Modulo DIA giochi leciti e proibiti.rtf

Da presentare in doppia copia
Prima di consegnare il modulo, munirsi di fotocopia da far timbrare per ricevuta da Punto Comune e conservare per usi successivi
Al SIGNOR SINDACO
del Comune di
SORIANO NEL CIMINO
CAPPE08D.rtf - (04/2001)
OGGETTO: Denuncia di effettuazione di r giochi leciti - r gestione di apparecchi e congegni
automatici, semiautomatici ed elettronici da gioco di abilità.
Art.19 Legge 241/90 e art.37 legge 23.12.2000 n.388.
Il sottoscritto ……………………………………………….……..……… nato a ………………….…..……..
il ………………………….. residente a ………………………….……………….……….. Cap. ………….…
Via ……………………………………………………...………… n. ……. tel. ….….……/…………………..
Codice Fiscale ………………………………………..,
nella sua qualità di :
oppure :
r titolare di impresa individuale
r legale rappresentante della Società ……….……….……....…...……..……………….
con sede legale a ………..…………….……… Cap. …….… Via ………………...………………….……..…….
n. …… codice fiscale ……………………..…………….………...….. coincidente con il numero di iscrizione
nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio di ….…………….………………….;
premesso che
il dichiarante è titolare dell’autorizzazione n. ………. per l’esercizio dell’attività di ………………………
in Via /Piazza ………………………………………………………………………………….… n….……
D E N U N C I A
AI SENSI DEGLI ARTT. 86 e 110 DEL T.U.L.P.S.
di tenere nel suddetto esercizio dal giorno ………….…………………, r i giochi leciti
r gli
apparecchi e
congegni automatici, semiautomatici ed elettronici da trattenimento e da gioco di abilità ad esclusione di quelli
d'azzardo per i quali è stato ottenuto l’allegato nulla-osta da parte dell’Amministrazione Finanziaria e che sono
indicati nell’allegato elenco, soggetto ad aggiornamento con la dismissione o l’installazione di nuovi apparecchi.
Il sottoscritto, sotto la sua personale responsabilità, consapevole delle implicazioni penali previste dall’art.76
del D.P.R. 28.12.2000 n.445 e delle conseguenze di cui all’art. 21 della legge 7.8.1990 n.241 in caso di
dichiarazioni mendaci o false attestazioni, ai sensi dell’art. 3 del D.P.R. 300/92 e degli artt.46 e 47 del
citato D.P.R. 445/2000.
r
DICHIARA di non aver riportato condanne penali ostative allo svolgimento dell’attività;
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Riguardo agli obblighi di cui all’art.12 del TULPS (istruzione dei figli) dichiara
r
di ottemperare
r
di aver ottemperato
r
di non essere soggetto
Allegati :
r elenco degli apparecchi e congegni
r dichiarazione dell’Amministrazione Finanziaria
Informativa D. Lgs. n.196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del
procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.
data …………………..
Firma
………………………………………………...………………………………….
r Si allega fotocopia del documento di riconoscimento del dichiarante (in corso di validità)
(quando l'istanza viene inviata per posta o presentata a mezzo incaricato)
ò
a cura dell’Ufficio ricevente quando la firma sull'istanza viene apposta in presenza del dipendente addetto
ò
COMUNE di ……………………………..………………………
r Il dichiarante, previo accertamento dell’identità, ha firmato in mia presenza.
data …………...…………
IL DIPENDENTE ADDETTO
………………………………………………...………………………………….
(segue allegato)
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Allegato alla denuncia di installazione presentata dalla Ditta ________________________________
ELENCO DEGLI APPARECCHI E CONGEGNI AUTOMATICI,
SEMIAUTOMATICI ED ELETTRONICI
installati nei locali siti in Via/Piazza _____________________________ n .______
r _____________________________________________
(tipo di apparecchio)
______________________________________
(estremi del nulla osta)
r _____________________________________________
(tipo di apparecchio)
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(estremi del nulla osta)
r _____________________________________________
(tipo di apparecchio)
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(estremi del nulla osta)
r _____________________________________________
(tipo di apparecchio)
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(estremi del nulla osta)
r _____________________________________________
(tipo di apparecchio)
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(estremi del nulla osta)
r _____________________________________________
(tipo di apparecchio)
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(estremi del nulla osta)
r _____________________________________________
(tipo di apparecchio)
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(estremi del nulla osta)
r _____________________________________________
(tipo di apparecchio)
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(estremi del nulla osta)
r _____________________________________________
(tipo di apparecchio)
______________________________________
(estremi del nulla osta)
r _____________________________________________
(tipo di apparecchio)
______________________________________
(estremi del nulla osta)
per un totale di apparecchi e congegni dichiarati n° _____ ( ___________________________________ )
(in lettere)
data, _________________
firma
…………………………………………………………..
timbro per ricevuta
da parte di Punto Comune
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