Scheda di Iscrizione - Inter

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Milano 20124 - via Abbadesse, 38 - Tel 02 69336460 - Fax 02 69336701
e-mail: [email protected]
SCHEDA D’ISCRIZIONE 2015
Da compilare in stampatello in tutte le sue parti
DATI PERSONALI
cognome
nome
nato a
prov.
FRGȴVFDOHGHOSDUWHFLSDQWH
il
residente a
sesso
prov.
via
WHOFDVDSUHȴVVRQXPHUR
n.
XɝFLR
cap.
cellulare
e-mail
Il partecipante ha problemi di salute?
SI
NO
6HV®VSHFLȴFDUH
Fumatore SI
NO
CORSO DI LINGUA
02'5(9'(/
località
Centro studi
tipo di corso
n° di lezioni previste
date richieste dal
illustrato a pag.
al
conoscenza della lingua:
principiante
n° settimane
elementare
media
avanzata
anni studio della lingua
SISTEMAZIONE
famiglia
college o campus
camera singola
camera doppia
trattamento:
pensione completa
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residenza
mezza pensione
pernottamento e prima colazione
solo pernottamento
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Viaggio
Organizzato da inter studioviaggi con:
Viaggio organizzato personalmente
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Sconto fratelli/coniuge
volo
in partenza da
Richiesta di trasferimento con auto privata A
Stansted Express: A
SI
NO
A/R
A/R
Heathrow Express: A
A/R
Gatwick Express: A
A/R
Se si, indicare il nome, la località e il periodo
Come hai conosciuto il programma?
Studi in corso
VSHFLȴFDUH
Attività professionale
Nome e indirizzo azienda:
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Ragione sociale
Via
n°
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Partita IVA
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Riservato ai genitori di partecipanti minorenni.
Sono a conoscenza che trattasi di Soggiorni Studio per adulti che non prevedono la
supervisione di un capogruppo. Sollevo quindi interȏstudioviaggi da qualsiasi responsabilità
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€ ..................Spese d’apertura pratica € 100
€ ..................Polizza sanitaria
€ ..................Esenzione spese annullamento
(5% sul totale dei servizi ULFKLHVWL
€ ..................Garanzia Best Friend
VXOWRWDOHGHLVHUYL]LULFKLHVWLYROLHVFOXVL
TOTALE: € ..................Allegato alla presente
Dichiaro di accettare tutto quanto previsto dalle Condizioni Generali
a pag.50 e dalle Informazioni Generali pag. 48
Data
Firma del partecipante o del genitore se il partecipante è minorenne
x
Cap
Città
Firma di un genitore
INFORMATIVA EX ART 13.D.LGS 196/03
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conferimento è necessario per la conclusione e l’esecuzione del contratto è svolto, nel pieno
rispetto del D. Lgs 196/2003, in forma cartacea e digitale. I dati saranno comunicati ai soli
fornitori dei servizi compresi in pacchetto turistico. Il cliente potrà in ogni momento esercitare
i diritti ex art. 7 D.Lgs N. 196/03 contattando: interȏstudioviaggi, via Abbadesse 38-20124
Milano. Il titolare del trattamento dei dati personali è interȏVWXGLRYLDJJLQHOODȴJXUDGHOVXR
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[email protected]
FIRMA
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