2) Alessandro CALISTI - Anomalie del tratto urinario

Anomalie del tratto urinario
Ne vediamo di più, ne operiamo
di meno
1° ACCESSO
AMBULATORIALE
21%
44%
35%
1991 – 2001 = 2302
IVU
DPN
pazienti
ALTRO
25%
33%
42%
2002 – 2013 = 2523
pazienti
Temperatura ≥ 38°
Leucocituria ≥ 10/mm3
Urinocultura ripetuta
1° Episodio di IVU
1ECOGRAFIA
2 CISTOGRAFIA
• Am.Academy of Pediatrics – Pediatrics 1999;103:843-52
>100.000 col/ml unico germe
3 SCINTIGRAFIA
Tc99 DMSA
Rischio
“overdiagnosis”
diagnosis” =
= “over-investigation
“over-investigation &&treatment”
Rischio
didi
“over
treatment”
•Urinocultura = Raccolta del campione con alto rischio di falsi positivi !
•Ecografia = lo studio ecografico iniziale in una IVU individua sempre
meno bambini con dilatazione del tratto urinario (diagnosi prenatale)
•Cistografia = scarsa compliance
•Scintigrafia = studio “bottom up” o “bottom down” ??
Idronefrosi fetale : Outcome post natale
Rischio di “over diagnosis” = “over-investigation & treatment”
COLLOCAZIONE DEL DAY SERVICE
NELL’AMBITO DELL’OFFERTA ASSISTENZIALE
INTENSITÀ
MULTIDISCIPLINARIETÀ
INTEGRAZIONE
DAY SERVICE
1.Modello ambulatoriale
di problemi
clinici
complessi che richiedono
RICOVEROper gestione
Assistenza
ad alta
intensità:
ORDINARIO
competenze multispecialistiche integrate senza necessità di sorveglianza medicoinfermieristica prolungata.
2.Erogazione di Pacchetti Ambulatoriali Complessi (PAC)
DAY
Assistenza a media intensità:
contenuto di accessi.
HOSPITAL
in un numero
3.Presa in carico del paziente, da parte di un medico referente, che pianifica, coordina
SERVICE
il percorso DAY
assistenziale
e gestisce la documentazione clinica e la relazione finale.
TICKET
APPROPRIATEZZA CLINICA ED ORGANIZZATIVA
ASSISTENZA
AMBULATORIALE
Assistenza a bassa intensità:
1° ACCESSO
AMBULATORIALE
21%
44%
DAY SERVICE
(diagnostica di II livello)
35%
1991 – 2001 = 2302
IVU
DPN
pazienti
1277 (55%)
IVU
508
DPN 383
ALTR0 386
ALTRO
25%
33%
42%
2002 – 2013 = 2523
pazienti
IVU
449
1566 (62%) DPN 546
ALTR0 571
Anomalie del tratto urinario (UM)
a diagnosi prenatale (DPN)
quali indagini postnatali ?
• Le UM sono le anomalie più frequentemente
identificate nel corso dello screening ecografico
prenatale
• È tuttora controverso l’iter diagnostico di questi reperti
prenatali
• Il dilemma per il clinico si pone tra
– un approfondimento diagnostico generalizzato ed estensivo,
ma potenzialmente non necessario in molti casi
– un protocollo diagnostico post natale minimo ma a rischio di
far omettere il riconoscimento precoce di patologie
significative
Functional evaluation was by ..DTPA diuretic renal
scans. If ..there was evidence of significant functional
impairment after birth….surgical decompression was
carried out urgently in the neonate – usually by
primary pyeloplasty…….
diagnosi prenatale
“overtreatment”
La nostra esperienza (1992-2010)
• Su 532 neonati con DPN e DAP
alla 1^ settimana ≥ 12 mm
– 6 persi al FU
– 6 in FU
– 416 non operati/fuori FU
– 104 OPERATI (19%) per SGPU
• Età media all’intervento 1 anno e 1 gg
– Mediana 220 gg (range: 1g - 5 a e 6m)
Criteri di reclutamento: Diametro pelvico
AP ≥ 7 mm a 30 sett. EG (o altra anomalia evidente)
• US a 48-72 h. di vita
(ripetuta, se negativa a 4-6 sett.)
