction, cioè
quella reazione
usata in
infettivologia per
moltiplicare DNA
batterico o virale
Non è la proteina C
attivata
recombinante
(Drotrecogin alfa
attivato),
apparentemente in
grado di ridurre la
mortalità nei pazienti
con sepsi.
N.Engl.J.Med 2001; 344
CRP
Cosa è la
CRP
• E’ una globulina
• E’ una proteina della fase acuta
• Il suo aumento testimonia
direttamente la flogosi ( è molto
specifica)
* Poiché si normalizza rapidamente al
venir meno della flogosi è molto utile
nel monitoraggio
CRP
• I suoi livelli aumentano entro 4-8 ore
dalla comparsa di un processo
infiammatorio.
• Alcuni Autori consigliano misurazioni
in serie della CRP, specie in età
neonatale, perché un livello elevato
potrebbe non evidenziarsi fino a 1224 ore dopo la comparsa dei segni
clinici
Vantaggi della
misurazione della
CRP per il Pediatra
•
•
•
•
•
•
•
•
Incrementi enormi rispetto ai valori normali e quindi facili da
rilevare
Non aumenta significativamente nelle infezioni virali
Risposta e normalizzazione veloci
Facile da determinare ( campione di sangue capillare) ed in
tempi rapidi ( pochi minuti)
Immediata decisione terapeutica
Dosaggio immediato in pochi minuti su sangue intero
capillare
Risultati di CRP comparabili a quelli ottenuti in laboratorio
Monitoraggio dell’infezione e dell’efficacia terapeutica
Come cercare di
identificare una
batteriemia occulta
Pulliam e coll. Pediatrics 2001
• Per accertare la validità della CRP è stato
condotto uno studio in 77 bambini di età
inferiore a 3 anni confrontando CRP,
conta dei GB e numero assoluto dei
neutrofili.
• Una concentrazione di CRP > 50 mg/l,
permette di scartare la possibilità di una
infezione batterica grave con un valore
predittivo superiore agli altri due
parametri.
Utility of serum C-reactive
protein for detection of occult
bacterial infection in children
Isaacmane coll. Arch Ped Adol Med 2002
• 200 bambini fra i 3 ed i 36 mesi con
in media 40°C di febbre, di cui
l’11.3% con infezione batterica
occulta ( 17 polmoniti, 9 IVU, 3
batteriemie pneumococciche)
• La CRP (cut off 44 mg/l) dà una
sensibilità del 63% ed una
specificità dell’81%
Serum C-reactive protein in children
with adenovirus infection
Appenzeller e coll. Swiss Med Wkly
2002 Jun
• La media del valore di CRP nei bambini
con infezione da adenovirus era 49/mg/l (
21-96).
• Nei bambini con influenza era 9 mg/l (320).
• Nei bambini con adenovirus i livelli di CRP
erano indipendenti dalla durata della
malattia, indicando che l’adenovirus
scatena nell’ospite una immediata
infiammazione simile ad una infezione
Ma sarà vero
che…?
• Concentrazioni di CRP > 60
mg/l, suggeriscono una
polmonite di origine batterica.
• Un test negativo per CRP è
utile per distinguere tra
polmonite e bronchite.
CRP ed altre
diagnosi
• In un lavoro del 1997 gli autori concludono
che CRP, WBC e la VES hanno una
limitata capacità di discriminare la
polmonite pneumococcica da quella virale.
Eur Resp J 1997
• In una mail sul BMJ un Pediatra
ambulatoriale svedese informa che fra i
suoi colleghi è diffusa l’usanza di praticare
un dosaggio della CRP su sangue
capillare, al fine di decidere se dare
antibiotici in caso di bronchite acuta.
Brit.Med. J 2001
Procalcitonina, CRP e Conta
Leucocitaria in bambini con
infezione delle basse vie
respiratorie
Prat e coll. Pediatr Infect Dis J 2003 Nov
• La PCT e la CRP mostrano una significativa
correlazione con una eziologia batterica.
