Attività di pubblico esercizio di sala giochi

Domanda per il rilascio dell’autorizzazione unica Attività di pubblico esercizio di sala giochi (art.
86 T.U.L.P.S.)
IL/LA SOTTOSCRITTO/A ____________________________________ nato/a a ___________________ il
__________________
e
residente
in
_____________________________
alla
via
_________________________________, ai sensi dell’art. 46 D.P.R. 445/2000, e consapevole delle sanzioni previste
dall’art. 76 del medesimo D.P.R. in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci, falsità negli atti, uso o esibizione di atti
falsi, contenenti dati non più rispondenti a verità
Chiede il rilascio dell’autorizzazione amministrativa per sala giochi
DICHIARA
• di essere in regola con quanto previsto dagli articoli 11 e 12 del Regio Decreto 773/1931 (T.U.L.P.S.);
• di avere la disponibilità dell’immobile in cui verrà svolta l’attività a titolo di:
__________________________________________
affitto d'azienda, specificare la scadenza ___________________________________ ,
altro, specificare _____________________________________________________,
• di voler installare nell'esercizio i seguenti apparecchi (2)
N. ______ apparecchi e congegni automatici, semiautomatici, ed elettronici da trattenimento e da gioco di abilità di
cui all’art. 110 comma 6 lettera a) del T.U.L.P.S. R.D. 773/31 come modificato dall’art. 22 Legge n. 289/2002
DESCRIZIONE DEL
N° IDENTIFICATIVO NULLA
OSTA DI DISTRIBUZIONE
N° IDENTIFICATIVO
DELL’APPARECCHIO
N° NULLA OSTA MESSA IN
ESERCIZIO
1 Sono quelli indicati dall'art. 2 comma 3 del D.P.R 252/98
2 Ai sensi dell’art. 4 del Decreto del Direttore Generale dei Monopoli di Stato prot. n. 2011/30011/giochi/UD del
27/07/2011 condizione minima di installabilità degli apparecchi di cui all’art. 110, comma 6, lettera a) T.U.L.P.S.
consiste nella riserva per ciascun apparecchio di una superficie di ingombro pari almeno a 2 metri quadrati.
E’ possibile installare fino a n. 4 apparecchi in esercizi con superficie non superiore a 20 mq, purché nel
rispetto di quanto previsto dai regolamenti e dalle convenzioni con AAMS per altre forme di gioco. Oltre i
20 mq, n. 1 apparecchio ogni ulteriori 5 mq della superficie del punto di vendita, sino ad un massimo di 75
apparecchi.
N. ______ apparecchi e congegni automatici, semiautomatici, ed elettronici da trattenimento e da gioco di abilità di
cui all’art. 110 comma 7 lettera a) del T.U.L.P.S. R.D. 773/31 come modificato dall’art. 22 Legge n. 289/2002
N° DESCRIZIONE DEL
N° IDENTIFICATIVO NULLA
OSTA DI DISTRIBUZIONE
N° IDENTIFICATIVO
DELL’APPARECCHIO
N° NULLA OSTA MESSA IN
ESERCIZIO
1
N. _______ apparecchi e congegni per il gioco lecito di cui all’art. 110 c. 7 lettera c) del T.U.L.P.S. come
modificato dall’art. 22 legge n. 289/2002 aventi le seguenti caratteristiche:
DESCRIZIONE DEL
N° IDENTIFICATIVO NULLA
N° IDENTIFICATIVO
N° NULLA OSTA MESSA IN
OSTA DI DISTRIBUZIONE
Gioco delle Freccette
n° _______ ,
Biliardo a stecca e simili
n° _______,
Calciobalilla
n° _______ ,
Gioco delle carte, tavolini
n° _______ ,
Altro (descrivere) _______________________
DELL’APPARECCHIO
ESERCIZIO
n° ______,
• Di aver noleggiato gli apparecchi dalla/e ditta/e (indicare la ragione sociale, la sede, il numero di iscrizione
alla Camera di Commercio e la Partita Iva)
• che la società richiedente non è assoggettata a fallimento o ad altra procedura concorsuale(3).