– DAP >10 mm e/o calico-ureterectasia ► CUM o Cistosonografia
– RVU presente ≥ III ► Tc99DMSA Scan
– RVU assente e dilatazione persistente/ingravescente ► Tc99MAG3
Scan
• DILATAZIONE NON SPECIFICA (DNS1)
– DAP <10 mm senza calico-ureterectasia a 4^-6^ sett.► riduzione al FU
• DILATAZIONE NON SPECIFICA (DNS2)
– DAP iniziale >10 mm ► riduzione progressiva nel 1° anno
– CUM o Cistosonografia negativa
– Tc99MAG3 Scan negativo
Basale
Dopo carico idrico
lo studio ecografico postnatale va fatto dopo 1 settimana e deve essere dinamico
deve valutare ureteri & vescica e l’ecogenicità del rene
DAP
Deve essere pre &
post minzionale
Deve riportare i diametri standard del
rene e del tratto urinario
Cosa significa un drenaggio pelvico
ridotto ?
Il drenaggio può dipendere da:
• Flusso urinario
• Volume del sistema collettore
Un buon drenaggio esclude l’ostruzione
Un cattivo drenaggio NON equivale ad ostruzione,
specie nel bambino, qualunque sia il parametro usato
Effetto del
volume
pelvico sulla
curva
IDRONEFROSI CONGENITA
Dhillon H.K. British J.Urology (1998) 81:Suppl.2. 39-44
•
•
•
•
Non esiste un “gold standard” per predire la necessità di intervento
Una dilatazione <12mm senza calicectasia ed in assenza di
reflusso non rappresenta una condizione “a rischio”
Un test diuretico positivo (T/2 >20’) in presenza di una funzione
conservata (>/=40%) non costituisce una indicazione sufficiente
all’intervento
Una dilatazione tra 20 e 50 mm con funzione conservata
costituisce una condizione “a rischio” solo in caso di
– deterioramento funzionale
– aumento della dilatazione
– comparsa di sintomi
IDRONEFROSI A DIAGNOSI PRENATALE
LE PIU’ FREQUENTI INDICAZIONI ALL’INTERVENTO
• Diametro pelvico A-P >/= 20 mm
• Emitempo diuretico al Tc99MAG3 scan (T/2) > 20’
• Funzione separata <40% o deterioramento in corso
di Follow up
• R.I.R. (forme monolaterali) >1.1 ?
• Comparsa di infezione in corso di F.U
Nefropatia ostruttiva congenita
una controversia non risolta
• elevato numero idronefrosi neonatali a diagnosi
prenatale, asintomatiche
• relazione tra grado di ostruzione e danno renale non
lineare
• difficoltà ad individuare i casi a rischio di
deterioramento funzionale
• modelli animali insoddisfacenti
CONCLUSIONI
• il più urgente campo di ricerca è quello
di biomarkers idonei a misurare il grado di
compromissione renale
• di questi biomarkers andrà stabilita la
relazione con la storia naturale della nefropatia
ostruttiva e gli effetti a lungo termine dell’intervento
Chevalier RL J.Urol. 2004;172:852-857
IVU - Patologie urologiche rilevate
dopo diagnostica di II livello
• PRIMO PERIODO
- Reflussi v.u. 30,9%
-
% • SECONDO PERIODO
- Reflussi v.u. 37,7%
Uropatie ostruttive 3,9%
Nessuna diagnosi specifica 49%
Disturbi minzionali 1,6
Calcolosi 1%
Dilatazioni non ostruttive 5,2%
Anomalie di numero e posizione
non complicate 7,74%
-
%
Uropatie ostruttive 5,6%
Nessuna diagnosi specifica (37,33%)
Disturbi minzionali (3,6
Calcolosi (0,22%)
Dilatazioni non ostruttive 9,50%
Anomalie di numero e posizione non
complicate (5,8%)
Indicazioni assolute al trattamento del R.V.U.
•
•
•
•
•
I.V.U. alta documentata in corso di profilassi antibiotica
Comparsa di nuovi scars o progressione di scars già presenti
Scarsa compliance familiare alla terapia
Assenza di strutture adeguate alla diagnosi ed al trattamento delle
complicanze infettive
Peggioramento del grado di reflusso
Indicazioni “relative” al trattamento del R.V.U.
• Persistenza di:
– reflusso di alto grado dopo un “ragionevole” periodo di profilassi
antibiotica
– RVU di grado inferiore dopo la pubertà (soprattutto in femmine)
– RVU in doppio sistema escretore dopo adeguato periodo di
profilassi
• Scelta dei genitori per un trattamento operativo !!!
Obiettivi della terapia del RVU
• Prevenire lo “scarring” renale
–Ipertensione
–Insufficienza renale
• Prevenire la pielonefrite
La terapia del RVU è efficace ?