• Nessuna correlazione per la conta
leucocitaria.
• Per la CRP: con un cut off di 65 mg/dl per
distinguere virale da batterica, la sensibilità è
del 79% e la specificità è del 67%.
• Per distinguere l’infezione Pneumococcica
da altre etiologie, la sensibilità è del 90% 2
la specificità è del 60%.
Infezioni delle vie
urinarie
• Differenzia in modo affidabile la
Cistite ( basse vie urinarie) da
patologie più importanti delle alte
vie urinarie ( pielonefrite).
• Valori di CRP di 100-140 mg/l
suggeriscono la presenza di
pielonefrite.
Alti valori di CRP vs.
valori
nella norma
Alti valori di CRP
Infezioni batteriche
Valori di CRP nella
norma
• Sepsi
• Meningite
• Polmonite da
pneumococco
• Pancreatite acuta
•
•
•
•
• Pielonefrite acuta
Tonsillite virale acuta
Tratto respiratorio sup.
Infezioni virali
Infiammazioni vescica
Tumori maligni
ematologici
• La prima ora
dall’infezione
CRP ed
OTITE
In un lavoro del 1995 valutando 185
bambini affetti da OMA e confrontando
CRP con timpanocentesi, si conclude
che un valore di CRP>20 è molto
suggestivo di OMA batterica
(alta specificità), ma <20 non è in grado
di distinguere una forma batterica da
una virale (poco sensibile). Pediatrics Ed.It. 1995
CRP ed
Appendicite
CRP ed
Osteomielite
Un lavoro
finlandese di
aprile
2001consiglia
cautela: in 7 su
100 bambini con
appendicite acuta
la CRP e la WBC
risultarono
normali. Acta Pediatr. 2001
Risulta molto efficace
nel definire la gravità
e soprattutto nel
monitoraggio della
terapia rivelandosi un
indice predittivo di
guarigione più
sensibile della WBC o
della VES. Pediatrics Ed.It. 1994
CRP e
Malattie
reumatiche
Se nel LES la CRP
è bassa, questo
dipende dal
carattere non
flogistico del LES,
ma nell’A.R.
sistemica, si
riscontra una iper
risposta sia di
CRP che di VES e
WBC
CRP e
Neoplasie
Nella valutazione
del bambino
febbrile con
neoplasia, il test
non è
sufficientemente
specifico, ma è
utile per il
monitoraggio della
terapia antibiotica.
Ped Infect Dis Ed.It 1992
Interpretazione dei
valori di CRP
• > 100 mg/l suggerisce setticemia/altre
infezioni invasive.
• 20-99 mg/l suggerisce batteriemia in
sviluppo o in terapia antibiotica.
• 10-20 mg/l esclude infezione batterica se
• non si tratta di neonato e se la storia
dell’infezione > 6-12 ore
• <10 mg/dl valore di riferimento, possibile
infezione virale.
Si sente sempre
più parlare di
Procalcitonina
CHE COS’E’
• E’ il pro-ormone
della calcitonina.
• In condizioni
normali è contenuta
nel sangue a livelli
molto bassi (<0.01
ng/ml)
• Nelle infezioni virali e
nelle malattie
infiammatorie, il suo
livello di rado supera
1 ng/ml
• In quelle batteriche
invece i valori
possono oscillare fra
20 e 200 ng/ml
CRP e
PROCALCITON
INA
Qualche parola sui tests rapidi per
la ricerca dell’antigene dello
streptococco beta emolitico di
gruppo A su tampone
faringotonsillare.
FARINGOTONS
ILLITE
La diagnosi differenziale clinica fra una
faringotonsillite virale e una streptococcica è
spesso difficile.
E’ peraltro noto che il 60% dei casi sono di
origine virale, mentre il 35% sono batterici
(soprattutto streptococco piogene).