• per la conduzione dell'attività, intende avvalersi dei seguenti rappresentanti:
COGNOME
NOME
NATO/A
DATA DI NASCITA
3 Solo in caso di società.
DICHIARA ALTRESI’
ASPETTI EDILIZIO-URBANISTICI
1. che la superficie utile dell’esercizio è pari a mq. _______ mentre la superficie complessiva è pari a mq _____,
2. che l’immobile è identificato al N.C.E.U. del Comune di Pozzuoli al foglio _____ particella ______ sub
_____ cat. _______ classe _________
3.
che per l’immobile è stata rilasciata ____________________________ in data _____________;
ovvero che è stata presentata denuncia di inizio attività edilizia n° ___ in data _______________
dal/ dalla sig./ra ____________________________, in qualità di ___________________________
ovvero che l’immobile è oggetto di condono edilizio pratica n° _________ del ______________
dal/ dalla sig./ra ____________________________, in qualità di ___________________________
4
che la destinazione d’uso assentita è la seguente______________________________________
5
che è stata rispettata, relativamente al locale, la vigente normativa nazionale, regionale e comunale
PREVENZIONE INCENDI (6)
che l’attività è soggetta ai controlli di prevenzione incendi ai sensi del D.P.R. 151/2011 ed è
inserita al punto _________ categoria ___________ dell’Allegato I del medesimo D.P.R. (se la categoria di
riferimento è la B o la C, indicare gli estremi dalla valutazione di conformità del progetto alla normativa
antincendio di cui all’art. 3 del D.P.R. 151/2011: n° _______ del _____________);
151/2011
ovvero che l’attività non è soggetta ai controlli di prevenzione incendi ai sensi del D.P.R.
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4 Ai sensi del richiamato art. 4 del Decreto del Direttore Generale dei Monopoli di Stato prot. n. 2011/30011/giochi/UD del 27/07/2011
ai fini del calcolo della superficie, non si considera superficie utile ai fini della valutazione del contingentamento quella adibita a
magazzini, depositi, locali di lavorazione, uffici e servizi, fisicamente e permanentemente separati dall’area del punto vendita.
5 In tal caso occorre allegare documentazione catastale storica (planimetria); un elaborato grafico dello stato dei luoghi pregresso ed
attuale – pianta, prospetto e sezione- in opportuna scala; stralcio planimetrico con indicazione dell'immobile interessato dall'attività.
6 Per ogni eventuale attività e/o impianto soggetti a prevenzione incendi occorre presentare la documentazione prevista dal D.P.R.
151/2011 per la rispettiva classe di attività.
IDONIETA’ IGIENICO SANITARIA
.
che l'esercizio dell'attività è soggetto al parere igienico-sanitario previsto dalla vigente legislazione.
SORVEGLIABILITA' DEI LOCALI
che i locali soddisfano i requisiti di sorvegliabilità previsti dalla legge (art. 153 R.D. 635/40), come
di seguito specificato:
•le porte o gli altri ingressi consentono l’accesso diretto dalla strada, piazza o altro luogo pubblico;
•è escluso che le porte o gli altri ingressi siano utilizzati per l’accesso diretto ad abitazioni private;
•la/e porta/e d’accesso è/sono costruita/e in modo da consentire sempre l’apertura dall’esterno;
•è escluso che vi siano impedimenti frapposti all’ingresso/i o all’uscita/e del locale;
•è escluso che le suddivisioni interne del/i locale/i (tranne i servizi igienici ed i vani non aperti al pubblico)
possano essere chiuse da porte o grate munite di serratura o da altri sistemi di chiusura che non
consentano un immediato accesso.
CHIEDE
IL RILASCIO DELL’AUTORIZZAZIONE AMMINISTRATIVA PER L’ESERCIZIO DI SALA GIOCHI
Nuova Apertura
subingresso per ____________________________________________________
da esercitarsi nel locale sito in Pozzuoli alla via ________________________ n° _____ sc._____int. ____
Denominato ______________________________________________________________________
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(Art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)
AUTOCERTIFICAZIONE ANTIMAFIA AI SENSI ART. 67 della L. N° 159 Del 06/09/2011
_l_ sottoscritt_ ………………………………………………………………………………………...
nat_ a ………………………………………………………………………………..……..(………..)
il …………………………….. e residente a ………………………………………………………….
Via ……………………………………………………………………………………….n…………..