BREVE STORIA
DEL REFLUSSO VESCICO URETERALE
• Anni ’20: fenomeno di occasionale osservazione privo
di importanza clinica
• Anni ’50: reflusso v.u. = malattia del collo vescicale
• 1958: (Politano – Leadbetter) : r.v.u. ed anomalia della
giunzione uretero vescicale
• 1960: (Hodson – Edwards) : r.v.u. e pielonefrite
cronica
• 1975: (Mackie – Stephens) : nefropatia da reflusso e
displasia
Il 46% dei pazienti con RVU ha una DES
Disfunctional Elimination Syndrome
• Instabilità del detrusore
• Vescica pigra
• Stipsi
Il 77% dei pazienti con Infezioni Urinarie
Ricorrenti ha una DES
• La decisione operatoria va basato sul grado di dilatazione e
sull’aspetto dell’ostio ureterale (Williams 1970)
• La decisione operatoria si basa su: persistenza delle infezioni,
grado, scarring, aspetto cistoscopico, pressioni endovescicali
(Hendren 1968)
• IL TRATTAMENTO DEL REFLUSSO VESCICO URETERALE
E’ SPESSO UNA DISCUSSIONE DI ORDINE METAFISICO
(Barrat 1970)
Terapia Medica vs Terapia Chirurgica
International Reflux Study in Children: European Branch
(J.of.Urology 1992:148:1653-1656)
International Reflux Study in Children: US Branch
(J.of.Urology 1992:148:1667-1673)
Birmingham Reflux Study (Br.Med.J. 1987;295:237-241)
Terapia Medica vs Terapia Chirurgica
International Reflux Study in Children: European Branch (J.of.Urology
1992:148:1653-1656)
International Reflux Study in Children: US Branch
(J.of.Urology 1992:148:1667-1673)
Birmingham Reflux Study (Br.Med.J. 1987;295:237-241)
Problemi interpretativi aperti:
• il tasso di incremento di nuove “scars” varia dal 5 al
30% nonostante le diverse terapie
• Le nuove “scars” possono essere l’evoluzione di un danno
precedente l’inizio del trattamento
• I segni di una displasia renale possono essere confusi con
“scars”
• La scarsa consapevolezza del ruolo delle DES sulle infezioni
ricorrenti fa sovrastimare il ruolo del reflusso
• Anche se molti aspetti sono ancora controversi…..
– Il RVU sembra ridurre le difese dell’apparato urinario alle
infezioni
– Spesso coesistono disturbi funzionali che vanno identificati e
curati prioritariamente
– Nei gradi maggiori la profilassi riduce l’incidenza di infezioni
– La terapia endoscopica oltre che sostituirsi all’intervento
open nei RVU di grado III/IV può rappresentare un’efficace
alternativa alla profilassi antibiotica a lungo termine ma può
costituire una spinta all’”overtreatment” che, mascherando
l’evoluzione naturale del RVU, impedisce di poterne valutare
la reale efficiacia
1991-99
21/48 (chir.)
%
43%
2000-09
14/83 (chir.)
RVU
5/48 (end.)
10%
32/83 (end.)
%
p
16%
▼
38%
▲
P=0,0011
P=0,0005
American Urological Association
Pediatric Vesicoureteral Reflux Guidelines Panel
(J.Urol.157,1846-1851;1997)
PERCENTUALI DI SUCCESSO DELLE TERAPIE ANTIREFLUSSO (su 6472 pazienti)
SUCCESSO DELLA
TERAPIA
ENDOSCOPICA 77,1%
•
NEL V GR. 32%
TECNICHE DI INIEZIONE SOTTTOMUCOSA
ANTIREFLUSSO:
1)
Teflon
2)
Collagene
3)
Deflux
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Group A – 90 casi
1992- giugno 1997
II-III/no
RD
II-III/RD IV-V/no RD IV-V/RD
spontaneous resolution
reimplantation
100%
80%
60%
40%
Group B – 156 casi
Luglio 1997-2004
20%
0%
II-III/no II-III/RD IV-V/no RD IV-V/RD
RD
reimplantation
endoscopic treatment
spontaneous resolution
Il trattamento endoscopico del
RVU ci ha reso più aggressivi ?
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
91
93
CHIRURGIA
95
97
ENDOSCOPIA
99
2001
2003
RISOLUZIONE SPONTANEA
..there’s nothing much to
matter with your child’s
kidneys and nothing is likely to
happen to them, but the
radiographs could be
improved….