Per tali motivi il TAMPONE FARINGOTONSILLARE è un esame fondamentale in
un contesto ambulatoriale di primo livello.
Protocollo di cura
proposto dall’AAP
(Red Book 2000)
Faringotonsillite
Test rapido per SBEA
•
•
•
•
Negativo(stop)
Tampone f.
Negativo
Nessuna terapia
Positivo
Positivo
Beta Lattamico 10 gg
o Cefal. II e III g 5gg
Perché usare i test
rapidi per la ricerca
dell’antigene dello
SBEGA
• 70 tamponi
eseguiti per
faringotonsillite
acuta, con test
rapido
• 31 positivi, pari al
44.2%
• BREESE:
Sensibilità 77.4%
Specificità 38.4%
• GIUDIZIO
CLINICO:
Sensibilità 70.9%
Specificità 58.97%
Lo studio FAST: una analisi di
farmaco economia sulle linee
guida dell’AAP
•
•
•
•
•
•
Anno 2001
6000 Pediatri
3072 pazienti 0-14 anni in 3 mesi
Studio osservazionale
Solo il 20% ha seguito le linee guida
Il costo/paziente per chi ha seguito le linee guida è
minore rispetto a chi non le ha applicate così come
sono state minori le complicanze
• Colombo e al. Farmaco economia e percorsi
terapeutici 2002
Ma perché facciamo il
tampone faringeo?
Per le complicanze locali?
L’unica veramente temibile sarebbe l’ascesso retrofaringeo
che comunque è una condizione rara: le casistiche raccolte
in centri ORL di terzo livello comprendono da 1 a 3
casi/anno
Per capire un nostro bambino affetto da PANDAS?
( Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal
infection)
Criteri diagnostici per sospettarla:
- Presenza di un disordine ossessivo compulsivo o di un tic.
- Sintomi iniziali prima dll’età dei 3 anni o alla pubertà.
- Decorso episodico della malattia con esacerbazioni
improvvise e ben evidenti.
- Inizio dei sintomi e delle ricadute associate temporalmente ad
un’infezione da SBEGA.
Ma perché facciamo il
tampone faringeo?
… per la prevenzione primaria del RAA?
La sua incidenza è ancora alta nei Paesi in
via di sviluppo, ma da noi l’incidenza attuale
si aggira attorno ai 5 casi/100.000 soggetti
<di 18aa, comunque….
Stollerman in una review sul RAA del 2001,
ribadisce il concetto che: l’eterna vigilanza è
il prezzo della libertà dal RAA e non si deve
pertanto abbassare la guardia.
La diagnostica allergologica
nell’ambulatorio del pediatra
di famiglia
PRICK TEST E
SPIROMETRIA
Diamo dei
numeri
• Circa 10 milioni di italiani soffrono di allergia, 5
milioni dei quali soffrono di asma.
• In una ricerca americana è stato valutato che le
assenze dal lavoro e la riduzione della produttività
che sono conseguite a causa della rinite allergica
sono costate circa 250 milioni di dollari.
• La frequenza dell’asma è aumentata del 75% dal
1980 al 1984.
• L’asma colpisce solo negli USA più di 4,8 milioni
di ragazzi con meno di 18 anni.
• Più di 10 milioni di giorni di scuola vengono persi
ogni anno per l’asma negli USA.
IN SINTESI E’ IMPORTANTE
RICORDARE CHE 1
BAMBINO SU 4 DEI NOSTRI
ASSISTITI SOFFRE DI
QUALCHE FORMA DI
ALLERGIA
LO SKIN PRICK
TEST
•
•
Le prove cutanee eseguite mediante prick rappresentano la
metodica di prima scelta in quanto possono fornire la conferma
dell’esistenza di una malattia allergica in modo rapido e con una
attrezzatura di relativo basso costo.
La reazione IgE mediata che si evoca con il prick test è
caratterizzata da una reazione ponfo-eritematosa che si manifesta
entro 15-20 minuti e scompare in 1-2 ore.