Codice fiscale…………………………………………………, consapevole delle responsabilità
penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci,
DICHIARA
che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste
dall’art. 10 della Legge 31/05/65 n. 575 e successive modificazioni, né sussistono i provvedimenti
indicati nel secondo comma dell’art. 10 quater della stessa legge e successive modificazioni, nonché
quelli indicati nei commi 3, 4 e 5 dell’art. 10 di detta disposizione legislativa, così come sostituito
dall’art. 3 della Legge 55/90, né i procedimenti in corso di cui all’art. 20 del D.L. 13/05/91, n. 152,
convertito in legge 12/07/91, n. 203. Non sussistono, altresì, i provvedimenti di cui all’art. 22 bis
del D.L. 08/06/92 n. 306, convertito in legge 07/08/92 n. 356.
Luogo e data …………………………………..
Firma (*)
……………………………………………..
(*) Ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in
presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un
documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo
posta.
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ ART. 13 DEL DECRETO LEGISLATIVO 30/06/2003, N. 196
“CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI”
I dati personali contenuti nella presente domanda sono raccolti e conservati con modalità idonee a garantire la massima riservatezza e
sicurezza presso gli archivi cartacei e informatizzati dell’Amministrazione provinciale a cui è diretta l’istanza. Il contenuto dei dati è
obbligatorio ed è finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali previste dalla legge 298/1974 e regolamentari. I dati
conferiti potranno essere comunicati e diffusi, anche per via telematica, per le stesse finalità di carattere istituzionale, comunque nel
rispetto dei limiti previsti dall’art. 18 del D.L. 196/2003. Titolare del trattamento dei dati è l’Amministrazione a cui è diretta
l’istanza, a cui l’interessato può sempre rivolgersi per esercitare i diritti previsti dall’art. 7 del D.L. 196/2003.
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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ANTIMAFIA
(per società)
(ART. 67 della L. N° 159 Del 06/09/2011; art. 46 del D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445)
Il Sottoscritto ................................................................nato a ..........................................................
il ............................................................... e residente a ………........................................................
via ..................................................................................... Cod. Fisc. .............................................
in qualità di ( legale rappresentante/amministratore/ecc.)…………..................................................
con sede in ..................................................... Via ................................................................n° .........
consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del Codice Penale e delle
Leggi speciali in materia, così come previsto dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n° 445 e
che ai sensi dell’art. 75 il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti al
provvedimento emanato sulla base di dichiarazione non veritiera.
DICHIARA
• Di non essere a conoscenza che nei confronti della (società/consorzio/ecc.)
............................................................................................................................................
sopra indicata sussista alcun provvedimento giudiziario interdittivo disposto ai sensi della
legge 31 maggio 1965, n° 575;
• Che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione
previste dall’art. 10 della predetta legge31 maggio 1965, n° 575;
• di non essere a conoscenza dell’esistenza delle cause sopraindicate nei confronti dei
componenti degli organi di gestione della ditta, nominativamente elencati di seguito:
COGNOME e NOME
DATA E LUOGO DI NASCITA
QUALITA’ DI
1. .................................................... ........................................................................... .
2. .................................................... ...........................................................
3. .................................................... ...........................................................
4. .................................................... ...........................................................
5. .................................................... ...........................................................
FIRMA
_________________________________
Informativa ai sensi dell’art. 13 della D. Lgs. 196/2003.I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni
vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati solo per tale scopo.
NORMATIVA DI RIFERIMENTO:
T.U.LP.S. Art. 86 e art. 110 comma 6/7;
R.D 18 giugno 1931 n° 773;
Legge 241/90 art. 19 e s.m.i.
DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE:
copia del documento di identità
n° 4 planimetrie con stralcio corografico con l’indicazione dei mq.
dell’attività e mq. totali;
n° 4 copie relazione tecnica firmata da un tecnico abilitato attestante
l’agibilità dei locali, destinazione d’uso, prevenzione incendi e impatto acustico, distanze da scuole,
ospedali e luogo di culto;
visura catastale;
copia contratto di fitto;
copia certificazione del perfetto montaggio dell’impianto elettrico L. 22
gennaio 2008 n° 37;
autocertificazione immissione in fogna;
copia nulla osta rilasciati per ogni apparecchio dai Monopoli di Stato ai sensi
dell’art. 6 e 7 del tulps;
foto e regolamenti dei giochi;
copia autorizzazione gestore dei giochi;
NEL CASO CHE IL RICHIEDENTE SIA UNA SOCIETA’:
copia dell’atto costitutivo della società..
Il Dichiarante
______________________