• Le IgE prodotte dai linfociti B di un soggetto atopico diffondono nei
tessuti e si fissano sui mastociti anche a livello cutaneo ( vi è infatti
una buona relazione tra le IgE presenti nel siero, nel tratto respiratorio
e nella cute).
• Quando l’allergene giunge a contatto con 2 molecole di Ig disposte
contiguamente sulla superficie del mastocita si determina la
degranulazione di quest’ultimo con rilascio dei mediatori chimici che
inducono a livello cutaneo la comparsa dell’eritema e del ponfo.
Sono previsti limiti
di età per il Prick
Test?
• I test cutanei possono essere praticati a
tutte le età. Anche i lattanti infatti
presentano reazioni cutanee ben
pronunciate sia per gli allergeni che per
l’istamina.
• Nonostante ciò la maggior parte dei medici
li esegue raramente in lattanti di meno di 6
mesi per i quali dovrebbero essere limitati a
pochi alimenti selezionati ( latte, soia,
uovo..) o agli inalanti domestici in base alla
storia clinica del bambino.
Altre variabili per il
prick
• Esiste un ritmo circadiano della
reattività cutanea, massimo di notte e
minimo al mattino; tale variazione non
è tale però da giustificare discrepanze
fra i risultati.
• Anche la stagione in cui vengono
eseguiti i test può essere importante: i
soggetti sensibili ai pollini presentano
risposte cutanee maggiori durante il
periodo dell’impollinazione.
Quali farmaci
sospendere prima
del Prick
• Cortisonici? NO
• Betastimolanti? NO
• Antistaminici? SI
sono sufficienti 3 gg di sospensione
• Antileucotrienici? SI
sono sufficienti 3 gg di sospensione
Un po’ di
EBM
•
Si ritiene che il prick test sia il metodo di screening più specifico per
evidenziare la presenza di anticorpi IgE in pazienti con un a storia
clinica di reazione in seguito all’esposizione di un allergene.( Clin All
1978)
•
E’ stato inoltre dimostrato che il Prick test è altamente riproducibile
tenendo conto delle variazioni inter ed intraindividuali. (Allergy 1985)
• Nel 1983 Sampson ha pubblicato uno studio che metteva a confronto
la sensibilità e la
specificità del RAST con quella del PRICK test e del gold standard
DBPCFC ( test di provocazione con alimenti in doppio cieco
controllato con placebo).
• Come il PRICK test il RAST presentava un alto valore predittivo
negativo (82-100%)-probabilità che la malattia non sia presente in
caso di test negativo- mentre il valore predittivo positivo è basso (2575%)- probabilità che la malattia sia presente in caso di test positivo.
Un po’ di
EBM
• E’ chiaro da questo studio che i due test
considerati insieme non hanno maggiore valore di
ciascun test preso singolarmente.
• Il PRICK test è più sensibile del RAST. (J Allergy Clin
Immunol 1984)
• Il Prick test è ampiamente utilizzato nella
valutazione clinica dell’allergia alimentare.
• In uno studio compiuto su bambini affetti da DA il
PPV è risultato <al 50%, mentre l’ NPV superiore
al 95%.
• Quindi il Prick è uno strumento per escludere
un’allergia alimentare IgE mediata ( J Pediatr 1992).
Quali sono allora le
reali indicazioni del
RAST?
• L’uso indispensabile di antistaminici ( nel
paziente con orticaria cronica ad esempio).
• Una forma estesa di Dermatite Atopica.
• Forse misurare il livello di IgE specifiche verso
alcuni alimenti ( latte ed uovo per es.) per
avere una indicazione circa la probabilità di
una reazione severa a seguito della
reintroduzione dello stesso alimento ( ma
anche una cutinegatività al Prick rende poco
probabile una reazione acuta al challenge).
GRAZIE
GRAZIEper
per
l’attenzione!
l’attenzione!